BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Foramen Mentale Foramen mentale adalah suatu saluran terbuka pada korpus mandibula. Melalui foramen mentale dapat keluar pembuluh darah dan saraf, yaitu arteri, vena dan nervus mentalis yang merupakan cabang nervus alveolaris inferior. Foramen mentale merupakan salah satu anatomi landmark yang penting untuk memudahkan pembedahan, anestesi lokal dan prosedur invasif lainnya pada saat dokter gigi 1 3 melakukan operasi periapikal pada daerah mental rahang bawah. Lokasinya dan kemungkinan bahwa anterior loop dari nervus mentalis mungkin muncul di mesial ke foramen mentale dan perlu dipertimbangkan sebelum dilakukan operasi di daerah 2,9 foramen untuk menghindari kerusakan saraf. Foramen mentale ini terletak bilateral pada anterolateral rahang bawah sampai ke alveolar margin. 2 Nervus mentalis muncul melalui foramen mentale dan persarafan sensorik dan suplai darah ke jaringan lunak dagu, bibir bawah dan gingiva. Mandibula terdiri dari dua bagian, yaitu korpus mandibula dan ramus mandibula. Korpus mandibula adalah bagian horizontal, yang bagian kanan dan kirinya bersatu di garis tengah untuk membentuk tulang berbentuk U, sedangkan ramus mandibula meninggi ke arah vertikal pada setiap sisi dari bagian posterior korpus mandibula. 6
Gambar 1. Gambaran anatomi mandibula dari sisi depan regio kanan 18 Lokasi foramen mentale juga berubah seiring dengan perubahan usia. Pada masa anak-anak sebelum erupsi gigi, biasanya foramen mentale ditemukan lebih dekat dengan ridge alveolar, ketika gigi sudah mulai erupsi foramen mentale mulai turun ke tengah-tengah antara margin atas dan batas bawah dan pada orang dewasa yang sudah mempunyai gigi dalam waktu yang lama, foramen mentale bergerak agak dekat dengan perbatasan inferior secara relatif. Dalam usia tua akhirnya dengan hilangnya gigi dan resorpsi edentulous ridge foramen mentale bergerak relatif menuju ridge alveolar. 12 Gambaran foramen mentale kemungkinan dapat menutupi apeks akar gigi, sehingga dapat disalahartikan sebagai suatu lesi periapikal. 16 Namun demikian, suatu lamina dura yang utuh pada daerah radiolusen dapat mendukung interpretasi yang baik terhadap foramen mentale. 6
2 1 Gambar 2. (Tanda panah 1) Gambaran foramen mentale yang normal yang dapat dilihat adanya suatu lamina dura yang utuh, sehingga dapat dibedakan dengan lesi periapikal (Tanda panah 2). 19 Foramen mentale tidak selalu dapat divisualisasikan dalam radiograf. Foramen mentale dapat diamati gambarannya pada pemeriksaan rutin radiograf. Foramen mentale juga terbukti lebih sering terlihat pada mandibula yang edentulous. Jika tulang alveolar mengalami resorbsi yang nyata dan atrofi, maka kemungkinan letak foramen mentale berada di dekat batas superior dari tulang alveolar. Secara anatomis ada satu foramen mentale pada setiap sisi mandibula yang merupakan tempat lewatnya arteri, vena dan nervus mentalis. 6 2.2 Posisi Foramen Mentale Radiograf dari foramen mentale dapat dlihat sebagai suatu daerah radiolusen oval atau bulat di regio premolar. 16 Lokasinya dapat bervariasi sehubungan dengan akar premolar dan gambarannya dapat dijumpai lebih rendah, sama atau lebih tinggi dari apeks akar premolar. 6 Berbagai variasi posisi foramen mentale sehubungan dengan akar premolar dapat dilihat pada (Gambar 3.).
