PEMERINTAH PROVINSI BALI DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

PEMERINTAH PROVINSI BALI DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA Jalan Raya Puputan Renon Denpasar, 80235, Telp. (0362) 226119, 235105 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN PEMERINTAH PROVINSI BALI TAHUN PELAJARAN 2017/2018 Informasi Umum Formulir pendaftaran ini khusus untuk Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Pada tahun pelajaran 2017/2018, khusus untuk SMK Negeri Bali Mandara dibuka 3 kompetensi keahlian yaitu: (1) Teknik Komputer Jaringan, (2) Teknik Gambar Bangunan, dan (3) Teknik Kendaraan Ringan. Seluruh informasi yang ada di dalam Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru ini wajib dibaca serta dicermati dengan saksama. Setiap pelamar bertanggung jawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen yang terdaftar di bawah ini yang disertakan bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi tanda ( ) pada bagian dokumen yang telah disertakan. a. Dokumen Umum: Formulir pendaftaran diisi dengan lengkap dan benar Fotokopi Rapor SMP/Mts yang dilegalisasi/disahkan oleh Kepala Sekolah, lengkap dari semester I sampai dengan semester V (kelas VII s.d. IX) Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisasi/disahkan oleh kepala desa Fotokopi KTP Orang Tua (Bapak & Ibu)/Wali yang masih berlaku Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah (Puskesmas atau Rumah Sakit Umum) 1 lembar foto berwarna terbaru menggunakan seragam sekolah ukuran 4X6 yang ditempel pada formulir pendaftaran Fotokopi rekening listrik atau bukti pembayaran sewa rumah tiga bulan terakhir (yang menumpang/menggunakan listrik orang lain agar mencari surat keterangan di kantor Kepala Desa disertai dengan nominal pembayaran) Fotokopi slip gaji orang tua atau surat keterangan penghasilan dari kepala desa atau kelurahan (wajib disertai nominal penghasilan) Surat keterangan tidak mampu dari kepala desa atau kelurahan dan bagi yang PNS agar mencari surat keterangan penghasilan tidak mencukupi membiayai pendidikan semua anak Fotokopi surat keputusan keanggotaan suatu organisasi atau perkumpulan dan piagam penghargaan prestasi selama masa SMP (jika ada, baik hanya sebatas peserta, maupun juara) yang dilegalisasi oleh kepala sekolah Peta yang jelas menuju rumah dari jalur utama terdekat. Wajib disertakan fasilitas umum, Kantor Perbekel/lurah, Sekolah Asal dan ciri khas rumah (misal rumah pagar warna hijau). Peserta yang berasal dari sekolah dan desa yang sama wajib membuat 1

peta yang sama dan dilengkapi dengan lokasi rumah masing-masing (contoh peta terlampir) Bagi peserta yang memiliki lebih dari 1 tempat tinggal (menumpang/kos/kontrak), WAJIB menyertakan peta rumah asal Karangan siswa tentang riwayat hidup Rekomendasi dari Kepala Sekolah dan Guru BK yang berisi tanda tangan dan cap sekolah Berkas telah terdaftar juga via online melalui website smanbalimandara.sch.id atau smknbalimandara.sch.id Wajib menempelkan materai 6000 pada surat pernyataan. b. Ketentuan Umum: Pengisian Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru dengan tulisan tangan menggunakan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH bagian Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru ini dan tulis (-) apabila bagian tersebut tidak ada isinya. Kirimkan Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru yang telah dilengkapi bersama dokumen lainnya secara kolektif dan dilengkapi dengan Surat Keterangan Peringkat Siswa yang direkomendasi Kepala Sekolah ke Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2017/2018 dalam satu amplop cokelat. Jangan menyerahkannya secara terpisah. Anda boleh menyimpan Fotokopi formulir pendaftaran ini. Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2017/2018 akan mengecek formulir pendaftaran dan dokumen pendukung lainnya. Jika memenuhi persyaratan, kami akan menginformasikan kepada Anda untuk mengikuti tahap selanjutnya. JANGAN menyerahkan formulir pendaftaran atau dokumen lainnya melalui e-mail! Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2017/2018 dari tanggal 15 Februari sampai dengan 18 Maret 2017. Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2017/2018 Jl. Raya Air Sanih, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kab. Buleleng, Bali 81172 Telp. (0362) 3301875, 3435051, 3435052 E-mail: smknbalimandara@gmail.com web: smanbalimandara.sch.id Facebook: SMA Negeri Bali Mandara, SMK Negeri Bali Mandara Contact Person: I Gd Wyn Suparna, S.Pd., M.Pd. (085857335588) Gede Raharja Dangin, S.Pd., Gr. (081238076547) Kd Yuli Artama, ST., M.Pd. (087860869666) I Putu Maha Wijaya, ST. (087861133612) 2

