SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS PEMERIKSAAN CEA CAIRAN PLEURA DALAM DIAGNOSIS EFUSI PLEURA GANAS KARENA KANKER PARU TESIS Oleh SRI REZEKI ARBANINGSIH PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DEPARTEMEN PULMONOLOGI & ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN 2010
SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS PEMERIKSAAN CEA CAIRAN PLEURA DALAM DIAGNOSIS EFUSI PLEURA GANAS KARENA KANKER PARU TESIS Diajukan untuk Melengkapi Syarat Pendidikan Spesialisasi di Bidang Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran / RSUP H.Adam Malik Medan Oleh SRI REZEKI ARBANINGSIH PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I DEPARTEMEN PULMONOLOGI & ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN 2010
PERNYATAAN SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS PEMERIKSAAN CEA CAIRAN PLEURA DALAM DIAGNOSIS EFUSI PLEURA GANAS KARENA KANKER PARU TESIS Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka. Medan, 06 September 2010 Sri Rezeki Arbaningsih
Telah Diuji pada: Tanggal 23 September 2010 Panitia Penguji Tesis Ketua Sekretaris Anggota : Dr. H. Hilaluddin Sembiring, Sp.P(K), DTM&H : Dr. Pantas Hasibuan, Sp.P(K) : - Prof. Dr. H. Luhur Soeroso, Sp.P(K) - Dr. H. Zainuddin Amir, Sp.P(K) - Dr. H. Pandiaman Pandia, Sp.P(K) - Dr. Amira P. Tarigan, Sp.P
TESIS PPDS DEPT. PULMONOLOGI DAN I.KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN Judul Penelitian : Sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan CEA cairan pleura dalam diagnosis efusi pleura ganas karena kanker paru Nama Peneliti : Sri Rezeki Arbaningsih NIP : --- Fakultas : Kedokteran Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Jangka Waktu : 3 (tiga) bulan Lokasi Penelitian : RS pemerintah dan RS swasta di kota Medan Biaya yang dibutuhkan : Rp. 11.888.000,- Pembimbing : Dr. Widirahardjo, Sp.P(K)
ABSTRAK Tujuan : Mengetahui sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan CEA cairan pleura dalam menentukan suatu EPG karena kanker paru Metode : uji diagnostik secara observasional (cross sectional study). Hasil : Rerata hasil CEA cairan pleura pada kelompok efusi pleura ganas kanker paru 799,83 ± 1481,05 ng/ml, dan pada kelompok efusi pleura eksudatif bukan kanker 2,3 ± 4,2 ng/ml. Dengan berdasarkan peninggian kadar CEA cairan pleura diatas nilai normal > 5 ng/ml, maka didapatkan sensitivitas 62,5%, spesifisitas 93,8%, nilai prediksi positif 90,9%, nilai prediksi negatif 71,4% dan akurasi 78,125%. Kadar CEA cairan pleura meningkat pada 6,3% efusi pleura eksudatif bukan kanker yaitu pada efusi parapneumonia complicated. Hasil CEA positif lebih banyak didapatkan pada efusi pleura ganas yang masif (72,7%) dan bersifat hemorhagik (60%). Kesimpulan : Pemeriksaan CEA cairan pleura terhadap kelompok efusi pleura ganas karena kanker paru dan terhadap kelompok efusi pleura eksudatif bukan kanker mendapatkan perbedaan yang bermakna. Pemeriksaan CEA cairan pleura dapat mendukung dan meningkatkan nilai diagnosis pemeriksaan sitologi dalam mendiagnosis suatu efusi pleura ganas karena kanker paru, dan membuat pemeriksaan diagnostik dengan tindakan invasif selanjutnya berlangsung lebih selektif. Kata kunci : Efusi pleura ganas, kanker paru, sitologi, CEA i