Gambar 3. Anatomi variasi posisi foramen mentale pada bidang horizontal dalam hubungannya dengan akar gigi. 8 Keterangan: 1: jarak dari foramen mentale ke garis tengah rahang bawah (perkiraan jarak 28 mm), 2: jarak dari foramen mentale ke perbatasan inferior (mm 14 sampai 15) mandibula, 3: lokasi foramen mentale pada bidang horizontal dalam kaitannya dengan akar gigi, 4: bentuk foramen mentale dapat bulat atau oval, diameter adalah 1,68-3,5 mm 5: prevalensi lokasi foramen pada bidang horizontal untuk penduduk Kaukasoid, 6: prevalensi lokasi foramen pada bidang horizontal untuk Mongoloid dan orangorang Afrika. Pengetahuan foramen mentale bermanfaat dalam hal pemberian anastesi lokal untuk tujuan pembedahan dan perawatan endodonti. Agar dapat melakukan interpretasi radiograf dengan baik, maka pengetahuan mengenai keadaan foramen mentale yang normal harus dimiliki, dengan menyadari adanya variasi struktural luas yang masih dalam batas normal. 2
Identifikasi dan penentuan lokasi foramen mentale sangat penting dalam kedokteran gigi klinis, di antaranya: 1. Dalam pemberian anestesi lokal untuk blok nervus mentalis arah jarum diarahkan ke tengah-tengah antero-inferior premolar satu dan premolar kedua serta variasi dalam posisi dan jumlah foramen mentale mempengaruhi keefektifan blok nervus mentalis yang mungkin berkurang. Identifikasi posisi foramen mentale secara klinis tidak dapat diandalkan dan kurang akurat karena tidak dapat divisualisasikan secara klinis atau teraba secara manual. Sebaliknya deteksi foramen mentale yang bisa dilakukan jauh akurat dengan radiografi periapikal dan computed tomography. 2. Saraf keluar dari foramen mentale menuju ke mandibula bagian anterior kemudian keluar kembali melewati foramen mentale. Tingkat perulangan anterior saraf maksimum 2 mm anterior ke perbatasan anterior dari foramen mentale. Identifikasi tingkat lingkaran foramen mentale pada radiografi panoramik dan mempertimbangkan faktor pembesaran dari radiografi sehingga dapat menilai lokasinya. 3. Operasi ortognatik juga salah satu prosedur penting dilakukan sebagai prosedur bedah estetika. Operasi ortognatik yang berhubungan dengan daerah foramen mentale adalah genioplasties dan prosedur osteotomy anterior segmental. Pemotongan osteotomy direncanakan sesuai dengan posisi foramen mentale yang terlihat pada radiografi, dan kadang-kadang pemotongan osteotomy harus dimodifikasi secara bertingkat daripada harus dipotong secara garis lurus. 4. Dalam kasus rahang yang mengalami fraktur pada wilayah parasymphysis, posisi foramen mentale dan keterlibatannya dalam ke daerah fraktur sangat penting. Fraktur pada wilayah parasymphysis yang telah melewati foramen mentale umumnya menunjukkan pembentukan hematoma dan kehilangan neurosensorik setelah trauma. 5. Dengan hilangnya gigi di daerah premolar menurunkan resorpsi ridge alveolar akan menyebabkan hilangnya tulang pada batas atas perubahan posisi relatif dari foramen mentale dari tingkat pertengahan menuju batas atas dari mandibula terhadap alveolar ridge.
