BAB II KERANGKA TEORI DAN HIPOTESIS. pikiran atau perilaku yang terpusat pada diri sendiri. (Maulani, 2005)

BAB II KERANGKA TEORI DAN HIPOTESIS A. Kerangka Teori 1. Defenisi Autism Autism berasal dari bahasa yunani autos yang berarti sendiri. Istilah ini menggambarkan keadaan yang cenderung dikuasai oleh pikiran atau perilaku yang terpusat pada diri sendiri. (Maulani, 2005) Dalam kamus kedokteran autism didefinisikan sebagai keadaan introversi mental dengan perhatian yang hanya tertuju pada ego sendiri. Anak yang mengalami gangguan ini akan terlihat emosional, serta di tandai dengan adanya gangguan dan keterlambatan dalam bidang kognitif, perilaku, komunikasi dan interaksi sosial. (Fadhli, 2010) Dalam kata lain bahwa autism adalah suatu kondisi mengenai seseorang sejak lahir ataupun saat masa balita, yang membuat dirinya tidak dapat membentuk hubungan sosial atau komunikasi yang normal. Akibatnya anak tersebut terisolasi dari manusia lain dan masuk dalam dunia repetitive, aktivitas dan minat yang obsesif. (Baron, 1993). 2. Karakteristik Autism Karakteristik anak dengan autism adalah adanya 6 gangguan dalam bidang: interaksi sosial, komunikasi (bahasa dan bicara), perilakuemosi, pola bermain, gangguan sensorik dan motorik, perkembangan 13

14 terlambat atau tidak normal, Gejala ini mulai tampak sejak lahir atau saat masih kecil; biasanya sebelum anak berusia 3 tahun.. Secara universal referensi yang digunakan dalam mendiagnosa gangguan perkembangan pada anak autism adalah dengan ICD (International Classification of Diseases) Revisi ke-10 tahun 1993 dan DSM (Diagnostic And Statistical Manual) Revisi IV tahun 1994. Secara ringkas dapat dijelaskan dalam gambar 2.1, bahwa kriteria harus ada sedikitnya 6 gejala dari gangguan (1), (2), dan (3), dengan minimal 2 gejala dari gangguan (1) dan masing-masing 1 gejala dari gangguan (2) dan (3). Gambar 2.1 DSM-IV Diagnostic And Statistical Manual 1994 Sumber: http://www.majalah-farmacia.com, diakses 20 November 2012 Autism dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder R-IV berada dibawah payung PDD (Pervasive Development Disorder) di luar ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) dan

15 ADD (Attention Deficit Disorder). Gangguan perkembangan perpasiv (PDD) adalah istilah yang dipakai untuk menggambarkan beberapa kelompok gangguan perkembangan, yaitu: Autistic Disorder. Muncul sebelum usia 3 tahun dan ditunjukkan adanya hambatan dalam interaksi sosial, komunikasi dan kemampuan bermain secara imaginatif serta adanya perilaku stereotip pada minat dan aktivitas. Asperger s Syndrome Adanya hambatan perkembangan interaksi sosial serta adanya minat dan aktivitas yang terbatas, secara umum tidak menunjukkan keterlambatan bahasa dan bicara, serta memiliki tingkat intelegensia rata-rata hingga di atas rata-rata. Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified (PDD-NOS) Merujuk pada istilah atypical autism, diagnosa PDD-NOS berlaku bila seorang anak tidak menunjukkan keseluruhan kriteria pada diagnosa tertentu (Autism Infantil, Asperger atau Rett Syndrome). Rett s Syndrome. Lebih sering terjadi pada anak perempuan dan jarang terjadi pada anak laki-laki. Sempat mengalami perkembangan yang normal kemudian terjadi kemunduran/kehilangan kemampuan yang dimilikinya; kehilangan kemampuan fungsional tangan yang digantikan dengan gerakkan-gerakkan tangan yang berulang-ulang pada rentang usia 1 4 tahun. Childhood Disintegrative Disorder (CDD) Menunjukkan perkembangan yang normal selama 2 tahun pertama usia perkembangan

16 kemudian tiba-tiba kehilangan kemampuan-kemampuan yang telah dicapai sebelumnya. 3. Penyebab Autism Penyebab belum diketahui secara pasti, hanya diperkirakan mungkin adanya kelainan dari system saraf (neurologi). Pendapat yang sudah menjadi konsensus bersama para ahli belakangan ini mengakui bahwa autism diakibatkan terjadinya kelainan fungsi luhur di daerah otak. (yatim, 2007). Adanya gangguan perkembangan dan fungsi susunan saraf pusat yang menyebabkan gangguan fungsi otak, terutama pada fungsi mengendalikan pikiran, pemahaman, dan komunikasi dengan orang lain. beberapa penyebab autism adalah sebagai berikut: (Dibattisto, 2011) a. Genetik. Kemungkinan besar ini melibatkan proses nonmendelian yang mungkin melibatkan gen regulator satu atau lebih yang aktif selama perkembangan otak. b. Structural Abnormalities. Penelitian neuroanatomical yang melibatkan sampel otak berasal dari otopsi pasien dengan gangguan autis mengungkapkan bahwa adanya perubahan struktural termasuk hilangnya sel purkinje di hippocampus, amygdala, dan otak kecil.

17 c. Cortical and Intracerebral Abnormalities. Berbagai temuan abnormal cortikal telah dilaporkan pada individu dengan autism: malformasi gyral kortikal menunjukkan kesalahan perkembangan dalam migrasi neuronal. d. Electrophysiology Abnormalities. Dalam sebuah penelitian di Jepang, 37% anak anak penderita epilepsi terdiagnosa autism. e. Neurotransmitters. Dalam berbagai tinjauan penelitian berbasis imunoneuropatobiologis menunjukkan bahwa Neurotransmiter berperanan sangat penting dalam gangguan autism dan gangguan perilaku lainnya. Neurotransmiter yang berpengaruh pada terjadinya gangguan perilaku tersebut adalah dopamin, norepinefrin, serotonin, GABA, glutamat dan asetilkolin.(judarwanto,2012) Disfungsi serotonin memiliki bukti empiris yang paling mendasar. Peningkatan kadar serotonin dalam darah secara konsisten telah ditemukan di 25% sampai 40% dari pasien autism. f. Hormones. Kadar testosterone pada janin dikaitkan dengan autism.