Prioritas Pilihan Pilihan Satuan Pendidikan [ ] SMA [ ] SMK Pilihan Kompetensi Keahlian [ ] Teknik Gambar Bangunan (TGB) [ ] Teknik Komputer Jaringan (TKJ) [ ] Teknik Kendaraan Ringan (TKR) Catatan: Tulislah angka 1 untuk pilihan pertama dan/atau angka 2 untuk pilihan kedua, pada pilihan kotak satuan pendidikan dan pada pilihan kotak kompetensi keahlian yang diminati. BAGIAN A diisi oleh Pelamar (harap gunakan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara jelas) 1. Nama Lengkap 2. NISN 3. Tanggal Lahir / / Jenis Kelamin L P Foto berwarna 4 x 6 Tempat Lahir 4. Kewarganegar aan 5. Bahasa Utama Bahasa Tambahan 6. Alamat Rumah* Kec. : Kota/Kab.: No. Telp. / HP: Alamat E-mail: Facebook: Instagram: 7. Informasi Tambahan Dari mana Anda mendapatkan informasi tentang bantuan pendidikan ini? Sekolah Media Cetak Keluarga/Teman Internet Lainnya: _ * mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi. 3

Apakah Anda memiliki saudara dalam satu Kartu Keluarga (KK) yang bersekolah di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara? Ya, nama: kelas Tidak Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan Karyawan SMA dan SMK Negeri Bali Mandara? Ya, nama: Hubungan (ayah, ibu, kakak, paman, lainnya) Tidak 8. Nama Sekolah Asal* Tanggal masuk Alamat Sekolah Asal* Kec. : Kota/Kab.: No. Telp: No. Fax: Alamat Situs & E-mail: Nama Kepala Sekolah No. HP: 9. Apakah Anda pernah menjadi anggota suatu organisasi atau perkumpulan? Harap jelaskan! ** Nama Organisasi Periode Tingkat Jabatan Uraian Aktivitas * mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi. ** keikutsertaan organisasi harus didukung oleh fotokopi Surat Keputusan (SK) organisasi yang dilegalisasi. 4

10. Apakah Anda pernah mengikuti pentas/kegiatan seni atau olahraga? Jelaskan dengan singkat! Uraian Kegiatan Tingkat Tempat Waktu 11. Tuliskan prestasi akademik dan nonakademik yang pernah Anda raih selama di tingkat SMP, baik di sekolah maupun di luar sekolah!.* Prestasi Akademik Periode Tingkat Uraian Prestasi Prestasi Nonakademik Periode Tingkat Uraian Prestasi * semua prestasi/penghargaan yang disebutkan harus disertai fotokopi piagam/sertifikat lomba 5

12. Jelaskan minat/bakat/hobi/kemampuan lainnya yang Anda miliki! 13. Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut: - bahwa saya telah membaca dan mengisi setiap aspek pada formulir ini dengan sadar tanpa ada tekanan dari siapa pun serta telah saya diskusikan dengan orang tua/wali saya. - bahwa apabila saya diterima dalam Program Bantuan Pendidikan ini, saya bersedia untuk mengikuti semua peraturan SMA dan SMK Negeri Bali Mandara, baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMA dan SMK Negeri Bali Mandara di kemudian hari. - bahwa dengan ini saya menyadari sepenuhnya apabila saya melanggar peraturan SMA dan SMK Negeri Bali Mandara sehingga membuat Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara dihentikan, maka saya akan menerima keputusan tersebut serta tidak akan menuntut SMA dan SMK Negeri Bali Mandara dan/atau Pemprov Bali dalam bentuk apapun. Materai Rp6000,00...,...2017 Pelamar, (...) Saksi-Saksi: Saksi 1 Saksi 2 (...) (...) Catatan: Saksi-saksi masih dalam hubungan keluarga misalnya ayah, ibu, paman, bibi, nenek, dan kakek. *Tanda tangan pelamar harus mengenai materai 6