6. Apeks dari premolar yang ditemukan sangat dekat dengan foramen mentale. Jadi ketika perawatan endodonti, memungkinkan untuk gigi selama pengisian saluran akar dapat menyebabkan kerusakan dan iritasi pada nervus mentalis. 12 Foramen mentale yang terletak pada korpus mandibula dalam arah vertikal berada di pertengahan antara batas sebelah bawah mandibula dan krista alveolar serta sering kali dijumpai lebih dekat ke batas sebelah bawah, khususnya pada individu yang lebih muda (Gambar 4.). Saluran yang terbuka pada foramen mentale memiliki arah ke sebelah luar, ke atas dan terbuka pada sudut permukaan mandibula sebelah luar serta tepi foramen tajam pada lingkaran antero-inferior. 6 A B C Gambar 4. Panoramik radiografi menunjukkan variasi dari posisi foramen mentale dalam bidang vertikal dalam hubungannya dengan apeks premolar: Klasifikasi Fishel dkk., A: foramen mentale yang terletak koronal ke puncak, B: foramen mentale yang terletak di puncak, C: foramen mentale yang terletak apikal ke puncak. 8 2.3 Peran Radiogafi Terhadap Posisi Foramen Mentale Radiografi gigi dapat membantu dokter gigi untuk memeriksa struktur pendukung gigi yang difoto ronsen. Radiografi dalam kedokteran gigi ada dua macam yaitu, foto intraoral dan ekstraoral. Panoramik merupakan salah satu foto ronsen gigi ekstraoral yang telah digunakan secara umum di kedokteran gigi untuk mendapatkan gambaran utuh dari keseluruhan maksilo fasial. 13
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Foramen Mentale Foramen mentale adalah suatu saluran terbuka pada korpus mandibula. Melalui foramen mentale dapat keluar pembuluh darah dan saraf, yaitu arteri, vena dan nervus mentalis yang merupakan cabang nervus alveolaris inferior. Foramen mentale merupakan salah satu anatomi landmark yang penting untuk memudahkan pembedahan, anestesi lokal dan prosedur invasif lainnya pada saat dokter gigi 1 3 melakukan operasi periapikal pada daerah mental rahang bawah. Lokasinya dan kemungkinan bahwa anterior loop dari nervus mentalis mungkin muncul di mesial ke foramen mentale dan perlu dipertimbangkan sebelum dilakukan operasi di daerah 2,9 foramen untuk menghindari kerusakan saraf. Foramen mentale ini terletak bilateral pada anterolateral rahang bawah sampai ke alveolar margin. 2 Nervus mentalis muncul melalui foramen mentale dan persarafan sensorik dan suplai darah ke jaringan lunak dagu, bibir bawah dan gingiva. Mandibula terdiri dari dua bagian, yaitu korpus mandibula dan ramus mandibula. Korpus mandibula adalah bagian horizontal, yang bagian kanan dan kirinya bersatu di garis tengah untuk membentuk tulang berbentuk U, sedangkan ramus mandibula meninggi ke arah vertikal pada setiap sisi dari bagian posterior korpus mandibula. 6
Gambar 1. Gambaran anatomi mandibula dari sisi depan regio kanan 18 Lokasi foramen mentale juga berubah seiring dengan perubahan usia. Pada masa anak-anak sebelum erupsi gigi, biasanya foramen mentale ditemukan lebih dekat dengan ridge alveolar, ketika gigi sudah mulai erupsi foramen mentale mulai turun ke tengah-tengah antara margin atas dan batas bawah dan pada orang dewasa yang sudah mempunyai gigi dalam waktu yang lama, foramen mentale bergerak agak dekat dengan perbatasan inferior secara relatif. Dalam usia tua akhirnya dengan hilangnya gigi dan resorpsi edentulous ridge foramen mentale bergerak relatif menuju ridge alveolar. 12 Gambaran foramen mentale kemungkinan dapat menutupi apeks akar gigi, sehingga dapat disalahartikan sebagai suatu lesi periapikal. 16 Namun demikian, suatu lamina dura yang utuh pada daerah radiolusen dapat mendukung interpretasi yang baik terhadap foramen mentale. 6
2 1 Gambar 2. (Tanda panah 1) Gambaran foramen mentale yang normal yang dapat dilihat adanya suatu lamina dura yang utuh, sehingga dapat dibedakan dengan lesi periapikal (Tanda panah 2). 19 Foramen mentale tidak selalu dapat divisualisasikan dalam radiograf. Foramen mentale dapat diamati gambarannya pada pemeriksaan rutin radiograf. Foramen mentale juga terbukti lebih sering terlihat pada mandibula yang edentulous. Jika tulang alveolar mengalami resorbsi yang nyata dan atrofi, maka kemungkinan letak foramen mentale berada di dekat batas superior dari tulang alveolar. Secara anatomis ada satu foramen mentale pada setiap sisi mandibula yang merupakan tempat lewatnya arteri, vena dan nervus mentalis. 6 2.2 Posisi Foramen Mentale Radiograf dari foramen mentale dapat dlihat sebagai suatu daerah radiolusen oval atau bulat di regio premolar. 16 Lokasinya dapat bervariasi sehubungan dengan akar premolar dan gambarannya dapat dijumpai lebih rendah, sama atau lebih tinggi dari apeks akar premolar. 6 Berbagai variasi posisi foramen mentale sehubungan dengan akar premolar dapat dilihat pada (Gambar 3.).