18 g. Immunology. Hubungan antara sistem kekebalan tubuh dan autism telah dipelajari setidaknya sejak tahun 1970-an. Namun, beberapa penelitian terkontrol belum mendukung hipotesa ini. Baru-baru ini, peningkatan signifikan kadar plasma dari jumlah sitokin, cenderung ditemukan berkembang pada gangguan spectrum autism. h. Prenatal and Perinatal Factors. Sebuah database terkait studi dari bayi yang lahir antara tahun 1990 dan 2002 dilakukan di Kanada di antara 129.733 anak, 924 memiliki diagnosis autism. Penelitian tersebut menemukan bahwa ibu dengan berat badan sebelum hamil dari 90 kg atau lebih dan naik lagi 18 kg (obesitas) selama kehamilan merupakan faktor risiko independen untuk autism. Wanita yang melahirkan kurang dari 18 bulan setelah melahirkan sebelumnya juga memiliki risiko anak dengan autism. Teratogenik diketahui meningkatkan risiko autism termasuk infeksi rubella pada ibu dan infeksi cytomegalovirus. (Dibattisto, 2011) 4. Struktur dan Fungsi Otak pada Anak Dengan Autism Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga disebut dengan nama Cerebral Cortex, Forebrain atau Otak Depan. Cerebrum merupakan bagian otak yang membedakan manusia dengan

19 binatang. Cerebrum membuat manusia memiliki kemampuan berpikir, analisa, logika, bahasa, kesadaran, perencanaan, memori dan kemampuan visual. Gangguan yang terjadi pada anak autism dengan area ini adalah karena volume otak lebih berat dan berlebihan Para ilmuwan dalam riset terbaru menemukan, anak-anak autism pada umumnya memiliki otak yang lebih berat dan sel-sel otak yang berlebihan. Sebagaimana telah dilakukan pada 13 otak anak laki-laki usia 2-16 tahun yaitu sebanyak tujuh (7) anak menderita autism dan enam (6) anak yang tidak, para peneliti menemukan bahwa otak anak autime memiliki neuron di area cortex prefrontal 67% lebih banyak. Fungsi yang terganggu pada anak autism di area tersebut berkaitan dengan fungsi sosial, emosional dan proses komunikasi. Otak anak autism juga memiliki berat 17,5 persen lebih berat dibanding anak yang bukan autis. Di otak bagian dorsolateral corteks prefrontal anak-anak autis memiliki sel saraf 79% lebih banyak. Di otak bagian medial korteks prefrontal anak-anak autism memiliki sel saraf 29% lebih banyak. Di otak bagian dorsolateral corteks prefrontal rata-rata terdapat 1,57 miliar sel saraf pada anak autism dibandingkan dengan pada anak lain yang hanya 0.88 miliar. Di otak bagian medial korteks prefrontal rata-rata terdapat 0.36 miliar sel saraf pada anak autism dibandingkan dengan pada anak lain yang hanya 0,28 miliar. Corteks prefrontal merupakan bagian lapisan terluar kortikal otak yang terdiri dari satu-sepertiga dari semua materi abu-abu kortikal, lapisan ini merupakan bagian otak yang terlibat dalam sosial,

20 bahasa, komunikasi, fungsi afektif dan kognitif, merupakan fungsi yang paling mendapat gangguan pada autism. Penelitian pencitraan otak pada anak-anak penderita autism telah menunjukkan pertumbuhan yang berlebihan dan disfungsi pada korteks prefrontal serta area-area otak lainnya. Sebuah studi dari para peneliti di University of California, Autism Center of Excellence San Diego, menunjukkan bahwa pertumbuhan otak pada anak penderita autism melibatkan jumlah neuron yang berlebihan di area otak yang berhubungan dengan sosial, komunikasi dan perkembangan kognitif. Otak anak-anak autis juga lebih berat dibandingkan anak-anak yang bertumbuh secara normal pada usia yang sama. Perbedaan berat otak sebesar 17,6% di antara anak-anak dengan autism dibandingkan dengan di antara mereka yang bukan autism sebesar 0,2%. Perkembangan neuron di area prefrontal cortex terjadi saat kehamilan. Saat janin berkembang di kandungan terjadi pertumbuhan berlebihan sel otak, terutama di usia 10-20 minggu kehamilan. Proliferasi (perkembangan) neuron tersebut bersifat eksponensial antara kehamilan 10 minggu dan 20 minggu dan biasanya menghasilkan luapan neuron dalam perkembangan janin ini. Namun, selama trimester ketiga kehamilan dan kehidupan awal bayi, sekitar setengah dari neuron biasanya dikeluarkan dalam proses yang disebut apoptosis (kematian sel). Kegagalan dari proses perkembangan awal yang penting ini akan menciptakan kelebihan patologis neuron kortikal yang besar. Para ilmuwan mengatakan siklus tersebut membuat otak

21 mengatur dirinya dan sel-sel otak saling tersambung satu sama lain. Namun jika terjadi pertumbuhan berlebihan, koneksi antar sel otak ini akan terganggu. System Lymbik pun telah di teliti pada anak dengan autism. Sistem limbik terletak di bagian tengah otak, membungkus batang otak ibarat kerah baju. Limbik berasal dari bahasa latin yang berarti kerah. Komponen limbik antara lain hipotalamus, thalamus, amigdala, hipocampus dan korteks limbik. Sistem limbik berfungsi menghasilkan perasaan, mengatur produksi hormon, memelihara homeostasis, rasa haus, rasa lapar, dorongan seks, pusat rasa senang, metabolisme dan juga memori jangka panjang. Gangguan pada sistem ini adalah volume hipokampus dan sistem limbik tidak normal. Penelitian telah dilakukan terhadap volumetri global dan regional bagian Greymatter (otak abu-abu) dan putih pada 10 anak autism berfungsi sebagai kontrol kecerdasan nonverbal. Ternyata hasilnya menunjukkan volume hipokampus meningkat pada individu autism dengan struktur limbik yang lebih..(judarwanto, 2012) Gambar 2.2 Lobus Otak Sumber : http://www.aktivasiotak.com/fungsi_otak.htm