BAGIAN B diisi oleh Pelamar (harap ditulis tangan dengan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara jelas). Bagian ini harus diisi oleh Anda sendiri. JANGAN menyontek tulisan orang lain dan JANGAN bekerja sama dalam menulis bagian ini. Bila Anda menyontek tulisan orang lain atau bekerja sama membuat karangan ini akan mengakibatkan Formulir Pendaftaran Anda ditolak secara langsung. Kami sangat menghargai kejujuran Anda! Jelaskanlah riwayat hidup Anda secara lengkap dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar! Riwayat hidup tersebut berisi perjalanan pendidikan yang ditempuh, keadaan keluarga atau wali Anda, dan cita-cita. Riwayat hidup ditulis tangan dengan tinta hitam pada kertas folio maksimal 500 kata. Catatan: Semua tulisan ini dimasukkan ke dalam amplop kelengkapan lamaran. 7

BAGIAN C diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Siswa (gunakan tinta hitam dan tulis secara jelas). 1. Nama Lengkap Ayah / Wali Ibu / Wali 2. Tempat, Tanggal Lahir 3. Alamat* Kec. : Kota/Kab: Kec. : Kota/Kab: 4. No. Telp./HP* 5. Kepegawaian Pegawai Negeri Sipil Swasta/Lainnya Pegawai Negeri Sipil Swasta/Lainnya 6. Pekerjaan 7. Institusi/Perusahaan 8. Jabatan/Golongan 9. Pendapatan/bulan 10. Nama dan No Telp./ HP Keluarga Terdekat yang Bisa Dihubungi: 11. Nama dan No Telp./ HP Guru terdekat: 12. Apakah ada hal-hal lain yang ingin Anda sampaikan kepada Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2017/2018 atau Kepala SMA dan SMK Negeri Bali Mandara? (Jelaskan dalam lembar terpisah, bila perlu) * mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi. 8

13. Dengan ini saya/kami menyatakan sebagai berikut: - bahwa saya/kami telah membaca dan mengerti seluruh ketentuan dalam formulir pendaftaran ini untuk mendapatkan Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara yang diajukan oleh anak/asuhan saya/kami. Saya/kami telah mendiskusikan setiap aspek pada formulir ini dan menyetujui sepenuhnya atas permohonan lamaran Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. - bahwa apabila lamaran Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara tersebut diterima, saya/kami bersedia untuk mengikuti semua peraturan yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMA dan SMK Negeri Bali Mandara di kemudian hari, baik untuk saya/kami maupun untuk anak/asuhan saya/kami. - bahwa saya/kami dengan ini mengerti bahwa SMA dan SMK Negeri Bali Mandara berhak untuk menghentikan Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara kapan pun apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Saya/kami akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut SMA dan SMK Negeri Bali Mandara dan/atau Pemprov Bali dalam bentuk apapun. Tanda Tangan Ayah/Wali* Tanda Tangan Ibu/Wali* Materai Rp6000,00 (...) (...) Tanggal Tanggal *Tanda tangan Ayah/Ibu/Wali harus mengenai materai 9

BAGIAN D diisi oleh Pelamar dengan diketahui dan ditandatangani Orang Tua/Wali dan dilengkapi dengan surat keterangan sehat dari dokter pemerintah. Nama : Tinggi, Berat Badan : Nama Dokter Pemeriksa : Rumah Sakit : Alamat : 1. Selama lima tahun ini Anda pernah mendapatkan perawatan, didiagnosis atau disarankan untuk: No Jenis Penyakit Pilihan Keterangan 1 Kondisi jantung atau serangan jantung Ya Tidak 2 Kanker atau tumor Ya Tidak 3 Kelainan Psikologis Ya Tidak 4 Kelainan Syaraf (Contoh: Epilepsi) Ya Tidak 5 Kelainan Darah (Contoh: leukimia) Ya Tidak Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab Ya pada salah satu jenis penyakit di atas. 2. Apakah Anda pernah dioperasi atau menjalani rawat inap selama dua tahun ini (tidak termasuk situasi darurat, operasi usus buntu atau kantong empedu, operasi gigi geraham, operasi amandel)? Ya Pilihan Tidak Keterangan Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab Ya pada pertanyaan di atas. 3. Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan (tidak termasuk antibiotik jangka pendek, obat-obatan untuk alergi)? Ya Pilihan Tidak Keterangan Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab Ya pada pertanyaan di atas. 4. Dalam dua bulan ini, apakah Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yang memerlukan bantuan medis, atau tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk masalah medis pada saat ini atau di masa lampau? 10