Gambar 3. Anatomi variasi posisi foramen mentale pada bidang horizontal dalam hubungannya dengan akar gigi. 8 Keterangan: 1: jarak dari foramen mentale ke garis tengah rahang bawah (perkiraan jarak 28 mm), 2: jarak dari foramen mentale ke perbatasan inferior (mm 14 sampai 15) mandibula, 3: lokasi foramen mentale pada bidang horizontal dalam kaitannya dengan akar gigi, 4: bentuk foramen mentale dapat bulat atau oval, diameter adalah 1,68-3,5 mm 5: prevalensi lokasi foramen pada bidang horizontal untuk penduduk Kaukasoid, 6: prevalensi lokasi foramen pada bidang horizontal untuk Mongoloid dan orangorang Afrika. Pengetahuan foramen mentale bermanfaat dalam hal pemberian anastesi lokal untuk tujuan pembedahan dan perawatan endodonti. Agar dapat melakukan interpretasi radiograf dengan baik, maka pengetahuan mengenai keadaan foramen mentale yang normal harus dimiliki, dengan menyadari adanya variasi struktural luas yang masih dalam batas normal. 2
Identifikasi dan penentuan lokasi foramen mentale sangat penting dalam kedokteran gigi klinis, di antaranya: 1. Dalam pemberian anestesi lokal untuk blok nervus mentalis arah jarum diarahkan ke tengah-tengah antero-inferior premolar satu dan premolar kedua serta variasi dalam posisi dan jumlah foramen mentale mempengaruhi keefektifan blok nervus mentalis yang mungkin berkurang. Identifikasi posisi foramen mentale secara klinis tidak dapat diandalkan dan kurang akurat karena tidak dapat divisualisasikan secara klinis atau teraba secara manual. Sebaliknya deteksi foramen mentale yang bisa dilakukan jauh akurat dengan radiografi periapikal dan computed tomography. 2. Saraf keluar dari foramen mentale menuju ke mandibula bagian anterior kemudian keluar kembali melewati foramen mentale. Tingkat perulangan anterior saraf maksimum 2 mm anterior ke perbatasan anterior dari foramen mentale. Identifikasi tingkat lingkaran foramen mentale pada radiografi panoramik dan mempertimbangkan faktor pembesaran dari radiografi sehingga dapat menilai lokasinya. 3. Operasi ortognatik juga salah satu prosedur penting dilakukan sebagai prosedur bedah estetika. Operasi ortognatik yang berhubungan dengan daerah foramen mentale adalah genioplasties dan prosedur osteotomy anterior segmental. Pemotongan osteotomy direncanakan sesuai dengan posisi foramen mentale yang terlihat pada radiografi, dan kadang-kadang pemotongan osteotomy harus dimodifikasi secara bertingkat daripada harus dipotong secara garis lurus. 4. Dalam kasus rahang yang mengalami fraktur pada wilayah parasymphysis, posisi foramen mentale dan keterlibatannya dalam ke daerah fraktur sangat penting. Fraktur pada wilayah parasymphysis yang telah melewati foramen mentale umumnya menunjukkan pembentukan hematoma dan kehilangan neurosensorik setelah trauma. 5. Dengan hilangnya gigi di daerah premolar menurunkan resorpsi ridge alveolar akan menyebabkan hilangnya tulang pada batas atas perubahan posisi relatif dari foramen mentale dari tingkat pertengahan menuju batas atas dari mandibula terhadap alveolar ridge.