22 5. Pola Perkembangan Anak Dengan Autism Sejak usia dini anak yang diduga autis memiliki pola perkembangan yang khas yang tidak dimiliki anak-anak normal, sebagai contoh, biasanya bayi berusia 6 bulan sudah bisa tersenyum ketika diajak bercanda, maka ketika itu tidak terjadi, gejala tersebut di tengarai anak memiliki kecenderungan autis. Berikut adalah karakteristik pola perkembangan anak yang umumnya di gunakan oleh banyak praktisi dalam mendeteksi secara dini anak yang diduga autis. (Harnowo, Agus, Putro, 2012) a. Usia 3 Bulan. Anak tidak tersenyum ketika diajak tersenyum atau berbicara b. Usia 8 Bulan. Anak tidak ikut menatap mata ketika dipandang Usia 10 sampai 12 bulan: Bayi tidak melihat arah yang ditunjuk kemudian bereaksi menatap balik orang di hadapannya. c. Usia 2-3 Bulan. Anak tidak sering melakukan kontak mata Usia 3 bulan, bayi tidak tersenyum ketika diajak bercanda atau mendengar suara pengasuhnya. d. Usia 6 Bulan. Anak tidak tertawa atau membuat ekspresi gembira lainnya. e. Usia 8 Bulan. Anak tidak mengikuti pandangan mata ketika orang yang menatapnya memalingkan muka ke benda lain.

23 f. Usia 9 Bulan. Anak belum mulai mengoceh. g. Usia 1 Tahun. Anak tidak konsisten menoleh ketika namanya dipanggil, bayi nampak tidak peduli terhadap vokalisasi, yaitu kurang merespon saat namanya dipanggil. Namun memiliki kepekaan yang tajam terhadap suara lingkungan di sekitarnya, bayi tidak terlibat dalam vokalisasi namanya bersama pengasuh, bayi belum dapat melambaikan tangan seolah-olah mengucapkan selamat tinggal, bayi tidak dapat mengikuti atau melihat ke arah yang ditunjuk. h. Usia 16 Bulan. Anak tidak berkata-kata. i. Usia 18 Bulan. Anak tidak nampak memiliki hal-hal yang menarik minatnya. j. Usia 24 Bulan. Anak tidak bisa mengucapkan dua kata yang memiliki arti Setiap saat, bayi nampak kehilangan salah satu keterampilan yang sebelumnya pernah dikuasai. 6. Perkembangan Motorik Anak Dengan Autism Keterampilan motorik bayi usia 7 bulan antara lain mampu menahan kepala, berguling, menggenggam dan memainkan bendabenda kecil. Jika seusia tersebut keterampilan motoriknya rendah, bisa

24 berisiko tinggi mengalami gangguan Autistic Spectrum Disorder (ASD). Analisis statistik menunjukkan bahwa kelompok yang berisiko ASD kurang memiliki keterampilan motorik yang baik dan terdeteksi sejak usia 7 bulan. Keterampilan motorik dapat berupa kemampuan motorik kasar seperti kemampuan untuk menahan kepala, berguling, belajar berjalan, serta keterampilan motorik halus seperti menggenggam dan memainkan benda-benda kecil, rendahnya perkembangan motorik bisa memiliki dampak negatif pada perkembangan keterampilan sosial dan kognitif dari waktu ke waktu. (Harnowo, Agus, Putro, 2012) Ganguan tersebut menyebabkan otot tidak adequate berespons terhadap rangsangan, menyebabkan inaktif dan cenderung passive sehingga menyebabkan rendahnya fleksibilitas sendi dan kurang stabilnya postural dalam bertahan di segala posisi serta absennya inisiasi gerak yang berfungsi memicu gerak selanjutnya, kegagalan perkembangan motorik pun mengakibatkan tidak berkembangnya fungsi motor unit dalam mengaktivasi banyak otot untuk berespons terhadap stimulasi yang diberikan. Sedangkan dalam perkembangan normal sejalan dengan perkembangan fisik dan usia anak, syaraf-syaraf yang berfungsi mengontrol gerakan motorik mengalami proses neurogical maturation. Pada anak usia 5 tahun syaraf-syaraf yang berfungsi mengontrol gerakan motorik sudah mencapai kematangannya dan menstimulasi berbagai kegiatan motorik yang dilakukan anak secara

25 luas. Otot besar yang mengontrol gerakan motorik kasar seperti berjalan, berlari, melompat dan berlutut, berkembang lebih cepat apabila dibandingkan dengan otot halus yang mengontrol kegiatan motorik halus, diantaranya menggunakan jari-jari tangan untuk menyusun puzzle, memegang gunting atau memegang pensil. Pada waktu bersamaan persepsi visual motorik anak ikut berkembang dengan pesat, seperti mengisi gelas dengan air, menggambar, mewarnai dengan tidak keluar garis. Di usia 5 tahun anak telah memiliki kemampuan motorik yang bersifat komplek yaitu kemampuan untuk mengkombinasikan gerakan motorik dengan seimbang, seperti berlari sambil melompat dan mengendarai sepeda. Ketika anak mampu melakukan suatu gerakan motorik, maka akan termotivasi untuk bergerak kepada motorik yang lebih luas lagi. Aktivitas fisiologis meningkat dengan tajam. Anak seakan-akan tidak mau berhenti melakukan aktivitas fisik, baik yang melibatkan motorik kasar maupun motorik halus. Pada saat mencapai kematangan untuk terlibat secara aktif dalam aktivitas fisik yang ditandai dengan kesiapan dan motivasi yang tinggi. Orangtua dan guru perlu memberikan berbagai kesempatan dan pengalaman yang dapat meningkatkan keterampilan motorik anak secara optimal, peluangpeluang ini tidak saja berbentuk membiarkan anak melakukan kegiatan fisik akan tetapi perlu di dukung dengan berbagai fasilitas yang berguna bagi pengembangan keterampilan motorik kasar dan motorik halus. (Ibudanbalita.net,2012)