Ya 5. Pilihan Keterangan Tidak Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab Ya pada pertanyaan di atas. 6. Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus? Ya Pilihan Tidak Keterangan Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab Ya pada pertanyaan di atas. Pernyataan: Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Bagian D (Informasi Kesehatan) ini adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara tahun pelajaran 2017/2018 dapat menghubungi dokter kapan pun diperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai riwayat kesehatan. Namun, tidak terbatas untuk melakukan pemeriksaan kesehatan atau hal-hal lain yang diperlukan sehubungan dengan lamaran Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali. Tanda Tangan Pelamar Tanda Tangan Orang Tua/Wali Materai Rp6.000,00 (...) (...) Tanggal Tanggal *Tanda tangan pelamar harus mengenai materai 11

BAGIAN E diisi oleh Kepala Sekolah dari sekolah yang bersangkutan Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial tidaknya untuk mengikuti seleksi Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Informasi mengenai sekolah dan syarat pendaftaran dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumendokumen pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut. i. Kemampuan Akademis Harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik sekarang maupun di tahun-tahun sebelumnya (bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai.) ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar. iii. Minat/bakat/kemampuan nonakademis yang dimiliki atau kegiatan ekstrakurikuler yang dilakukan. Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru (PPDB) 1. Mengapa Anda merekomendasikan siswa/siswi ini untuk kami terima? Formulir ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah. Tanda Tangan: Tanggal: Nama: Jabatan: 12

BAGIAN F diisi oleh Guru BK dari sekolah yang bersangkutan. Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial-tidaknya untuk mengikuti seleksi Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Informasi mengenai sekolah dan syarat pendaftaran dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumendokumen pendukung atau menjelaskan lebih detail lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut. i. Kemampuan Akademis Harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik sekarang maupun di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai). ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar. iii. Minat/bakat/kemampuan nonakademis yang dimiliki atau kegiatan ekstra-kurikuler yang dilakukan. Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir pendaftaran peserta didik baru. 1. Mengapa Anda merekomendasikan siswa/siswi ini untuk kami terima? 2. Jurusan apa yang Anda rekomendasikan kepada siswa/siswi ini jika ia memilih di SMA Negeri Bali Mandara (IPA atau IPS) dan jika ia memilih di SMK Negeri Bali Mandara (TKJ, TKR, atau TGB)? 13

3. Harap paparkan perkembangan nilai siswa pada tabel di bawah ini (konversi skala 0-100)!* NO SEMES TER 1. I 2. II 3. III 4. IV 5. V Total Nilai Rata-rata IPA KKM Ratarata kelas IPS KKM Mata Pelajaran Ratarata kelas Matema tika KKM Ratarata kelas Bahasa Inggris KKM Ratarata kelas Tanda Tangan: Tanggal: Nama: Jabatan: 14

BAGIAN G diisi oleh Orang Tua atau Wali Siswa (gunakan tinta hitam dan tulis secara jelas) I. Informasi Siswa Formulir Kondisi Ekonomi Siswa Tanggal: / / Nama: Nomor KTP (jika ada): Tanggal Lahir: Tempat Lahir: Kebangsaan: Usia: Alamat Surat: Telepon: HP: E-mail: II. Informasi Keluarga Informasi Orang Tua Ayah / Wali Ibu / Wali 1. Nama: 2. Nomor KTP: 3. Tempat, Tanggal Lahir: 4. Pendidikan Terakhir 5. Pekerjaan: 15