KATA PENGANTAR Alhamdulilah, segenap puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas berkah rahmat dan hidayah-nya saya dapat menyelesaikan tesis yang berjudul Sensitivitas dan Spesifisitas Pemeriksaan CEA Cairan Pleura dalam Diagnosis Efusi Pleura Ganas karena Kanker Paru yang merupakan salah satu syarat akhir pendidikan keahlian di Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran / RSUP H. Adam Malik Medan. Keberhasilan dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tulisan akhir ini tentunya tidak terlepas dari bantuan, bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak. Penulis menyadari masih banyak terdapat kekurangan di dalam karya tulis ini, namun demikian penulis berharap semoga tulisan ini bermanfaat. Selama mengikuti pendidikan di Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi ini perkenankanlah pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: Prof. Dr. H. Luhur Soeroso, SpP(K) sebagai Ketua Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUSU/RSUP H. Adam Malik Medan, yang telah banyak mendedikasikan waktu serta memberikan bimbingan, pengarahan dan pengalaman klinis yang tak ternilai harganya. Dr. H. Pandiaman S. Pandia, SpP(K), sebagai Wakil Ketua Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUSU/RSUP H. Adam Malik Medan, yang telah banyak memberikan bimbingan, nasehat serta pengetahuan selama penulis menjalani pendidikan. ii
Dr. H. Hilaluddin Sembiring, SpP(K), DTM&H sebagai Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Paru FKUSU/ RSUP.H.Adam Malik Medan, yang senantiasa berupaya menanamkan disiplin, ketelitian, membimbing, memberikan nasehat dan pengetahuan selama penulis menjalani pendidikan. Dr. Pantas Hasibuan, SpP(K) sebagai Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Paru FKUSU/RSUP.H.Adam Malik Medan, yang telah banyak memberikan motivasi, pengetahuan, nasehat dan dorongan yang bermanfaat bagi penulis untuk dapat menyelesaikan pendidikan. Dr. H. Zainuddin Amir, SpP(K), yang telah banyak memberikan nasehat, pengetahuan, motivasi dan bimbingan yang sangat berguna selama penulis menjalani masa pendidikan. Prof. Dr. H. Tamsil Syafiuddin, SpP(K), sebagai kooordinator penelitian ilmiah di Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUSU/ RSUP H. Adam Malik Medan dan Ketua Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) Cabang Sumatera Utara, yang telah banyak memberikan bimbingan, motivasi, kritik dan arahan dalam penyempurnaan tulisan ini. Dr. Widirahardjo, SpP(K), sebagai pembimbing utama dalam penyusunan dan penyempurnaan penelitian ini, yang telah banyak memberikan bimbingan, motivasi, kritik dan arahan, serta pengetahuan mengenai penyakit pleura dan penanganan kegawatannya selama penulis menjalani pendidikan. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, MKes, dan Dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes, sebagai pembimbing statistik yang telah banyak memberikan bantuan dan bimbingan kepada penulis dalam analisa statistik pada penelitian ini. iii
Penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada Dr. Sumarli, SpP(K), Prof. Dr. RS Parhusip, SpP(K), dan Alm. Dr. H. Sugito, SpP(K) yang telah banyak memberikan bimbingan, nasehat dan ilmu pengetahuan serta pengalaman selama mengabdi pada Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FKUSU/RSUP H.Adam Malik Medan. Penghargaan dan ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada Dr. Usman, SpP, Dr. Fajrinur Syarani, SpP(K), Dr. Parluhutan Siagian, SpP, Dr. Amira Permatasari Tarigan, SpP, Dr. Bintang Sinaga, SpP, Dr. Noni Novisari Soeroso, SpP dan Dr. Setia Putra Tarigan, SpP, yang telah banyak memberikan bantuan, nasehat, dan bimbingan selama penulis menjalani pendidikan ini. Penghargaan dan ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada Kepala SMF Paru RS.Dr.Pirngadi Medan - Dr. Syahlan, SpP, Kepala BP4 Dr. Adlan N. Lufti Sitompul, SpP, beserta seluruh staf jajarannya yang telah banyak memberikan bantuan dan arahan demi kelancaran penelitian penulis di RS tersebut. Penghargaan dan ucapan terima kasih tidak lupa penulis sampaikan kepada Prof. DR. Dr. Ratna Akbari Ganie, SpPK(K), FISH, dan Dr. Stephen Udjung, SpPA, yang telah banyak memberikan bantuan, bimbingan dan arahan yang sangat mendukung penulis dalam pelaksanaan penelitian. Penghargaan dan ucapan terima kasih tidak lupa penulis sampaikan kepada jajaran analis di laboratorium patologi klinik RS.Gleni Medan, para perawat di RSUP. H. Adam Malik Medan, perawat RS.Dr.Pirngadi Medan dan perawat BP4 yang telah memberikan bantuan dan berkenan bekerjasama dengan penulis dalam pelaksanaan penelitian. iv
Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada Dekan Fakultas Kedokteran, Ketua TKP-PPDS FKUSU, Direktur RS.H.Adam Malik Medan, Direktur RS.Materna Medan, Direktur RS.PTPN II Tembakau Deli, Ketua Departemen Kardiologi FKUSU/RS.HAM, Ketua Departemen Patologi Anatomi FKUSU, Ketua Departemen Mikrobiologi FKUSU, yang telah memberikan kesempatan, pengetahuan dan bimbingan sehingga penulis dapat banyak menimba ilmu selama menjalani pendidikan. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada seluruh teman sejawat peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Ilmu Penyakit Paru FKUSU, pegawai tata usaha, perawat/ petugas poliklinik, ruang bronkoskopi, ruang rawat inap bagian paru (RA3), Instalasi Perawatan Intensif/ICU, Unit Gawat Darurat RSUP. H. Adam Malik Medan yang telah menjalin kerja sama selama penulis menjalani pendidikan. Dengan penuh rasa bakti dan terima kasih yang tidak terhingga penulis sampaikan kepada Ayahanda Dr.Ruswardi, SpP dan Ibunda R.Sri Wedari, SH, SPN, yang telah menempa penulis menjadi pribadi yang tak boleh cepat menyerah dan menanamkan pentingnya menuntut ilmu setinggi-tingginya dalam hidup dan kehidupan, serta memberikan dorongan motivasi serta doa yang tulus kepada penulis selama menjalani pendidikan hingga dapat menyelesaikan pendidikan ini. Rasa hormat dan terima kasih yang tidak terhingga juga penulis sampaikan kepada kepada kakak dan abang penulis, Dr.Dewi Yanti Handayani, Mhd. Dodi Budiantoro, SH, SPN, dan Dr. Mhd. Wahyu Utomo. Demikian juga kepada Dr. Eddy Janis, SpP, Dr. Yosie Anra, Zahira, SE, dan Rasyid A.Dongoran, SSi, MSi, v
yang telah banyak memberikan bantuan moral dan materil, memberikan nasehat dan pengalaman hidup, serta motivasi yang kuat kepada penulis agar tetap semangat dalam menimba ilmu selama menjalani pendidikan. Akhirulkalam, penulis menyampaikan permohonan maaf jika terdapat kekhilafan dan kesalahan dalam penulisan. Semoga tulisan akhir ini dapat bermanfaat untuk ilmu pengetahuan dan pendidikan, serta keterampilan yang penulis dapatkan selama menjalani pendidikan dapat membawa manfaat untuk masyarakat. Medan, September 2010 Penulis, Sri Rezeki Arbaningsih vi
DAFTAR ISI Halaman LEMBARAN PERSETUJUAN ABSTRAK...i KATA PENGANTAR...ii DAFTAR ISI...vii DAFTAR TABEL...x DAFTAR GAMBAR...xii DAFTAR SINGKATAN...xiii DAFTAR LAMPIRAN...xiv BAB 1. PENDAHULUAN...1 1.1. Latar Belakang...1 1.2. Rumusan Masalah...4 1.3. Hipotesis...4 1.4. Tujuan Penelitian...4 1.4.1. Tujuan umum...4 1.4.2. Tujuan khusus...4 1.5. Manfaat Penelitian...4 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA...5 2.1. Definisi Efusi Pleura Ganas (EPG)...5 2.2. Epidemiologi...7 2.3. Etiologi Efusi Pleura Ganas (EPG)...8 vii
2.4. Patofisiologi dan Patogenesis Efusi Pleura Ganas (EPG)...9 2.5. Karakteristik Cairan Efusi Pleura Ganas...15 2.6. Petanda Tumor Carcinoembryonic Antigen (CEA)...17 2.7. Kadar CEA Cairan Pleura...20 2.8. Kerangka Konseptual...22 BAB 3. MANAJEMEN PENELITIAN...23 3.1. Desain Penelitian...23 3.2. Tempat dan Waktu Penelitian...23 3.3. Populasi dan Sampel...23 3.3.1 Populasi...23 3.3.2 Sampel...23 3.4. Perkiraan Besar Sampel...24 3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi...24 3.5.1 Kriteria inklusi...24 3.5.2 Kriteria esklusi...25 3.6. Cara Kerja...26 3.6.1 Kerangka operasional...29 3.7. Identifikasi Variabel...29 3.8. Definisi Operasional...29 3.9. Bahan dan Alat...30 3.10.Manajemen dan Analisis Data...31 BAB 4. HASIL DAN PEMBAHASAN...33 viii