26 7. Postural Kontrol Postur adalah posisi atau sikap tubuh. Postur juga memiliki pengertian pengaturan relatif dari bagian-bagian tubuh. Postur yang baik adalah keseimbangan dari otot dan rangka yang melindungi struktur-struktur penunjang tubuh dalam melawan cidera atau deformitas progresif terlepas dari struktur ini dalam keadaan kerja maupun istirahat. Postur adalah posisi atau sikap tubuh saat mulai bergerak dan saat berhenti. Bila memiliki alignment postur yang baik maka akan memudahkan tubuh dapat bergerak walaupun ada gangguan pada sendi maupun otot. Posisi tubuh ketika berdiri dapat dilihat kesimetrisannya dengan melihat kaki selebar sendi pinggul, lengan di sisi tubuh dan mata menatap kedepan. Walaupun posisi ini dapat dikatakan sebagai posisi yang paling nyaman, tetapi tidak dapat bertahan lama karena seseorang akan segera berganti posisi untuk mencegah kelelahan. Postur yang benar adalah ketika axis pada rotasi sendi ada pada bidang frontal sebagai pusat gravitasi dan pada keseimbangan berdiri kontraksi otot tidaklah diperlukan tapi dapat dijaga dengan tekanan dari sendi dan juga kekuatan dari ligament. Tidak maksimalnya kontrol postural pada anak dengan autism merupakan akibat dari adanya gangguan neurobehavioral, gangguan pemrosesan sensori, keterlambatan dan kemunduran perkembangan sejak usia dini. Keterlambatan dan kemunduran perkembangan sejak usia dini menyebabkan gangguan gerak fungsional, clumsy dan tonus otot postural yang rendah serta gangguan neoromuscular

27 menyebabkan adanya inaktivitas dan hiperaktivitas, gangguan sistem informasi persepsi, kognisi, tidak adequatnya system balance, penurunan elastisitas jaringan, pemendekan otot, serta kekauatan otot yang tidak maksimal. Untuk memperbaiki hal tersebut perlu dilakukan aktivasi otototot postural dengan cara memberikan bentuk latihan keseimbangan yang secara langsung maupun tidak langsung mempengaruhi kinerja otot-otot postural dan stimulasi proprioseptif untuk membangkitkan qualitas body awareness dan body orientasi terhadap terhadap tempat dan ruang (lingkungan). Outcome yang di harapkankan dalam latihan ini adalah stabilitas postural yang adequate. Postural stability yang adequat meliputi: a. Kemampuan mempertahankan pusat massa tubuh. b. Kemampuan tubuh mempertahankan posisi tanpa perubahan BOS. c. Kemampuan tubuh mempertahankan COG tanpa jatuh. Tujuan meningkatkan postural control meningkatkan kemampuan mempertahankan alignment tubuh secara tepat dan sesuai. Tubuh dapat membentuk banyak postur yang memungkinkan tubuh dalam posisi yang nyaman selama mungkin. Pada saat berdiri tegak tekanan tubuh dipengaruhi beberapa faktor seperti posisi kaki dan luasnya BOS. Pada saat berdiri fungsi sistem saraf pusat menjaga pusat massa tubuh untuk berinteraksi dengan COG dan BOS dalam

28 membentuk postural stability. Ketepatan dalam posisi tertentu di pengaruhi oleh system saraf sensoris yang komplek yaitu system vestibular, visual dan system somatosensoris. Kontrol postural tejadi dari tingkat spinal, medulla oblongata, otak tengah dan korteks yang merupakan masukan dari segmen spinal yang sama. masukan yang terjadi pada neuron motorik mengatur tiga fungsi yang berbeda antara lain menimbulkan aktivitas volunteer, menyesuaikan postur tubuh untuk menghasilkan landasan yang kuat bagi gerakan dan mengkoordinasikan kerja berbagai otot agar gerakan gerakan yang di hasilkan teratur dan tepat. Pola aktivitas volunteer ini direncanakan di otak lalu perintahnya dikirim ke otot terutama melalui corticospinal dan corticobulbaris. Postur tubuh secara terus menerus disesuaikan selama bergerak dimana gerakan halus yang timbul dikoordinasikan oleh bagian medial cerebellum dan intermedial sedangkan bagian lateral cerebellum dan basal ganglia berfungsi dalam perencanaan dan pengaturan gerakan volunteer. Postur yang baik saat berdiri adalah ketika Ankle pada garis gravitasi yang terletak 2-5 cm dari axis sendi talocruris, jika tubuh bergerak ke depan maka akan terjadi gerakan dorsifleksi. Sedangkan pada Foot Tarsal dan Otot-Otot Intrinsik membentuk keseimbangan saat seseorang berdiri satu kaki maka titik keseimbangan bertambah pada bagian kaki tersebut, otot-otot intrinsik kaki diperkuat oleh

29 ligament plantaris dan apponeurosis plantaris. Saat berdiri pada kedua kaki otot-otot intrinsik tidak aktif. Pada knee. garis gravitasi berada di depan, saat berdiri, patella dengan mudah dapat berpindah atau bergerak dari satu sisi ke sisi yang lain. Pada Hip pusat gravitasinya terletak pada bagian anterior dari thorakal 11, sedangkan garis gravitasinya terletak pada bagian belakang axis transversal hip sehingga saat tubuh bergerak ke belakang akan berlawanan dengan ligament illiofemoral yang berada pada bagian depan hip. Ketika tubuh bergerak kedepan maka otot bicep femoris mejadi aktif sedangkan otot gluteus maximus tidak aktif saat berdiri tegak. Pada columna Vertebralis, postur di pengaruhi oleh otot erector spine ketika ekstensi trunk dan ketika fleksi trunk dipengaruhi oleh otot rectus femoris. Pada tungkai bawah, otot-otot upper limb rileks maka otot yang lain pun rileks kecuali pada otot supraspinatus dan otot deltoid. Tarikan horizontal dari otot supraspinatus akan mempertahankan caput humerus dan cavitas glenoidalis. Pada kepala, garis gravitasinya melewati sendi atlanto-occipitalis sehingga otot-otot sekitar kepala rileks. Otot tonik pada kepala hanya temporalis yang berfungsi melawan gravitasi sehingga mulut dapat menutup.

30 8. Keseimbangan Keseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan kesetimbangan tubuh ketika di tempatkan di berbagai posisi, kemampuan untuk mempertahankan pusat gravitasi pada bidang tumpu terutama ketika saat posisi tegak, kemampuan untuk mempertahankan tubuh dalam posisi kesetimbangan maupun dalam keadaan statik atau dinamik, serta menggunakan aktivitas otot yang minimal. Keseimbangan juga bisa diartikan sebagai kemampuan relatif untuk mengontrol pusat massa tubuh (center of mass) atau pusat gravitasi (center of gravity) terhadap bidang tumpu (base of support). (Irfan,2010) Keseimbangan melibatkan berbagai gerakan di setiap segmen tubuh dengan di dukung oleh sistem muskuloskleletal dan bidang tumpu. Kemampuan untuk menyeimbangkan massa tubuh dengan bidang tumpu akan membuat manusia mampu untuk beraktivitas secara efektif dan efisien. Keseimbangan terbagi atas dua kelompok, yaitu keseimbangan statis: kemampuan tubuh untuk menjaga kesetimbangan pada posisi tetap (sewaktu berdiri dengan satu kaki, berdiri diatas papan keseimbangan); keseimbangan dinamis adalah kemampuan untuk mempertahankan kesetimbangan ketika bergerak. Keseimbangan merupakan interaksi yang kompleks dari integrasi/interaksi sistem sensorik (vestibular, visual, dan somatosensorik termasuk proprioceptor) dan muskuloskeletal (otot,

31 sendi, dan jar lunak lain) yang dimodifikasi/diatur dalam otak (kontrol motorik, sensorik, basal ganglia, cerebellum, area asosiasi) sebagai respon terhadap perubahan kondisi internal dan eksternal. Dipengaruhi juga oleh faktor lain seperti, usia, motivasi, kognisi, lingkungan, kelelahan, pengaruh obat dan pengalaman terdahulu. Beberapa komponen pengontrol keseimbangan adalah: a. Sistem Informasi Sensoris. Sistem informasi sensoris meliputi visual, vestibular, dan somatosensoris. 1) Visual. Visual memegang peran penting dalam sistem sensoris. Mata akan membantu agar tetap fokus pada titik utama untuk mempertahankan keseimbangan, dan sebagai monitor tubuh selama melakukan gerak statik atau dinamik. Penglihatan juga merupakan sumber utama informasi tentang lingkungan dan tempat kita berada, penglihatan memegang peran penting untuk mengidentifikasi dan mengatur jarak gerak sesuai lingkungan tempat kita berada. Penglihatan muncul ketika mata menerima sinar yang berasal dari obyek sesuai jarak pandang. Dengan informasi visual, maka tubuh dapat menyesuaikan atau bereaksi terhadap perubahan bidang pada lingkungan

32 aktivitas sehingga memberikan kerja otot yang sinergis untuk mempertahankan keseimbangan tubuh. 2) Sistem Vestibular. Komponen vestibular merupakan sistem sensoris yang berfungsi penting dalam keseimbangan, kontrol kepala, dan gerak bola mata. Reseptor sensoris vestibular berada di dalam telinga. Reseptor pada sistem vestibular meliputi canalis semisircularis, utrikulus, serta sakulus. Reseptor dari sistem sensoris ini disebut dengan sistem labyrinthine. Sistem labyrinthine mendeteksi perubahan posisi kepala dan percepatan perubahan sudut. Melalui refleks vestibulo-occular, mereka mengontrol gerak mata, terutama ketika melihat obyek yang bergerak. Mereka meneruskan pesan melalui saraf cranialis VIII ke nukleus vestibular yang berlokasi di batang otak. Beberapa stimulus tidak menuju nukleus vestibular tetapi ke cerebellum, formatio retikularis, thalamus dan corteks cerebri. Nukleus vestibular menerima masukan (input) dari reseptor labyrinth, retikular formasi, dan serebelum. Keluaran (output) dari nukleus vestibular menuju ke motor neuron melalui medula spinalis,

33 terutama ke motor neuron yang menginervasi otot-otot proximal. Kumparan otot pada leher dan otot-otot punggung (otot-otot postural). Sistem vestibular bereaksi sangat cepat sehingga membantu mempertahankan keseimbangan tubuh dengan mengontrol otot-otot postural. 3) Somatosensoris. Sistem somatosensoris terdiri dari tactil dan proprioseptif serta persepsi-kognitif. Informasi propriosepsi disalurkan ke otak melalui columna dorsalis medula spinalis. Sebagian besar masukan (input) proprioseptif menuju serebelum, tetapi ada pula yang menuju ke corteks cerebri melalui lemniscus medialis dan thalamus. Kesadaran akan posisi berbagai bagian tubuh dalam ruang sebagian bergantung pada impuls yang datang dari alat indra dalam dan sekitar sendi. Alat indra tersebut adalah ujung-ujung saraf yang beradaptasi lambat di sinovia dan ligamentum. Impuls dari alat indra ini dari reseptor raba di kulit dan jaringan lain, serta otot di proses di corteks menjadi kesadaran akan posisi tubuh dalam ruang.

34 b. Respon Otot-Otot Postural yang Sinergis (Postural Muscles Response Synergies). Respon otot-otot postural yang sinergis mengarah pada waktu dan jarak dari aktivitas kelompok otot yang diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan dan kontrol postur. Beberapa kelompok otot baik pada ekstremitas atas maupun bawah berfungsi mempertahankan postur saat berdiri tegak serta mengatur keseimbangan tubuh dalam berbagai gerakan. Keseimbangan pada tubuh dalam berbagai posisi hanya akan dimungkinkan jika respon dari otot-otot postural bekerja secara sinergi sebagai reaksi dari perubahan posisi, titik tumpu, gaya gravitasi, dan aligment tubuh. Kerja otot yang sinergi berarti bahwa adanya respon yang tepat (kecepatan dan kekuatan) suatu otot terhadap otot yang lainnya dalam melakukan fungsi gerak tertentu. c. Kekuatan Otot (Muscle Strength). Kekuatan otot umumnya diperlukan dalam melakukan aktivitas. Semua gerakan yang dihasilkan merupakan hasil dari adanya peningkatan tegangan otot sebagai respon motorik. Kekuatan otot dapat digambarkan sebagai kemampuan otot menahan beban baik berupa beban eksternal (eksternal force) maupun beban internal (internal force). Kekuatan otot sangat berhubungan dengan sistem neuromusculer yaitu