6. Apeks dari premolar yang ditemukan sangat dekat dengan foramen mentale. Jadi ketika perawatan endodonti, memungkinkan untuk gigi selama pengisian saluran akar dapat menyebabkan kerusakan dan iritasi pada nervus mentalis. 12 Foramen mentale yang terletak pada korpus mandibula dalam arah vertikal berada di pertengahan antara batas sebelah bawah mandibula dan krista alveolar serta sering kali dijumpai lebih dekat ke batas sebelah bawah, khususnya pada individu yang lebih muda (Gambar 4.). Saluran yang terbuka pada foramen mentale memiliki arah ke sebelah luar, ke atas dan terbuka pada sudut permukaan mandibula sebelah luar serta tepi foramen tajam pada lingkaran antero-inferior. 6 A B C Gambar 4. Panoramik radiografi menunjukkan variasi dari posisi foramen mentale dalam bidang vertikal dalam hubungannya dengan apeks premolar: Klasifikasi Fishel dkk., A: foramen mentale yang terletak koronal ke puncak, B: foramen mentale yang terletak di puncak, C: foramen mentale yang terletak apikal ke puncak. 8 2.3 Peran Radiogafi Terhadap Posisi Foramen Mentale Radiografi gigi dapat membantu dokter gigi untuk memeriksa struktur pendukung gigi yang difoto ronsen. Radiografi dalam kedokteran gigi ada dua macam yaitu, foto intraoral dan ekstraoral. Panoramik merupakan salah satu foto ronsen gigi ekstraoral yang telah digunakan secara umum di kedokteran gigi untuk mendapatkan gambaran utuh dari keseluruhan maksilo fasial. 13
Gambaran panoramik adalah sebuah teknik untuk menghasilkan sebuah gambaran tomografi yang memperlihatkan struktur fasial mencakup rahang maksila dan mandibula beserta struktur pendukungnya dengan distorsi dan overlap minimal dari detail anatomi pada sisi kontra lateral. Foto ronsen ini dapat digunakan untuk mengevaluasi gigi impaksi, pola erupsi, pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi, 13,17 mendeteksi penyakit dan mengevaluasi trauma. Beberapa penelitian telah memaparkan bahwa foramen mentale dapat lebih mudah dilihat dengan radiografi panoramik, tetapi dalam beberapa kasus dengan sinar yang terang tidak terlihat. Dalam hal ini, radiografi panoramik mempunyai keuntungan melebihi radiograf periapikal. Dengan menggunakan radiografi panoramik dapat diperoleh gambaran area yang lebih luas sehingga posisi foramen mentale dan hubungannya dengan jaringan sekitarnya bisa diamati dengan jelas. 5 Tetapi penggunaan radiograf panoramik dan radiograf periapikal sekaligus akan menghasilkan pengamatan yang lebih meyakinkan (Gambar 7. dan 8.). 10 Gambar 5. Radiografi panoramik dalam melihat letak foramen mentale 20
Gambaran panoramik adalah sebuah teknik untuk menghasilkan sebuah gambaran tomografi yang memperlihatkan struktur fasial mencakup rahang maksila dan mandibula beserta struktur pendukungnya dengan distorsi dan overlap minimal dari detail anatomi pada sisi kontra lateral. Foto ronsen ini dapat digunakan untuk mengevaluasi gigi impaksi, pola erupsi, pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi, 13,17 mendeteksi penyakit dan mengevaluasi trauma. Beberapa penelitian telah memaparkan bahwa foramen mentale dapat lebih mudah dilihat dengan radiografi panoramik, tetapi dalam beberapa kasus dengan sinar yang terang tidak terlihat. Dalam hal ini, radiografi panoramik mempunyai keuntungan melebihi radiograf periapikal. Dengan menggunakan radiografi panoramik dapat diperoleh gambaran area yang lebih luas sehingga posisi foramen mentale dan hubungannya dengan jaringan sekitarnya bisa diamati dengan jelas. 5 Tetapi penggunaan radiograf panoramik dan radiograf periapikal sekaligus akan menghasilkan pengamatan yang lebih meyakinkan (Gambar 7. dan 8.). 10 Gambar 5. Radiografi panoramik dalam melihat letak foramen mentale 20
Gambar 6. Radiografi periapikal dalam melihat letak foramen mentale 21 2.4 Kerangka Konsep FOTO RADIOGRAFI PANORAMIK RAHANG BAWAH KANAN FORAMEN MENTALE POSISI FORAMEN MENTALE BENTUK FORAMEN MENTALE