FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU STT BEREA

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU STT BEREA Sekolah Tinggi Teologi Berea membuka pendaftaran bagi calon mahasiswa baru tahun ajaran 2013/2014 dengan program pendidikan : 1. STRATA SATU (S-1) PROGRAM STUDI TEOLOGI / KEPENDETAAN (S.Th) 2. PROGRAM KHUSUS * diperuntukkan pada mahasiswa yang mengikuti kuliah berdasarkan kurikulum tanpa bermaksud mendapatkan ijazah atau gelar akademik. WAKTU PENDAFTARAN GELOMBANG I : Bulan Maret awal Agustus GELOMBANG II : Bulan November awal Januari. Dibuka bagi mereka yang pernah mengikuti : a) Pendidikan tinggi (universitas/sederajat) b) Pendidikan teologi. SYARAT-SYARAT PENDAFTAR a. Telah bertobat dan lahir baru. b. Memiliki beban yang sungguh untuk melayani dengan dasar panggilan Tuhan. c. Memiliki pengalaman dan aktif dalam pelayanan di dalam gereja/persekutuan lainnya minimal 2 tahun pelayanan. d. Telah genap berusia 18 tahun. e. Melengkapi dokumen-dokumen dibawah ini: 1. Foto copy ijazah terakhir yang telah dilegalisir sebanyak 2 lembar. 2. Foto copy KTP/ Identitas diri sebanyak 1 lembar. 3. Foto copy akta / surat keterangan kelahiran. 4. Foto copy surat baptis sebanyak 1 lembar. 5. Foto copy surat nikah sebanyak 1 lembar (bagi calon mahasiswa yang sudah menikah). 6. Pas foto warna ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar. 7. Surat rekomendasi gembala sidang. 8. Surat referensi dari tiga (3) orang aktifis gereja, yang sungguh mengenal kehidupan Anda. 9. Surat keterangan sanggup membayar biaya kuliah (sponsor). 10. Surat keterangan Catatan Kepolisian (SKCK). 11. Surat keterangan Kesehatan dari dokter. 12. Foto copy transkrip nilai dari sekolah sebelumnya sebanyak 1 lembar. (Jika sebelumnya pernah mengikuti pendidikan tinggi) 13. Daftar riwayat hidup. 14. Kesaksian tentang pengalaman pertobatan, pertumbuhan rohani, pengalaman panggilan Tuhan dan alasan memilih STT Berea (minimal 1 halaman penuh kertas folio dan diketik 1 spasi). PROSEDUR PENDAFTARAN A. Mengambil fomulir pendaftaran melalui : 1. Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru atau Bagian Administrasi Sekolah Tinggi Teologi Berea Alamat : Jl. Cemara 72, Sidorejo Lor, Sidorejo, Salatiga, Jawa Tengah, 50714. ( PO. BOX 125 ) Telepon / Fax : ( 0298 ) 321801 / 326398 Email : stt_berea@yahoo.com SMS : 0852 9343 7825 2. Download : www.sttberea.com B. Mengisi formulir pendaftaran dengan jelas dan melampirkan dokumen-dokumen yang diminta C. Mengembalikan fomulir pendaftaran yang telah diisi ke STT BEREA, Jl. Cemara 72, Sidorejo Lor, Sidorejo, Salatiga, Jawa Tengah, 50714. PO. BOX 125