35 seberapa besar kemampuan sistem saraf mengaktifasi otot untuk melakukan kontraksi. Sehingga semakin banyak serabut otot yang teraktifasi, maka semakin besar pula kekuatan yang dihasilkan otot tersebut. Kekuatan otot dari kaki, lutut serta pinggul harus adekuat untuk mempertahankan keseimbangan tubuh saat adanya gaya dari luar. Kekuatan otot tersebut berhubungan langsung dengan kemampuan otot untuk melawan gaya garvitasi serta beban eksternal lainnya yang secara terus menerus mempengaruhi posisi tubuh. d. Adaptive Systems. Kemampuan adaptasi akan memodifikasi input sensoris dan keluaran motorik (output) ketika terjadi perubahan tempat sesuai dengan karakteristik lingkungan. e. Lingkup Gerak Sendi (Joint Range Of Motion). Kemampuan sendi untuk membantu gerak tubuh dan mengarahkan gerakan terutama saat gerakan yang memerlukan keseimbangan yang tinggi. Kemampuan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan dan kestabilan postur oleh aktivitas motorik tidak dapat dipisahkan dari faktor lingkungan dan sistem regulasi yang berperan dalam pembentukan keseimbangan. Tujuan dari tubuh mempertahankan keseimbangan adalah : menyanggah tubuh melawan gravitasi dan

36 faktor eksternal lain, untuk mempertahankan pusat massa tubuh agar seimbang dengan bidang tumpu, serta menstabilisasi bagian tubuh ketika bagian tubuh lain bergerak. Berikut ini beberapa Faktor penting yang mempengaruhi keseimbangan. a. Pusat Gravitasi (Center Of Gravity-COG). Pusat gravitasi terdapat pada semua obyek, pada benda, pusat gravitasi terletak tepat di tengah benda tersebut. Pusat gravitasi adalah titik utama pada tubuh yang akan mendistribusikan massa tubuh secara merata. Bila tubuh selalu ditopang oleh titik ini, maka tubuh dalam keadaan seimbang. Pada manusia, pusat gravitasi berpindah sesuai dengan arah atau perubahan berat. Pusat gravitasi manusia ketika berdiri tegak adalah tepat di atas pinggang diantara depan dan belakang vertebra sakrum ke dua. Gambar 2.3 Centre Of Gravity Sumber : http://www.answers.com/topic/center-ofgravity, diakses 20 november 2012 Derajat stabilitas tubuh dipengaruhi oleh empat faktor, yaitu : ketinggian dari titik pusat gravitasi dengan bidang

37 tumpu, ukuran bidang tumpu, lokasi garis gravitasi dengan bidang tumpu, serta berat badan. b. Garis Gravitasi (Line Of Gravity-LOG). Garis gravitasi merupakan garis imajiner yang berada vertikal melalui pusat gravitasi dengan pusat bumi. Hubungan antara garis gravitasi, pusat gravitasi dengan bidang tumpu adalah menentukan derajat stabilitas tubuh. c. Bidang Tumpu (Base Of Support-BOS). Bidang tumpu merupakan bagian dari tubuh yang berhubungan dengan permukaan tumpuan. Ketika garis gravitasi tepat berada di bidang tumpu, tubuh dalam keadaan seimbang. Stabilitas yang baik terbentuk dari luasnya area bidang tumpu. Gambar 2.4 Base Of Support Sumber: http://dhaenkpedro.wordpress.com, diakses tanggal 20 November 2012

38 Semakin besar bidang tumpu, semakin tinggi stabilitas. Misalnya berdiri dengan kedua kaki akan lebih stabil dibanding berdiri dengan satu kaki. Semakin dekat bidang tumpu dengan pusat gravitasi, maka stabilitas tubuh makin tinggi. d. Keseimbangan Berdiri. Pada posisi berdiri seimbang, susunan saraf pusat berfungsi untuk menjaga pusat massa tubuh (center of body mass) dalam keadaan stabil dengan batas bidang tumpu tidak berubah kecuali tubuh membentuk batas bidang tumpu lain (misalnya : melangkah). Pengontrol keseimbangan pada tubuh manusia terdiri dari tiga komponen penting, yaitu sistem informasi sensorik (visual, vestibular dan somatosensoris), central processing dan efektor. Pada sistem informasi, visual berperan dalam contras sensitifity (membedakan pola dan bayangan) dan membedakan jarak. Selain itu masukan (input) visual berfungsi sebagai kontrol keseimbangan, pemberi informasi, serta memprediksi datangnya gangguan. Bagian vestibular berfungsi sebagai pemberi informasi gerakan dan posisi kepala ke susunan saraf pusat untuk respon sikap dan memberi keputusan tentang perbedaan gambaran visual dan gerak yang sebenarnya. Masukan (input) proprioseptor pada sendi, tendon dan otot dari kulit di telapak kaki juga merupakan hal penting untuk mengatur keseimbangan saat berdiri statik maupun dinamik.

39 Central processing berfungsi untuk memetakan lokasi titik gravitasi, menata respon sikap, serta mengorganisasikan respon dengan sensorimotor. Selain itu, efektor berfungsi sebagai perangkat biomekanik untuk merealisasikan respon yang telah terprogram di pusat, yang terdiri dari unsur lingkup gerak sendi, kekuatan otot, alignment sikap, serta stamina. Postur adalah posisi atau sikap tubuh. Tubuh dapat membentuk banyak postur yang memungkinkan tubuh dalam posisi yang nyaman selama mungkin. Pada saat berdiri tegak, hanya terdapat gerakan kecil yang muncul dari tubuh, yang biasa di sebut dengan ayunan tubuh. Luas dan arah ayunan diukur dari permukaan tumpuan dengan menghitung gerakan yang menekan di bawah telapak kaki, yang di sebut pusat tekanan (center of pressure-cop). Jumlah ayunan tubuh ketika berdiri tegak di pengaruhi oleh faktor posisi kaki dan lebar dari bidang tumpu. Posisi tubuh ketika berdiri dapat dilihat kesimetrisannya dengan : kaki selebar sendi pinggul, lengan di sisi tubuh, dan mata menatap ke depan. Walaupun posisi ini dapat dikatakan sebagai posisi yang paling nyaman, tetapi tidak dapat bertahan lama, karena seseorang akan segera berganti posisi untuk mencegah kelelahan. (Irfan,Muh,2009)