4.1 Hasil Penelitian...33 4.2 Pembahasan...44 BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN...51 5.1 Kesimpulan...51 5.2 Saran...51 DAFTAR PUSTAKA...53 LAMPIRAN ix
DAFTAR TABEL Halaman Tabel 1. Penyebab efusi pleura ganas (EPG)...8 Tabel 2. Penyebab efusi pleura paramalignan...9 Tabel 3. Mekanisme terjadinya efusi pleura ganas...12 Tabel 4. Karakteristik peserta penelitian berdasarkan jenis kelamin...33 Tabel 5. Karakteristik peserta penelitian berdasarkan umur...34 Tabel 6. Karakteristik peserta penelitian berdasarkan median umur...34 Tabel 7. Etiologi efusi pleura...35 Tabel 8. Efusi pleura ganas karena kanker paru menurut jenis kelamin...36 Tabel 9. Efusi pleura eksudatif bukan kanker menurut jenis kelamin...36 Tabel 10. Perbedaan luas efusi pleura terhadap kelompok penderita kanker paru dan kelompok penderita bukan kanker...37 Tabel 11. Perbedaan efusi pleura menurut warna cairan terhadap kelompok penderita kanker paru dan kelompok penderita bukan kanker...38 Tabel 12. Perbedaan lokasi efusi terhadap kelompok penderita kanker paru dan kelompok penderita bukan kanker...38 Tabel 13. Distribusi umur terhadap CEA cairan pleura pada efusi pleura ganas karena kanker paru...39 Tabel 14. Perbedaan CEA cairan pleura terhadap kadar glukosa pada efusi pleura ganas karena kanker paru...39 x
Tabel 15. Perbedaan kadar glukosa pada efusi pleura ganas karena kanker paru dan efusi pleura eksudatif bukan kanker...40 Tabel 16. Perbedaan CEA cairan pleura terhadap kadar LDH pada efusi pleura ganas karena kanker paru...40 Tabel 17. Perbedaan kadar LDH pada efusi pleura ganas karena kanker paru dan efusi pleura eksudatif bukan kanker...41 Tabel 18. Perbedaan CEA cairan pleura terhadap ph pada efusi pleura ganas karena kanker paru dan efusi pleura eksudatif bukan kanker...41 Tabel 19. Perbedaan CEA cairan pleura terhadap ph pada efusi pleura ganas karena kanker paru...42 Tabel 20. Perbedaan CEA cairan pleura terhadap luas efusi pada efusi pleura ganas karena kanker paru...42 Tabel 21. Perbedaan CEA cairan pleura terhadap warna cairan efusi pleura pada efusi pleura ganas karena kanker paru...42 Tabel 22. Perbandingan konsentrasi CEA cairan pleura terhadap kelompok penderita kanker paru dan kelompok penderita bukan kanker...43 Tabel 23. Perbedaan CEA cairan pleura terhadap jenis sel kanker paru pada efusi pleura ganas karena kanker paru...43 xi
DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 1. Terjadinya cairan pleura...11 Gambar 2. Skema anatomi pleura...13 xii
DAFTAR SINGKATAN EPG = Efusi Pleura Ganas CEA = Carcinoembryonic Antigen KPKBSK = Kanker Paru Jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil S.C. = Systemic Capilary = Kapiler Sistemik P.C. = Pulmonary Capilary = Kapiler Paru VEGF = Vascular Endotelial Growth Factor TNF = Tumor Necrosing Factor TGF = Tumor Growth Factor MN = Mono Nuklear PMN = Poli Morfo Nuklear LDH = Laktat Dehidrogenase ECIA = Electro-Chemiluminescence Immuno Assay EIA = Enzyme Immuno Assay LA = Latex Agglutination RIA = Radio Immuno Assay ng/ml = nanogram/mililiter g/dl = gram/desiliter mm = milimeter μl = mikroliter mg/dl = miligram/desiliter xiii
DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1: Persetujuan Komite Etik tentang Pelaksanaan Penelitian Bidang Kesehatan Lampiran 2: Penjelasan Mengenai Penelitian Lampiran 3: Formulir Persetujuan Kesediaan Pasien sebagai Subjek Penelitian Lampiran 4: Status Pemeriksaan Lampiran 5: Daftar Riwayat Hidup Lampiran 6: Rekapitulasi Data Induk xiv