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU STT BEREA A. DATA PRIBADI 1. Nama lengkap : 2. Nama panggilan : 3. Tempat & tanggal lahir : 4. Jenis kelamin : 5. Alamat tempat tinggal : : Desa/Kelurahan Kecamatan : Kota Provinsi 6. Umur : tahun. 7. Telepon/Handphone : 8. Alamat email : 9. Status : Bujang / Tunangan / Nikah / Duda / Janda / Pernah Cerai * 10. Kalau sudah menikah isilah data di bawah ini : 1. Nama suami/isteri : Umur : tahun. 2. Nama anak : 1. 2. 3. 4. B. DATA ORANG TUA / WALI 1. Orang Tua / Wali a. Nama ayah : ( masih hidup / meninggal )* b. Pekerjaan : c. Telepon/handphone : d. Nama Ibu : ( masih hidup / meninggal )* e. Pekerjaan : f. Telepon/handphone : g. Alamat : h. Apakah kedua orang tua Saudara telah lahir baru? ( Sudah / Belum )* i. Jika belum, sebutkan alasan mengapa belum bertobat! j. Apakah kedua orang tua Saudara mendukung penyerahan Anda untuk melayani? ( Ya / Tidak )* k. Apakah biaya hidup Saudara sedang ditanggung oleh orang tua/anggota keluarga lainnya? (Ya/Tidak)* l. Bagaimana cara Saudara membiayai kuliah bila Saudara diterima sebagai mahasiswa : m. Nama sponsor/orang tua asuh : n. Alamat sponsor/orang tua asuh : o. Asal gereja sponsor/orang tua asuh :

C. KEROHANIAN 1. Sekarang ini Saudara menjadi anggota gereja mana? a. Nama Gereja : b. Gembala Sidang : c. Alamat Gereja : : Desa/Kelurahan Kecamatan : Kota Provinsi d. Telepon/handphone : e. Alamat email gereja : f. Berapa lama Saudara menjadi anggota gereja tersebut? tahun. g. Berapa lama Saudara terlibat aktif dalam pelayanan di gereja tersebut? tahun. h. Apakah Saudara sering berpindah gereja? ( ya / kadang-kadang / tidak ) * i. Jikalau saudara sering berpindah gereja jelaskan alasan Saudara! 2. Pelayanan yang pernah dan sedang Saudara lakukan dalam gereja Saudara sampai dengan saat ini a. b. c. d. 3. Saudara pernah terikat dengan dosa-dosa seperti tersebut dibawah ini? * a. Rokok b. Narkotika c. Perjudian j. Pornografi d. Dusta e. Percaya Tahayul f. Perdukunan k. Percabulan g. Jimat-jimat h. Minuman keras i. Hutang-piutang 4. Apakah Saudara telah dilepaskan dari ikatan-ikatan tersebut di atas? ( sudah / belum ) * 5. Jika belum, bersediakah Saudara dilepaskan dari ikatan-ikatan tersebut? 6. Siapakah hamba Tuhan yang mendoakan dan melepaskan Saudara dari ikatan tersebut? 7. Kapan doa pelepasan tersebut Saudara lakukan? 8. Apakah kebiasaan negatif dalam hidup Saudara yang masih selalu muncul sampai saat ini? 9. Kapan Saudara menerima dan mengakui Tuhan Yesus sebagai Juru Selamat secara pribadi? ( Berikan tanggal ) 10. Apakah Saudara memiliki keyakinan apabila Saudara meninggal, Saudara akan masuk ke Surga? ( yakin / ragu-ragu / tidak ) * Apakah alasannya? 11. Apakah Saudara telah dibaptis air menurut Matius 28:19? ( Sudah / Belum )*. Dengan cara ( Dipercik / Diselamkan ) * (Lampirkan copy surat baptis) 12. Apakah Saudara telah dibaptis dalam kuasa Roh Kudus menurut KPR 2:4 dengan tanda berkata-kata dalam bahasa Roh? ( sudah / belum ). Bila sudah, kapan? Di gereja mana? Jika belum, bersediakah Saudara akan dibaptis Roh Kudus?

