Panduan Belajar Ilmu Kedokteran Jiwa - 2009 BAB 1 PSIKIATRI KLINIK A. Pertanyaan untuk persiapan dokter muda 1. Seorang pasien sering mengeluh tidak bisa tidur, sehingga pada pagi hari mengantuk tetapi juga tidak bisa tidur, sehingga kinerjanya terganggu. Pertanyaan : Apa saja yang harus diajukan untuk menentukan penyebab tidak bisa tidur tersebut? Bagaimana penatalksanaan selanjutnya? 2. Seorang pasien dengan penyakit fisik yang kronik dan harus minum obat jangka panjang dengan segala efek sampingnya (mis. OATB) tampak tidak bersemangat meneruskan terapinya. Pertanyaan: Apa yang harus dianjurkan untuk menentukan kondisi kesehatan jiwanya? Bagaimana penatalaksaaan selanjutnya? 3. Seorang mahasiswa sering menderita epigastric pain mengeluh tidak teratur makannya; atau seorang manajer sering mengeluh sakit kepala dan pada pemeriksaan didapatkan hipertensi. Pertanyaan: Apa yang harus dianjurkan untuk mengungkap faktor psikologis yang mendasarinya? Bagaimana penatalaksaannya? 4. Ada pasien yang dirawat di bangsal dengan riwayat demam lebih dari satu minggu yang menunjukkan gejala kebingungan, merasa melihat bayangan yang menakutkan dan berteriak-teriak. Pemeriksaan 17
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada penunjang apakah yang perlu dilakukan? Bagaimana membedakan apakah gejala kejiwaan dan gejala fisik yang muncul adalah merupakan dua kondisi yang berdiri sendiri-sendiri yang muncul bersamaan atau merupakan dua kondisi yang berhubungan atau merupakan sebab akibat? Bagaimana penatalaksanaan gangguan ini? 5. Pasien mengeluh mulai sering lupa, terutama lupa akan hal-hal yang baru saja terjadi, misalnya sudah diberi sarapan oleh menantunya tetapi mengatakan belum. Gejala-gejala gangguan apakah ini? Gejala lain apakah yang harus anda cari? Pemeriksaan penunjang apa yang perlu anda lakukan? Bagaimana membedakan apakah gejala ini disebabkan karena proses psikologis atau dilatarbelakangi proses organik? Penatalaksanaan kasus seperti ini bagaimana? 6. Pasien menunjukkan gejala kurus, tidak mau makan, lebih suka berkumpul dengan kelompok sebaya daripada menyelesaikan tugasnya. Di lengannya terdapat bekas-bekas tusukan yang berwarna kehitaman. Gejala gangguan apakah ini? Pemeriksaan lainnya apakah yang perlu anda lakukan? Bagaimana memdekan gejala ini apakah disebabkan karena kondisi fisik atau karena psikologis atau saling berhubungan? Bagaimana penatalaksanaannya? 7. Jika pasien menunjukkan sikap tubuh yang aneh, mendengar suarasuara di telinganya;lebih suka menyendiri dan melamun. Gejala gangguan apa ini? Gejala lain apa lagi yang harus Anda cari, yang biasanya menyertai dua gejala di depan? Bagaimana penatalaksanaannya? 8. Pasien datang dalam keadaan tangan terborgol dan dikawal oleh polisi. Keluarga melaporkan bahwa pasien tiba-tiba mengamuk dan menyerang siapa saja yang dijumpai. Akan anda apakan pasien ini? 9. Seorang pasien kelihatan berseri-seri, merasa sangat optimis, banyak bicara dengan topik meloncat-loncat dan kebutuhan tidurnyapun berkurang. Gejala apakah ini? Bagaimana penatalaksanaannya? 18 Edisi 2010
Panduan Belajar Ilmu Kedokteran Jiwa - 2009 10. Pasien mengeluh sakit kepala, sakit perut, nyeri seluruh tubuh, sulit tidur, berkurangnya nafsu makan, merasa lemah, merasa bersalah, tidak bahagia; gejala gangguan apa itu? Apa yang harus Anda lakukan pada pasien tersebut? Apa yang harus Anda lakukan pada keluarganya? 11. Hampir tiap menghadapi situasi yang tidak dikehendaki tubuh jadi kaku atau pasien semaput, gejala gangguan apa ini? Apa yang harus Anda lakukan pada pasien dengan gejala tersebut? Apa yang harus Anda lakukan pada keluarganya? 