40 9. Bentuk Latihan Latihan akan diberikan terhadap anak dengan penekanan pada tiga unsur pendekatan yaitu bentuk latihan yang mengandung unsur respons vestibular, fokus visual dan stimulus proprioseptif. Latihan akan diberikan selama 45 menit dari keseluruhan latihan yang mewakili jenis latihan yang telah disiapkan, beberapa metode latihan akan diberikan mewakili ketiga unsur dan jenisnya akan disesuaikan dengan kebutuhan pasien, masing-masing metode atau jenis latihan membutuhkan waktu yang tidak sama namun secara keseluruhan mencapai 45 menit, dalam hal jika anak menolak dengan acuan latihan yang telah di sediakan bisa dilakukan modifikasi latihan tanpa menghilangkan ketiga unsur yang diinginkan. Metode atau jenis laihan yang di sediakan adalah sebagai berikut: a. Rebounder Adalah metode latihan dengan cara melompat-lompat pada trampoline, dalam latihan ini anak di minta melompat-lompat dalam bidang yang memantul. Efek dari latihan ini adalah memberikan stimulasi proprioseptif, gaya lompatan menyebabkan kontraksi dan tarikan tendon achiles serta benturan sendi synovial pada tungkai, memberikan masukan informasi sensoris proprioseptif memberikan efek pada kelekatan tubuh terhadap posisi dimana terjadi kontraksi sesuai antara kerja otot leher, otot trunk dan tungkai mempertahankan posisi massa tubuh terhadap base of support, system lain yang

41 terlibat adalah system vestibular dan visual, keduanya mengontrol keseimbangan tubuh terhadap ruang sehingga anak mampu mempertahankan aktifitas tersebut tanpa terjatuh. Fungsi otot yang teraktivasi adalah otot pada bagian leher berguna mempertahankan kepala dalam posisi tegak, otot-otot pada trunk dan abdominal keduanya membentuk keseimbangan otot postural serta aktivasi otot tungkai terutama pada tendon achiles dan tibialis anterior saat tubuh memantul. b. Swing Gambar 2.5 Rebounder Sumber : Dokumen Pribadi, 2012 Adalah metode latihan dengan cara berayun, metode ini memberikan efek keseimbangan dinamis dan stimulasi proprioseptif dimana saat anak di posisikan berdiri diatas ayunan terapis perlahan menggerakkan ayunan tersebut secara perlahan dan ketika anak mampu berespons dengan baik

42 intensitas ayunan di tingkatkan sampai batas yang wajar. Efek Ayunan yang sedemikian rupa mempengaruhi system vestibular dalam menjaga alignment tubuh agar tidak terjatuh serta posisi perpindahan massa tubuh (weight bearing) memberikan dampak stimulasi proprioseptif, informasi sensoris pada tungkai, trunk dan leher untuk menjaga tubuh agar tidak terjatuh, meraih dan melempar bola dapat menambah efek visual dalam meningkatkan fokus visual pada objek yang dituju seperti anak diminta amerai dan melempar bola pada tong dengan jarak 1 meter atau lebih. Gambar 2.6 Swing Sumber : Dokumen Pribadi, 2012 c. Jump. Adalah jenis latihan melompat, yaitu anak mengikuti aktivitas melompati balok kayu yang di pasang seperti aral

43 lintang, kemudian di akhir lompatan anak berdiri pada balok dengan ketinggian 20 cm kemudian melempar dan memasukkan bola pada tong dengan jarak 1 atau 2 meter, setalh itu turun dengan melompat. Metode ini mengandung unsur vestibular, visual dan proprioseptif di mana ketiganya mempengaruhi tubuh untuk menjaga keseimbangan serta rangsangan proprioseptif mengaktivasi otot leher, trunk dan tungkai dalam menjaga postur saat bergerak dinamis dan statis. Gambar 2.7 Jump (Sumber : Dokumen Pribadi, 2012) d. Naik Tangga. adalah jenis latihan dengan menaiki anak tangga, unsur yang terlibat dalam metode ini adalah stimulasi proprioseptif dengan perpindahan berat tubuh secara bergantian pada tungkai kanan dan kiri, informasi proprioseptif juga memberikan

44 dampak teraktivasinya otot-otot trunk dan abdomen serta otot leher guna menjaga dan memepertahankan postur dalam posisi tegak. Unsur vestibular dan visual yang membantu tubuh dalam keseimbangan dinamis dan fokus visual. e. Meraih dan Melempar Bola. Gambar 2.8 Naik Tangga Sumber : Dokumen Pribadi, 2012 Adalah jenis latihan yang mengandung unsur keseimbangan, focus visual dan stimulasi proprioseptif tujuannya adalah untuk koordinasi lengan dan penglihatan terhadap gerakan meraih yaitu meraih bola kemudian melemparnya kedalam tong dalam jarak 1 atau 2 meter. Metode ini dapat memberikan respon trunk control, dalam posisi ini system vestibular dan informasi proprioseptif mengaktivasi otot trunk, leher dan tungkai dalam menjaga tubuh untuk berdiri tegak, saat ada gaya yang diakibatkan lengan meraih bola tubuh membentuk posisi dimana terjadi weight bearing pada sisi tungkai secara bergantian sesuai arah bola yang terapis berikan,

45 hal ini dapat memberikan nilai tambah pada ketiga kelompok otot tersebut untuk berespons menjaga tubuh agar tidak terjatuh. f. Physioball. Gambar 2.9 Meraih dan Melempar Bola Sumber : Dokumen Pribadi, 2012 Adalah jenis latihan dengan mendudukkan pasien diatas bola, terapis memagang sisi lateral dari pelvis untuk memberikan gaya bagi tubuh untuk meresposn arah yang terapis berikan, arah gaya di terjemahkan oleh tubuh pasien dengan menjaga alignment tubuh untuk tetap segaris dengan gravitasi secara vertikal. Efek yang di timbulkan adalah aktivasi otot trunk dan abdominal serta otot-otot leher untuk berespon terhadap perubahan gaya, kontraksi otot sebagai hasil dari berubahan gaya tersebut untuk menjaga tubuh agar tetap dalam posisi vertikal.