6. Nama Perusahaan atau Institusi 7. Posisi/Golongan: 8. Status Kepegawaian 9. Mulai Bekerja Tahun: 10. Gaji Kotor Rata-rata per Bulan: 11. Pendapatan lainnya: (sumber) 12. Jumlah Tanggungan Orang Tua Informasi Saudara (Kandung, Tiri, atau Angkat) dan Tanggungan Orang Tua dalam satu Kepala Keluarga (KK) Nama Usia Hubungan Sekolah/Pekerjaan 1) 2) 3) 4) 5) 6) 16

7) 8) III. Informasi Pendidikan Siswa Tingkat Pendidikan SD SMP 1. Nama Sekolah 2. Jenis Sekolah 3. Rata-rata biaya sekolah per bulan 4. Bantuan pendidikan yang didapat (apabila mendapatkan bantuan pendidikan) Total Parsial Total Parsial Lainnya: Lainnya: Pemberi Bantuan Pendidikan: Pemberi Bantuan Pendidikan: IV. Informasi Kepemilikan Rumah 1. Status Kepemilikan Rumah: Milik Keluarga Sewa Lainnya: 2. Luas Tanah/Bangunan: 3. Jenis Rumah Tinggal: Permanen Semi Permanen Lainnya: 17

4. Perkiraan Nilai Jual Rumah (NJOP): 5. Nilai Sewa Per Bulan (Apabila sewa) V. Pendapatan Pendapatan Keluarga : Rp Pendapatan Lainnya 1.... : Rp 2.... : Rp 3.... : Rp 4.... : Rp Pendapatan Total Rp Pernyataan: Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir Kondisi Ekonomi Siswa beserta lampiran dokumen-dokumen penunjang adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara tahun pelajaran 2017/2018 dapat menghubungi institusi ataupun pihak-pihak terkait kapan pun diperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai kondisi ekonomi keluarga. Apabila ditemukan adanya kebohongan atau pemalsuan dari Formulir Kondisi Ekonomi Siswa ataupun lampiran dokumen-dokumen penunjang, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara tahun pelajaran 2017/2018 berhak membatalkan Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali. Tanggal: / / Tanda Tangan, Tanda Tangan, Materai Rp6.000,00 Tempat: Orang Tua/Wali: Siswa: *Tanda tangan Orang Tua/Wali harus mengenai materai 18

Lampiran Contoh Surat Keterangan Peringkat Siswa yang Direkomendasi Kepala Sekolah KOP SEKOLAH SURAT KETERANGAN No: Yang bertanda tangan di bawah ini: nama : tempat, tanggal lahir : alamat : jabatan : menyatakan bahwa berikut ini merupakan peringkat siswa yang direkomendasi berdasarkan keadaan ekonomi keluarga menengah ke bawah dan prestasi. No Nama Siswa Kelas Peringkat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar bisa digunakan sebagaimana mestinya. Cap Sekolah..,.2016 Kepala Sekolah, NIP. Catatan: Salah satu indikator ekonomi menengah ke bawah adalah rata - rata tanggungan per orang dalam satu keluarga maksimal Rp1.000.000,00 19

Jalan Rama Lampiran Contoh peta rumah yang baik : Peta tersebut ditulis tanggan pada lembar kertas ukuran A4. RSUD Kantor Kepala Desa Rumah Pelamar kedua Jalan Sinta Dari Kota A Jalan Amerta Sari Jalan Dewi SPBU Rumah Pelamar dilengkapi : No Rumah Ciri-ciri rumah Rumah Pelamar satu sekolah terdekat (kalau ada) Foto rumah (kalau ada) Gang Apel 120 Meter dari jalan Raya Dari Kota B Kantor Camat SAWAH Pasar Senggol 20

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tempat, tanggal lahir : NIK : Alamat : Menyatakan bahwa data yang saya berikan dalam home visit yang dilakukan oleh panitia penerimaan peserta didik baru SMAN dan SMKN Bali Mandara Tahun Pelajaran 2016/2017 benar dan sesuai dengan keadaan keluarga saya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila suatu saat saya terbukti tidak jujur dalam memberikan data home visit, maka saya siap dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan anak saya siap dikeluarkan dari SMAN/SMKN Bali Mandara sebagai bentuk tanggung jawab saya...,. 2017 Yang membuat pernyataan, Materai Rp6.000,00 *Wajib ditempelkan materai tanpa harus mengisi bagian yang kosong dan dikirimkan bersama kelengkapan berkas lainnya. 21