12. Seorang wanita merasa kehidupan perkawinannya tidak bahagia, bahkan dia mau menuntut cerai dari suaminya. Permasalahannya adalah bahwa setiap kali berhubungan seksual isterinya tidak pernah mendapatkan kepuasan karena suaminya cepat selesai. Apa yang akan anda lakukan pada pasangan ini? 13. Seorang anak perempuan usia sudah 5 tahun tetapi masih belum mampu berbicara seperti anak sebayanya. Penampilannya spesifik, wajahnya khas, dan lidah menjulur ke luar. Bagaimana upaya promosi, prevensi, kurasi dan rehabilitasi untuk gangguan ini? 14. Seorang anak selalu tampak banyak gerak, bahkan di ruang praktek dokter sekalipun. Sampai ibunya kewalahan menghadapinya. Gejala lain apa yang perlu anda cari? Bagaimana penatalaksanaannya? 15. Seorang penderita pada umumnya tenang, tetapi sering secara tibatiba dia mengamuk dan sehabis itu dia tidak menyadari apa yang baru saja dilakukannya. Pemeriksaan apa yang perlu dilakukan? Bagaimana penatalaksanaannya? 19
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada B. Algoritme kasus, contoh Skema 1. Menegakkan diagnosis gangguan dengan gejala utama insomnia Insomnia Adanya penyakit organis yang mendasari Faktor lingkungan yang mengganggu (kebisingan, banyak nyamuk, dsb) Atasi faktor organik Insomnia karena psikogenik Atasi faktor lingkungan Tentukan bentuk Insomnia Insomnia initial Insomnia medial Bangun dini hari Kebutuhan tidur pendek Lain nya Gangguan cemas Depresi Gangguan bipolar maniak? 20 Edisi 2010
Panduan Belajar Ilmu Kedokteran Jiwa - 2009 Skema 2. Menegakkan diagnosis gangguan dengan gejala utama keluhan fisik yang berulang yang tidak diketemukan dasar organik Keluhan fisik berulang (mis. sakit kepala, nyeri otot, epigastric pain, dsb Faktor organik mendasari Cari permasalahan psikologis yang mendasari Atasi faktor organik Kecemasan Depresi 21
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Skema 3. Menegakkan diagnosis gangguan dengan gejala utama mudah lupa (PPDGJ III): Keterangan Skema 1. Menegakkan diagnosis dengan gejala utama mudah lupa: 1. Tentukan terlebih dahulu apakah ada gangguan mental organik yang kemungkinan sebagai penyebabnya 2. Selanjutnya dicari adanya gejala lainnya, dst. 22 Edisi 2010
Panduan Belajar Ilmu Kedokteran Jiwa - 2009 Skema 4. Penatalaksanaan gangguan penggunaan tembakau 23
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Skema 5. Menegakkan diagnosis gangguan dengan gejala utama perubahan tingkah laku / penampilan / sikap (PPDGJ III): Adanya perubahan tingkah laku / penampilan / sikap lebih suka menyendiri Mudah marah tanpa sebab yang jelas Bicara susah dipahami tingkah laku aneh - Mudah curiga - merasa dikejarkejar, merasa mau dibunuh sehingga bersembunyi - merasa paling hebat - banyak bicara, topik meloncatloncat susah dipahami -mood meningkat - meniru kata2 - atau membisu - stereotipy - fleksibilitas cerea - stupor - pembicaraan dengan susunan kata kacau, - tingkah laku bizar - deteriorasi - halusinasi - Bicara pelan, suara lemah - muka tampak sedih - waham berdosa - halusinasi Gangguan waham Gangguan Bipolar katatonia skizofrenia Episode depresi berat dengan cirri psikotik 24 Edisi 2010
Panduan Belajar Ilmu Kedokteran Jiwa - 2009 Skema 6. Skema Penatalaksanaan Psikiatrik Percobaan Bunuh Diri (misal dengan perlukaan pergelangan tangan) 25
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Skema 7. Penatalaksanaan Keadaan Gaduh Gelisah 26 Edisi 2010
Panduan Belajar Ilmu Kedokteran Jiwa - 2009 Skema 8. Menegakkan diagnosis gangguan dengan gejala utama sedih (PPDGJ III): Keterangan Skema 8: Menegakkan diagnosis dengan gejala utama sedih 1. Apabila menjumpai pasien yang tampak sedih, terlebih dulu diperiksa apakah terdapat gejala yang mengarah adanya gejala medis umum, jika ya ikuti algoritma untuk pasien dengan gejala sedih yang disertai adanya gejala medis umum. 2. Jika tidak didapatkan gejala yang mengarah adanya gangguan medis umum pakailah algoritma untuk pasien dengan gejala sedih yang tidak disertai adanya gejala medis umum. 27