46 g. Rolling Board. Gambar 2.10 PhysioBall Sumber : Dokumen Pribadi, 2012 Adalah metode latihan dengan cara berdiri diatas board silinder, metode ini memberikan efek keseimbangan dinamis dan stimulasi proprioseptif dimana saat anak di posisikan berdiri, terapis perlahan menggerakkan board kedepan dan kebelakang secara perlahan. Efek yang sedemikian rupa mempengaruhi system vestibular dalam menjaga alignment tubuh tetap tegak serta posisi perpindahan massa tubuh (weight bearing) memberikan dampak stimulasi proprioseptif, informasi sensoris pada tungkai, trunk dan leher untuk menjaga tubuh agar berkontraksi sesuai arah gerakan yang diberikan.

47 h. Walking Board. Gambar 2.11 Rolling Board Sumber : Dokumen Pribadi, 2012 Adalah metode latihan dengan cara berjalan pada titian, bentuk titian berupa trek lurus maupun horizontal. Latihan ini memiliki unsur keseimbangan, visual dan stimulasi proprioseptif. Keseimbangan didapat dengan anak diminta berjalan menelurusi trek yang telah di berikan, sedangkan perpindahan masssa tubuh (weight bearing) memberikan efek stimulasi proprioseptif, kontrol terhadap trek di dapat dari informasi visual. Perencanaan gerak memberikan pengalaman bagi anak dalam inisiasi gerak sesuai pola, otot otot yang terkativasi adalah oot-otot pembentuk postural yaitu leher, trunk dan

48 tungkai, bersamaan dengan informasi sensoris yang didapat otot beresposn sesuai guna mempertahankan tubuh agar tidak terjatuh. Gambar 2.12 Walking Board Sumber : Dokumen pribadi, 2012 10. Test dan Pengukuran. Pengukuran menggunakan Fungtional Reach Test. Adalah model pengukuran yang di kembangkan oleh Duncan (1990) suatu metode yang masih popular dan simple untuk mengukur fungsi keseimbangan dan stabilitas postur. Metode ini telah di modifikasi sebagai pediatric reach test yang dapat digunakan pada anak-anak. a. Tujuan. Untuk Mengatahui Stabilitas postural pasien dalam mempertahankan keseimbangan berdiri saat pasien mencondongkan ke arah depan secara maksimal tanpa adanya perubahan BOS.

49 b. Alat yang diperlukan : Adalah penanda dan penggaris c. Prosedur Test : Posisi pasien berdiri tegak rileks lengan diluruskan kedepan dengan sisi menempel alat ukur. Fisioterapi menandai titik awal kemudian pasien di intruksikan untuk meraih benda sejauh yang ia mampu, dilakukan sebanyak tiga kali, nilai yang digunakan adalah nilai yang terjauh, jarak di ukur dari ujung jari awal ke jarak capaian maksimal (finger to finger). Gambar 2.13 Functional Reach Test Measuring Sumber : Kage, 2009 B. Kerangka Berpikir Autism dianggap sebagai impairment in developmental processes atau neuro behavioral disorders, tidak hanya mengalami gangguan perkembangan kognisi dan perilaku tetapi juga adanya gangguan pemprosesan sensori atau

50 disebut sebagai sensory disorders serta keterlambatan dalam perkembangan sensomotorik. gangguan pada senso-motor berdampak pada gangguan musculoskletal dalam hal ini gangguan yang timbul adalah, adanya kelemahan otot dan gangguan fleksibilitas, keduanya menyebabkan fungsi otot dan mobilitas sendi menurun, sehingga gerakan selektif terganggu. Ketiadaan gerakan selektif menyebabkan anak cenderung inaktif dan passive. Sedangkan bagi yang hiperakti, gerakan yang terbentuk tanpa konsep dan arah, anak cenderung tidak bisa diam dan sulit diarahkan. Gangguan neuromuscular menyebabkan terganggunya kontrol motorik, ketiadaan control motorik menyebabkan anak cenderung inaktiv akibatnya tonus postural menurun menyebabkan stabilitas sendi menurun, gangguan koordinasi menyebabkan gerakan volunteer terganggu, abnormalitas pola gerak menyebabkan lingkup gerakan yang terbatas, inisisasi gerak terganggu menyebabkan gerakan selektif terganggu. Gangguan pemrosesan sensori terdapat dua gangguan yang menyebabkan gangguan postural control yaitu Sensori discrimination disorder dan sensory base motor disorder. Sensori discrimination disorder mengakibatkan gangguan informasi proprioseptif, visual dan vestibular dari gangguan ini menyebabkan terganggunya joint positioning dan body awareness, serta adanya gangguan fokus visual terhadap objek.

51 Sensory base motor disorder yang menyebabkan dyspraksia dan gangguan postural, adanya dyspraxia menyebabkan inisiasi gerak terganggu sedangkan gangguan postural menyebabkan instability postural. Latihan yang diberikan dalam gangguan postural control ini adalah dengan pemberian latihan keseimbangan dan stimulasi proprioseptif. Jenis latihan yang disiapkan memiliki unsur keseimbangan dan stimulasi proprioseptif. Latihan keseimbangan berguna dalam meningkatkan kemampuan otototot stabilisator, meningkatkan aktifitas volunteer motorik dan bersama-sama melatih fokus visual terhadap objek. Stimulasi proprioseptif berdampak pada join positioning, stimulasi respon motorik, dan berkontribusi pada bangkitnya postural reflex, joint stabilization, dan kontrol motorik. Dengan demikian dari pemberian latihan tersebut diharapkan anak dapat meningkatkan kemampuan kontrol motorik, mampu menjaga keseimbangan dan stabilitas posturnya.

52 Skema 2.1 Kerangka Berpikir

53 C. Kerangka Konsep 1. Variable Dependent : Latihan Keseimbangan Dan Stimulasi Proprioseptif 2. Variable Independent : Peningkatan Postural Control 3. Konsep Penelitian Skema 2.2 Konsep Penelitian R N n Q1 P Q2 Keterangan : N R n Q1 Q2 = Populasi = Randomisasi = Sampel = Pretest ( Sebelum intervensi) = Posttest ( Setelah intervensi) P. = Perlakuan D. Hipotesis Dalam gambaran diatas, maka yang menjadi hipotesis penelitian ini : Pemberian latihan keseimbangan dan stimulasi proprioseptif meningkatkan postural control pada anak dengan autism