LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten FR-APL-0. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIASI OMPETENSI Bagian : Rincian Data Pemohon Sertifikasi Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap : Tempat / tgl. lahir : Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita * ebangsaan : Alamat rumah : ode pos : No. Telepon/E-mail : Rumah : antor : HP : E-mail : Pendidikan Terakhir : b. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan : Jabatan : Alamat : No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax : E-mail : ode pos :
c. Data permohonan sertifikasi LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Tujuan asesmen : RPL Pencapaian proses pembelajaran RCC Sertifikasi Lainnya: Skema sertifikasi : Unit/laster/Okupasi/NI*: *) Coret yang tidak sesuai Bagian : Daftar Unit ompetensi Pada bagian ini berisikan Unit ompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi Skema Sertifikasi : Operator Industri Migas : SS-LSPE-08-05 NO ODE UNIT JUDUL UNIT OMPETENSI B.06008.00.0 Menerapkan Peraturan dan Perundangan di Industri Migas B.06008.00.0 Menerapkan di tempat kerja di Industri Migas B.06008.005.0 Menggunakan Alat Pelindung Diri di Industri Migas 4 B.06008.006.0 Melakukan Pemadaman ebakaran di Industri Migas 5 B.06008.007.0 Mengoperasikan Peralatan Pemadam ebakaran di Industri Migas 6 B.06008.008.0 Menggunakan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA). 7 B.06008.009.0 Mengoperasikan Alat Uji Gas di Industri Migas 8 B.06008.00.0 Mengoperasikan Sound Level Meter di Industri Migas 9 B.06008.0.0 Melakukan Pertolongan Pertama pada orban kecelakaan kerja Bagian : Bukti elengkapan Pemohon Unit ompetensi Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman erja, Pengalaman Hidup
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Bukti : Bukti : Rekomendasi : Pemohon : Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan : : Nama No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal
FR-APL-0 ASESMEN MANDIRI LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Nama Peserta : Tanggal/Waktu :, Nama :.. TU : Sewaktu/Tempat erja/mandiri*) *) coret yang tidak sesuai Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.. Pelajari seluruh standar riteria Unjuk erja (U), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten () atau belum kompeten (B) dengan mencantumkan tanda dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/u unit kompetensi.. dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri Unit ompetensi : : B.06008.00.0 : Menerapkan Peraturan dan Perundangan di Industri Migas Elemen ompetensi : Memilih Peraturan dan Perundangan yang berlaku pada industri migas U B Apakah anda dapat memilih Peraturan Perundangan yang berlaku pada industri migas dengan benar? Apakah anda dapat menempatkan / memasang etentuan dalam Peraturan dan Perundangan yang berlaku pada industri migas di tempat kerja?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Elemen ompetensi : Menerapkan ketentuan-ketentuan dalam peraturan dan perundangan yang berlaku pada industri migas U B Apakah anda dapat melaksanakan Persyaratan tempat kerja sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku pada industri migas? Apakah anda dapat melaksanakan Hak dan kewajiban pengusaha dan pekerja sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku pada industri migas? Apakah anda dapat menerapkan Sanksi terhadap pelanggaran peraturan dan perundangan yang berlaku pada industri migas? Unit ompetensi : : B.06008.00.0 : Menerapkan di tempat kerja di Industri Migas Elemen ompetensi : Mengikuti prosedur di lokasi U B Apakah anda dapat melakukan Semua pekerjaan sesuai undang-undang, peraturan, kode dan standar yang relevan? Apakah anda dapat menginterpretasikan, menghubungkan Semua prosedur dan kebijakan dan pengimplementasiannya? Apakah anda dapat mengiikuti Prosedur operasi yang aman untuk menghindari potensi bahaya?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Elemen ompetensi : Mengidentifikasi dan merespon tempat berbahaya, beresiko dan rawan kecelakaan U B Apakah anda dapat mengikuti Prosedur di tempat kerja untuk menghindari kemungkinan bahaya? Apakah anda dapat mengidentifikasi Bahaya ditempat kerja, resiko dan kecelakaan? Apakah anda dapat mengidentifikasi Lokasi yang mengandung bahaya (resiko) dan kemungkinan kecelakaan? 4 Apakah anda dapat mengikuti Penanganan bahaya sesuai prosedur? Elemen ompetensi : Melaksanakan prosedur emergency U B Apakah anda dapat mengidentifikasi dan menggunakan Peralatan emergency sesuai prosedur? Apakah anda dapat menerapkan Teknik dasar memadamkan kebakaran sesuai prosedur lokasi tempat kerja? Apakah anda dapat mengikuti Prosedur dan tanggap keadaan darurat di lokasi tempat kerja? Elemen ompetensi : Memelihara kesehatan pribadi
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten U B Apakah anda dapat menerapkan kebijakan tentang larangan merokok, minuman keras dan penggunaan obat terlarang dilokasi kerja sesuai peraturan? Apakah anda dapat menjaga standar kesehatan, kebugaran dijaga sesuai aturan ditempat kerja? Unit ompetensi : : B.06008.005.0 : Menggunakan Alat pelindung diri di industri migas Elemen ompetensi : Merancang perubahan shift (waktu kerja) secara rinci U B Apakah anda dapat menyebutkan Jenis-jenis Alat Pelindung Diri dengan benar? Apakah anda dapat menjelaskan Prosedur pengoperasian Alat Pelindung Diri dengan benar? Apakah anda dapat memilih Alat Pelindung Diri yang sesuai dengan bahaya potensial yang ada di pekerjaan anda dengan benar? Elemen ompetensi : Menggunakan jenis-jenis Alat Pelindung Diri U