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Skema 9. Menegakkan diagnosis gangguan dengan gejala utama cemas (PPDGJ III): Keterangan Skema 9. Menegakkan diagnosis dengan gejala utama cemas 1. Pada pasien yang menunjukkan kecemasan perlu dicari kemungkinan adanya gejala lainnya, gejala lainnya ini bisa berupa gejala otonomik 2. Pasien dengan kecemasan dan gejala otonomik ini dicari lagi gejala lainnya, yang bisa berupa gejala depresi 3. dan seterusnya. 28 Edisi 2010
Panduan Belajar Ilmu Kedokteran Jiwa - 2009 Skema 10. Skema penatalaksanaan gangguan seksual pada laki-laki: 29
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Skema 11. Skema penegakan diagnosis gejala gangguan perkembangan intelektual & penatalaksanaannya: Pada anak: - Kelambatan perkembangan: berjalan, berbicara, buang air kecil, buang air besar. - Kesulitan dalam menyelesaikan tugas sekolah sesuai dengan kemampuan anak lain yang sebaya. Pada remaja: - Kesulitan bergaul dengan sebaya. - Kadang-kadang disertai perilaku seksual yang tidak sesuai. Pada dewasa: - Kesulitan dalam melaksanakan tugas sehari-hari: misalnya memasak, membersihkan rumah. - Problem yang berkaitan dengan perkembangan kematangan sosial: menikah, mencari pekerjaan, mengasuh anak. Timbul sebelum 18 tahun Timbul sesudah 18 tahun - Lakukan Test Intelegensia - Jika IQ < 70 : Retardasi Mental (F 70) - Periksa kemungkinan penyebab - Kalau perlu konsultasi spesialis - Rencana Pelatihan & Pendidikan - Kalau perlu bisa diberikan terapi spesifik sesuai keadaan 30 Edisi 2010
Panduan Belajar Ilmu Kedokteran Jiwa - 2009 Skema 12. Skema penegakan diagnosis gejala mengompol & penatalaksanaannya: Anak sering mengompol Ada gangguan fisik Tidak ada gangguan fisik Usia kurang dari 5 tahun Usia 6 tahun atau lebih - Mengompol di celana atau di tempat tidur secara berulang - minimal 2 x sebulan pada anak usia 5 tahun dan - minimal 1 x sebulan pada anak usia 6 tahun atau lebih = Eneuresis Fungsional (F.98.8) - Yakinkan bahwa mengompol tidak disengaja dilakukan oleh anak - Hindarkan hukuman dan omelan - Latih anak untuk bertanggung jawab (misalnya mengganti baju atau sprei yang basah kena ompol). - Saat dia tidak mengompol, beri hadiah pujian dan dorong agar anak lebih berhasil. - Tenangkan dan temani bila anak takut ke kamar mandi. - Latih untuk meningkatkan pengendalian kandung kencing pada saat bangun (misalnya menahan keinginan untuk kencing secara bertahap yang semakin hari semakin lama. - Latih untuk menghentikan kencing pada saat setengah jalan 31
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Skema 13. Skema penegakan diagnosis gejala dengan perubahan tingkah laku lainnya yang bersifat paroxismal dan periodik serta penata laksanaannya. Pasien tiba-tiba menyerang dan gejala ini timbul berulang-ulang - Di antara dua periode serangan tidak didapatkan gejala sama sekali - Pasien tidak ingat adanya gejala tersebut - Atau terjadi kehilangan atau terjadi perubahan kesadaran yang berulang - Di antara dua periode serangan tetap didapatkan gejala walaupun mungkin gejala tersebut tidak sehebat pada waktu serangan - Lakukan pemeriksaan EEG - jika hasil EEG menunjang adanya epilepsi Kelola seperti pengelolaan gejala gaduh gelisah - Informasikan bahwa serangan ini dapat dicegah dengan pengobatan teratur. - Hindari tempat yang dapat membahayakan mis: dekat air, api, atau mesin - Hindari sinar kelap-kelip - Berikan obat anti epilepsi Jika ada perbaikan terapi bisa diteruskan Jika tidak ada perbaikan sebaiknya penderita dirujuk ke rumah sakit 32 Edisi 2010