13. Tuliskan tiga (3) orang aktifis gereja yang dapat dihubungi oleh Sekolah Tinggi Teologi Berea untuk memperoleh keterangan mengenai Saudara! ( Lampiran Surat Referensi I, II dan III ). Nama Alamat a. : Telepon / handphone : _ b. : Telepon / handphone : _ c. : Telepon / handphone : _ D. KESEHATAN 1. Pernahkan Saudara menderita penyakit berat? Jika pernah, mohon penjelasan 2. Apakah Saudara memiliki sakit yang masih sering kambuh? Jika ada, mohon jelaskan 3. Apakah Saudara mempunyai cacat tubuh? Terangkan! A. PERNYATAAN PEMOHON Saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa keterangan pada formulir ini adalah lengkap dan benar adanya. Apabila diterima, saya bersedia untuk menerima bimbingan/nasihat dari para Pengajar dan Pimpinan Sekolah serta mentaati semua peraturan yang telah ditetapkan oleh Sekolah Tinggi Teologi Berea dan menyadari bahwa standar hidup Kristiani yang tertinggi diharapkan dari semua mahasiswa. Apabila dikemudian hari ternyata kehidupan saya tidak sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan oleh Sekolah Tinggi Teologi Berea, maka saya dengan penuh kesadaran bersedia untuk mengundurkan diri dengan hormat atau dikeluarkan sewaktu-waktu dan akan pulang dengan biaya sendiri., 20 Pas Foto 3x4 Tanda Tangan & Nama Terang

SURAT REFERENSI I 1. Nama Calon Mahasiswa : 2. Nama Pemberi Referensi : 3. Alamat : : Desa/Kelurahan Kecamatan : Kota Provinsi 4. Telephon / handphone : 5. Pekerjaan : 6. Jabatan pelayanan dlm gereja : 7. Sudah berapa lama Anda mengenal calon mahasiswa tersebut di atas? tahun. 8. Berilah tanda ( ) pada kolom yang tepat menurut pendapat Anda : Keterangan Diri Calon Mahasiswa Baru Percaya Diri Cukup Integritas Bertanggung jawab Penguasaan Diri Bekerja sama dengan orang lain Ketundukkan kepada otoritas / peraturan Kecakapan dalam kepemimpinan Kerapihan Diri Kelancaran dalam membaca Kelancaran dalam berkomunikasi Kemampuan bersosialisasi Kesanggupan dalam mengeluarkan pendapat / ide Kemampuan intelektual Kerajinan dalam pekerjaan sehari-hari / pelayanan Keterangan lain yang ingin Anda berikan jika masih ada :, Yang memberikan referensi: Nama terang & Tanda tangan Mohon diberikan penilaian dengan sejujurnya mengenai keadaan calon mahasiswa tersebut Setelah diisi, lembar ini dikirim kepada STT Berea Jl. Cemara 72, Sidorejo Lor, Sidorejo, Salatiga, Jawa Tengah, 50714. PO. BOX 125 dalam amplop tertutup dan terpisah dari lembar formulir yang lain.

SURAT REFERENSI II 1. Nama Calon Mahasiswa : 1. Nama Pemberi Referensi : 2. Alamat : : Desa/Kelurahan Kecamatan : Kota Provinsi 3. Telephon / handphone : 4. Pekerjaan : 5. Jabatan pelayanan dlm gereja : 6. Sudah berapa lama Anda mengenal calon mahasiswa tersebut di atas? tahun. 7. Berilah tanda ( ) pada kolom yang tepat menurut pendapat Saudara : Keterangan Diri Calon Mahasiswa Baru Percaya Diri Integritas Bertanggung jawab Penguasaan Diri Bekerja sama dengan orang lain Ketundukkan kepada otoritas / peraturan Kecakapan dalam kepemimpinan Kerapihan Diri Kelancaran dalam membaca Kelancaran dalam berkomunikasi Kemampuan bersosialisasi Kesanggupan dalam mengeluarkan pendapat / ide Kemampuan intelektual Kerajinan dalam pekerjaan sehari-hari / pelayanan Cukup Keterangan lain yang ingin Anda berikan jika masih ada :, Yang memberikan referensi: Nama terang & Tanda tangan Mohon diberikan penilaian dengan sejujurnya mengenai keadaan calon mahasiswa tersebut Setelah diisi, lembar ini dikirim kepada STT Berea Jl. Cemara 72, Sidorejo Lor, Sidorejo, Salatiga, Jawa Tengah, 50714. PO. BOX 125 dalam amplop tertutup dan terpisah dari lembar formulir yang lain.

SURAT REFERENSI III 1. Nama Calon Mahasiswa : 2. Nama Pemberi Referensi : 3. Alamat : : Desa/Kelurahan Kecamatan : Kota Provinsi 4. Telephon / handphone : 5. Pekerjaan : 6. Jabatan pelayanan dlm gereja : 7. Sudah berapa lama Anda mengenal calon mahasiswa tersebut di atas? tahun. 8. Berilah tanda ( ) pada kolom yang tepat menurut pendapat Saudara : Keterangan Diri Calon Mahasiswa Baru Percaya Diri Integritas Bertanggung jawab Penguasaan Diri Bekerja sama dengan orang lain Ketundukkan kepada otoritas / peraturan Kecakapan dalam kepemimpinan Kerapihan Diri Kelancaran dalam membaca Kelancaran dalam berkomunikasi Kemampuan bersosialisasi Kesanggupan dalam mengeluarkan pendapat / ide Kemampuan intelektual Kerajinan dalam pekerjaan sehari-hari / pelayanan Cukup Keterangan lain yang ingin Anda berikan jika masih ada :, Yang memberikan referensi: Nama terang & Tanda tangan Mohon diberikan penilaian dengan sejujurnya mengenai keadaan calon mahasiswa tersebut Setelah diisi, lembar ini dikirim kepada STT Berea Jl. Cemara 72, Sidorejo Lor, Sidorejo, Salatiga, Jawa Tengah, 50714. PO. BOX 125 dalam amplop tertutup dan terpisah dari lembar formulir yang lain.

SURAT REKOMENDASI GEMBALA SIDANG Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : Alamat : : Desa/Kelurahan Kecamatan : Kota Provinsi Gereja : Telepon / handphone : Memberikan rekomendasi kepada : Nama : Tempat/tanggal lahir : Alamat : : Desa/Kelurahan Kecamatan : Kota Provinsi Menjadi anggota gereja dan mengikuti kebaktian dengan aktif selama : tahun. Terlibat aktif dalam pelayanan : tahun, di bidang : Setelah mempertimbangkan dengan sungguh-sungguh, saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut di atas, TELAH MENUNJUKKAN KESETIAAN, KESUNGGUHAN DAN KESIAPANNYA untuk mengikuti pendidikan di Sekolah Tinggi Teologi Berea, Salatiga. Demikian surat rekomendasi ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana diperlukan., Hormat saya, Tanda tangan & nama terang

SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBAYARAN BIAYA PERKULIAHAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : Alamat : : Desa/Kelurahan Kecamatan : Kota Provinsi Gereja : Telepon/handphone : email : Pekerjaan : Hubungan dengan mahasiswa tersebut : Menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi sponsor/orang tua asuh bagi mahasiswa : Nama : Alamat : : Desa/Kelurahan Kecamatan : Kota Provinsi Gereja : Dengan membayar : No Keterangan Berilah tanda ( ) 1. Biaya Registrasi 2. Biaya Perkuliahan ( kuliah, makan, asrama ) 3. Biaya Praktikum 4. Uang Buku 5. Uang Saku 6. Lain-lain :.................. Dengan cara pembayaran : a. pembayaran penuh di awal semester b. diangsur setiap bulannya sebelum tanggal 10. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana diperlukan., Yang menyatakan, Tanda tangan & nama terang

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : 1. Nama lengkap : 2. Alamat : : Desa/Kelurahan Kecamatan : Kota Provinsi 3. Tempat & tanggal lahir : 4. Jenis Kelamin : 5. Anak ke : dari bersaudara. 6. Kewarganegaraan : 7. Status Sipil : 8. Riwayat Pendidikan : Tingkat Nama Sekolah Dari tahun s/d tahun tamat Berijazah Sekolah Dasar S.L.T.P S.M.U Perguruan Tinggi 9. Riwayat pelayanan : 10. Riwayat pekerjaan : ( apabila ada ) 11. Nama ayah : 12. Pekerjaan : 13. Nama Ibu : 14. Pekerjaan : 15. Alamat Rumah : 16. Keterangan lain : Demikian riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggung jawabkannya., Yang membuat: Tanda tangan & nama terang