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten B Apakah anda dapat menggunakan Alat pelindung diri dengan benar? Apakah anda dapat melakukan Perawatan APD sesuai dengan prosedur? Apakah anda dapat mendokumentasikan Laporan hasil penggunaan APD sesuai prosedur? Unit ompetensi : : B.06008.006.0 : Melakukan Pemadam ebakaran di Industri Migas Elemen ompetensi : Mempersiapkan peralatan pemadam kebakaran U B Apakah anda dapat mengidentifikasi Peralatan sesuai kebutuhan? Apakah anda dapat menguasai Prosedur pemadaman? Apakah anda dapat mempersiapkan Bahan pemadam dan dipenuhi? Elemen ompetensi : Melakukan pemadaman kebakaran U B
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Apakah anda dapat melakukan Pemadaman sesuai dengan prosedur? Apakah anda dapat menggunakan Alat pelindung diri dengan benar? Apakah anda dapat merawat Peralatan pemadam dengan benar? Unit ompetensi : : B.06008.007.0 : Mengoperasikan peralatan pemadam kebakaran di industri migas Elemen ompetensi : Mempersiapkan peralatan pemadam kebakaran U B Apakah anda dapat menguasai Porsedur pengoperasian dengan benar? Apakah anda dapat menjelaskan Jenis peralatan pemadam kebakaran dengan benar? Apakah anda dapat mempersiapkan Alat pelindung diri dengan benar? Elemen ompetensi : Melakukan pengoperasian peralatan pemadam kebakaran U B Apakah anda dapat melakukan Pengoperasian sesuai dengan prosedur?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Apakah anda dapat menggunakan Alat pelindung diri dengan benar? Apakah anda dapat merawat peralatan pemadam kebakaran yang telah digunakan dengan benar? Unit ompetensi : : B.06008.008.0 : Menggunakan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) Elemen ompetensi : Mempersiapkan peralatan pemadam kebakaran U B Apakah anda dapat menghubungkan bagian-bagian Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) dengan benar? Apakah anda dapat melakukan prosedur pengetesan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) dengan benar? Elemen ompetensi : Menggunakan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) U B Apakah anda dapat melakukan Penggunaan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA sesuai dengan prosedur? Apakah anda dapat melakukan Teknik berjalan dengan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) sesuai dengan prosedur?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Elemen ompetensi : Merawat Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) U B Apakah anda dapat melakukanperawatan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) sesuai prosedur? Apakah anda dapat mealkukan Pengisian tabung SCBA sesuai prosedur? Apakah anda dapat mendokumentasikan Laporan hasil penggunaan Self Contained Breathing Apparatus (SCBA) sesuai prosedur? Unit ompetensi : : B.06008.009.0 : Mengoperasikan alat Uji Gas di industri migas Elemen ompetensi : Mempersiapkan peralatan pemadam kebakaran U B Apakah anda dapat mempelajari Hazardous area dengan benar? Apakah anda dapat memilih Alat uji gas sesuai dengan gas yang akan di uji? Apakah anda dapat mempelajari Prosedur pengoperasian alat uji gas dengan benar?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Elemen ompetensi : Menggunakan alat uji gas (gas detector). U B Apakah anda dapat dialakukan mengoperasikan alat uji gas dengan prosedur pengoperasian? Apakah anda dapat menggunakan Alat pelindung diri dengan benar? Apakah anda dapat mendokumentasikan Hasil pengukuran gas dicatat di dalam format yang telah ditentukan? Unit ompetensi : : B.06008.00.0 : Mengoperasikan Sound Level Meter di industri migas Elemen ompetensi : Mempersiapkan peralatan pemadam kebakaran U B Apakah anda dapat menyebutkan Bagian-bagian Sound Level Meter dengan benar? Apakah anda dapat menjelaskan pengoperasian Sound Level Meter sesuai kegunaannya? Elemen ompetensi : Mengoperasikan Sound Level Meter
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten U B Apakah anda dapat melakukan Pengoperasian Sound Level Meter sesuai dengan prosedur? Apakah anda dapat menentukan Titik pengukuran intensitas kebisingan sesuai dengan prosedur? Apakah anda dapat menuangkan Data hasil pengukuran dalam format yang telah dibakukan? Elemen ompetensi : Merawat Sound Level Meter dan mendokumentasikan data hasil pengukuran U B Apakah anda dapat melakukan Perawatan Sound Level Meter sesuai dengan prosedur? Apakah anda dapat mengukur Laporan hasil dan hasil perhitungan didokumentasikan sesuai prosedur? Unit ompetensi : : B.06008.0.0 : Melakukan Pertolongan Pertama pada orban kecelakaan kerja Elemen ompetensi : Mempersiapkan peralatan pemadam kebakaran U B
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Apakah anda dapat mengenali ondisi korban? Apakah anda menyiapkan Pemberian pertolongan pada korban? Elemen ompetensi : Menentukan Jenis pertolongan U B Apakah anda dapat menjelaskan Metode / cara pemberian nafas buatan? Apakah anda dapat menggunakan Metode / cara pemberian nafas buatan? Elemen ompetensi : Melakukan pertolongan U B Apakah anda dapat melakukan Pertolongan pada korban? Apakah anda dapat mengidentifikasi Tanda-tanda keberhasilan nafas buatan dapat? Anda dapat mengakhiri Pertolongan pada korban?
LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten Rekomendasi : pendukung belum terpenuhi, agar dilengkapi sebelum proses asesmen dilanjutkan pendukung lengkap, proses asesmen dapat dilanjutkan Peserta : Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan : Peserta telah menyatakan dirinya kompeten Peserta belum menyatakan dirinya kompeten : Nama No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal