BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Akses terhadap pelayanan kesehatan merupakan isu penting dalam reformasi kesehatan di negara-negara di dunia termasuk di Indonesia. Ketidakmerataan akses kesehatan yang ditandai dengan tidak meratanya tenaga medis dan fasilitas kesehatan merupakan penyebab terjadinya ketidakadilan dalam pelayanan kesehatan, sehingga berbagai program reformasi kesehatan banyak berfokus pada peningkatan akses masyarakat terhadap kesehatan. Akses terhadap pelayanan adalah ketersediaan pelayanan kesehatan kapanpun dan dimanapun masyarakat membutuhkan (Aday & Andersen, 1974). Konsep tentang akses berkaitan dengan pola hubungan antara provider dan pelanggan yang pada akhirnya mempengaruhi pemanfaatan layanan kesehatan. Konsep dasar tentang akses seperti yang ditulis oleh Aday dan Andersen adalah bahwa akses pelayanan dipengaruhi oleh 3 hal yaitu karakteristik pelayanan kesehatan yang meliputi sumber daya dan organisasi, karakteristik populasi beresiko yang meliputi faktor predisposisi, faktor kebutuhan dan faktor pendukung, serta kepuasan pelanggan yang meliputi kepercayaan dan kualitas pelayanan. Sebagai salah satu unsur pemerataan akses, optimalisasi sumber daya dan pengorganisasian pelayanan primer menjadi salah satu fokus pembangunan kesehatan di Indonesia.. Kebijakan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia yang tertuang dalam Sistem Kesehatan Nasional dan UU tentang BPJS, mengamanatkan bahwa pelayanan kesehatan primer sebagai salah satu sub sistem Sistem Kesehatan Nasional (SKN) diselenggarakan dengan memberikan penekanan pada upaya pengobatan tanpa mengabaikan upaya-upaya pencegahan. Pelayanan kesehatan primer ini dapat diselenggarakan oleh pemerintah (puskesmas) maupun perorangan dan swasta yang mempunyai kompetensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku (Anonim, 2009). Puskesmas merupakan ujung tombak penyelenggaraan UKM maupun UKP di strata pertama pelayanan kesehatan, dan merupakan Unit Pelaksana 1
2 Teknis Dinas Kesehatan kabupaten/kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan sebagian tugas pembangunan kesehatan di kabupaten / kota (Anonim, 2006). Prinsip penyelenggaraan upaya kesehatan yang menyeluruh, terpadu, terjangkau dan bermutu merupakan prinsip yang seharusnya diterapkan di puskesmas, sehingga kinerja puskesmas lebih optimal. Tetapi pada kenyataannya masih banyak keluhan pasien terhadap pelayanan puskesmas dan manajemen pelayanan seperti penelitian Nursini (2010) tentang ketidakjelasan pemberian informasi, kurangnya kedisiplinan dan kecepatan petugas di Puskesmas Teras, Boyolali. Selain itu Zuhrawadi (2008) dalam penelitiannya tentang Analisis Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama di tiga puskesmas di Kota Banda Aceh mengungkapkan bahwa 30-50 % dari kasus rujukan rawat jalan tingkat pertama tidak didasarkan indikasi medis. Hal ini juga didukung penelitian Lopiga (2009) yang menunjukkan bahwa rasio rujukan pasien RJTP (Rawat Jalan Tingkat Pertama) dari puskesmas ke RSUD (Rumah Sakit Umum Daerah) selama 5 tahun (2003-2007) jauh lebih tinggi daripada angka rata-rata angka rujukan nasional yang ditetapkan Kementrian Kesehatan. Sesuai dengan amanat Undang-Undang tentang Sistem Kesehatan Nasional dan dalam rangka meningkatkan peran pelayanan kesehatan primer sebagai gate keeper, Kementrian Kesehatan mengembangkan upaya pelayanan kesehatan berbasis dokter keluarga sebagai alternatif pilihan pelayanan kesehatan primer untuk masyarakat. Pendekatan yang digunakan dalam konsep dokter keluarga adalah melaksanakan pelayanan personal, terpadu, berkesinambungan, dan proaktif yang dibutuhkan oleh pasien dalam kaitan sebagai anggota dari satu unit keluarga serta komunitas tempat pasien itu berada (Anonim, 2012b). Menurut Gan, et al (2004), dokter keluarga adalah dokter dengan ketrampilan khusus yang melayani individu, dalam konteks pelayanan primer dengan pendekatan komprehensif dan berkesinambungan dengan melibatkan keluarga, komunitas dan lingkungannya. Dalam menangani pasien, dokter keluarga diharapkan bisa menangani pasien sebagai individu yang utuh dan tidak hanya menangani keluhan atau simptom saja. Dalam memberikan pelayanan yang komprehensif dan
3 berkesinambungan, dokter keluarga bekerjasama dengan tenaga medis atau institusi kesehatan lain sesuai dengan kompetensinya. Flocke, et al (2002) menuliskan bahwa dalam melaksanakan fungsinya sebagai pelayanan primer, puskesmas dan dokter keluarga harus memenuhi unsurunsur karakteristik pelayanan primer, yaitu komunikasi interpersonal antara dokter dan pasien, dokter atau tenaga medis sebagai sumber informasi tentang pasien, koordinasi pelayanan, kepercayaan pasien terhadap pelayanan primer, dan kesinambungan pelayanan (continuity of care). Dengan fungsi yang sama sebagai Pemberi Pelayanan Tingkat I (PPK I) untuk peserta Askes Sosial, puskesmas dan dokter keluarga dituntut untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan yang diinginkan pasien, dengan memahami keinginan pasien sebagai pelanggan puskesmas maupun dokter keluarga. Anderson, et al (2007) menyatakan bahwa ada 7 karakteristik penyedia layanan kesehatan yang diinginkan oleh pasien. Ketujuh karakteristik pelayanan tersebut adalah akses, komunikasi, karakter, kualitas proses pelayanan, kesinambungan pelayanan, sarana fisik dan staf pendukung pelayanan. Schmittdiel, et al (1997) menuliskan bahwa pasien yang memilih sendiri pelayanan kesehatan dengan karakteristik yang sesuai dengan keinginannya, mendapatkan kepuasan yang lebih tinggi dibandingkan pasien yang tidak memilih sendiri pelayanan kesehatannya. Berdasarkan Profil Kesehatan Kabupaten kulon Progo tahun 2012, jumlah penduduk kecamatan Galur tahun 2011 adalah 34.509 jiwa yang terdiri dari 16.999 laki-laki dan 17.510 perempuan. (Anonim, 2012c). Distribusi penduduk menurut kelompok umur dan tingkat pendidikan disajikan pada tabel 1. Dilihat dari tabel 1 di bawah, kelompok umur terbesar di Kecamatan Galur baik kelompok laki-laki maupun wanita adalah usia 15-44 tahun. Kelompok umur lansia dan pralansia (45-64 tahun dan di atas 65 tahun ) menempati urutan kedua baik pada kelompok laki-laki maupun wanita. Kelompok umur dengan jumlah penduduk paling sedikit adalah kelompok anak-anak (0-4 tahun dan 5-14 tahun). Data ini mengandung makna untuk bidang kesehatan yaitu sebagian besar pengguna layanan kesehatan di wilayah Kecamatan Galur adalah
4 kelompok usia produktif, lansia dan pralansia dengan segala permasalahannya. Hal ini tentu saja menjadi tantangan penyedia layanan kesehatan baik swasta maupun puskesmas sebagai institusi pemerintah untuk mengembangkan programprogram yang sesuai dengan permasalahan pengguna layanan kelompok umur ini, seperti pengembangan program penanggulangan penyakit degeneratif yang merupakan ancaman untuk kelompok usia produktif, lansia dan pralansia. Tabel 1. Distribusi jumlah penduduk berdasar umur dan tingkat pendidikan. Jenis kelamin Lakilaki 0-4 5-14 Umur 15-44 45-64 Tingkat pendidikan* >65 a b c d e f g 1212 2358 8120 3651 1658 764 1243 3735 2670 5015 441 808 Wanita 1121 2251 8173 3773 2192 1751 1576 4377 2801 5253 700 1050 Keterangan*: a : Tidak/ belum sekolah b: Tidak/belum tamat SD c : SD/MI d : SMP/ MTS e : SMA/ SMK f : Akademi/ Diploma g : Universitas Jumlah penduduk baik laki-laki maupun wanita paling besar adalah tingkat pendidikan SMA/SMK, di urutan kedua adalah tingkat pendidikan SD/MI. Hal ini menunjukkan secara umum masyarakat Galur sudah menempuh pendidikan yang cukup, sehingga secara umum masyarakat mempunyai pengetahuan yang cukup tentang kesehatan, mampu memahami program program kesehatan yang dikembangkan penyedia layanan kesehatan, dan mampu memilih pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan kesehatannya. Sebagian besar penduduk Kecamatan Galur mempunyai mata pencaharian sebagai petani, hal ini sesuai dengan kondisi geografis yang terletak di lahan pertanian pesisir pantai selatan. Data Profil Kesehatan Kabupaten Kulon Progo tahun 2012 menyebutkan angka rasio beban tanggungan ( perbandingan penduduk usia tidak produktif dan penduduk usia produktif) Kecamatan Galur adalah 45,50 %, yang menempati urutan terendah kedua di Kabupaten Kulon Progo. Hal ini berarti secara ekonomi, masyarakat Galur mempunyai kemampuan ekonomi yang cukup, termasuk kemampuan untuk mengakses pelayanan kesehatan yang
5 diinginkan. Hal ini juga didukung adanya berbagai macam bentuk jaminan kesehatan.seperti terlihat dari gambar 1. Gambar.1 Diagram prosentase penduduk menurut kepemilikan jaminan kesehatan Dari gambar 1 di atas terlihat bahwa baru sekitar 50 % penduduk wilayah puskesmas yang memiliki jaminan kesehatan baik Jamkesmas, Jamkessos Askes PNS (Askes sosial) maupun Jamkesda, dan 50 % penduduk tidak memiliki jaminan kesehatan. Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor 65 tahun 2011 tentang petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah menyatakan bahwa seluruh penduduk Kulon Progo berhak mendapatkan pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap hanya dengan persyaratan KTP atau KK, sehingga bisa dikatakan Kabupaten Kulon Progo sudah mencapai universal couverage walaupun dengan tingkat jaminan yang berbeda. Pemberi Pelayanan Kesehatan Tingkat I (PPK I) untuk peserta Jamkesmas dan Jamkesda adalah puskesmas sedangkan untuk peserta Jamkessos dan Askes PNS adalah puskesmas dan dokter keluarga. Peserta Jamkessos bisa mendapatkan pelayanan di puskesmas maupun dokter keluarga yang ada di wilayah tempat tinggalnya, sedangkan peserta Askes Sosial hanya bisa mendapatkan pelayanan di puskesmas atau dokter keluarga yang dipilih. Jumlah dan sarana kesehatan di wilayah Puskesmas Galur I adalah 1 puskesmas rawat jalan, 2 puskesmas pembantu, 2 poskesdes, 2 balai pengobatan
6 swasta, 1 praktek dokter swasta, 2 bidan praktek swasta. Di Kecamatan Lendah yang berbatasan langsung dengan Kecamatan Galur, terdapat 2 rumah sakit swasta yang cukup besar dan diminati masyarakat Galur. Beragamnya fasilitas kesehatan di wilayah Kecamatan Galur dan sekitarnya memberikan dampak baik bagi masyarakat maupun fasilitas kesehatan sendiri. Dampak bagi masyarakat, tersedia beragam pilihan fasilitas kesehatan yang semakin mempermudah akses ke pelayanan kesehatan yang disukai, sedangkan bagi fasilitas kesehatan, situasi ini membuat setiap fasilitas kesehatan akan berusaha meningkatkan pelayanan sehingga bisa menjadi pilihan masyarakat dan bisa memberikan pelayanan yang bermutu dan sesuai dengan keinginan masyarakat. Sejak tahun 2010, Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan keluarganya sebagai peserta Askes sosial mempunyai kebebasan untuk memilih puskesmas atau dokter keluarga sebagai pelayanan primer. Hal ini menimbulkan perubahan kepesertaan Askes Sosial yang sebelumnya ada di puskesmas seperti yang terlihat dalam gambar 2. Gambar 2. Grafik kepesertaan Askes Sosial Puskesmas dan dokter keluarga di wilayah kerja Puskesmas Galur I tahun 2011 Pada gambar 2 terlihat bahwa pada bulan Januari sampai April 2011, kepesertaan Askes Sosial di puskesmas menurun dan kepesertaan Askes Sosial di dokter keluarga mengalami peningkatan. Tetapi mulai bulan Mei kepesertaan cenderung tetap (stabil). Tentu saja grafik ini bisa berubah lagi setiap bulannya karena
7 adanya peserta yang berpindah kepesertaan dari puskesmas ke dokter keluarga dan sebaliknya, mengingat kebijakan PT Askes yang memungkinkan peserta berpindah kepesertaan jika ternyata pelayanan yang diterima tidak sesuai dengan keinginannya. Jumlah kunjungan pasien ke Puskesmas dan dokter keluarga juga sangat bervariasi seperti tergambar dalam gambar 3. Gambar 3. Grafik kunjungan pasien ke Puskesmas Galur 1 dan dokter keluarga bulan Januari-Juni 2012 Dari gambar grafik kunjungan pasien di atas, dapat dilihat bahwa kunjungan pasien ke dokter keluarga meningkat setiap bulannya dengan rata rata utilisasi 45 % tiap bulan, sementara kunjungan pasien ke puskesmas cenderung tetap bahkan menurun di bulan Juni 2012. Dari survey awal yang dilakukan di Puskesmas Galur I, didapatkan fakta bahwa masih terjadi perpindahan peserta dari puskesmas ke dokter keluarga dan sebaliknya ada beberapa kasus peserta yang sudah memilih dokter keluarga kembali ke Puskesmas. Atas dasar itulah penelitian ini akan mengetahui apa sajakah karakteristik pelayanan yang mempengaruhi pilihan terhadap Pemberi Pelayanan Kesehatan Tingkat I (PPK I) peserta Askes Sosial di wilayah kerja Puskesmas Galur I Kabupaten Kulon Progo.
8 B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang tersebut dapat dirumuskan masalah yaitu apa sajakah karakteristik pelayanan yang mempengaruhi pilihan terhadap PPK I peserta Askes Sosial di wilayah kerja Puskesmas Galur I Kabupaten Kulon Progo? C.Tujuan Penelitian Tujuan penelitian dapat dibedakan dalam 2 bagian utama, tujuan umum dan tujuan khusus, yaitu: 1. Tujuan Umum Mengetahui karakteristik pelayanan yang mempengaruhi pilihan terhadap PPK I peserta Askes Sosial di wilayah kerja Puskesmas Galur I Kabupaten Kulon Progo. 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui unsur akses pada pelayanan kesehatan yang mempengaruhi pilihan terhadap PPK I peserta Askes Sosial di wilayah kerja Puskesmas Galur I Kabupaten Kulon Progo. b. Mengetahui unsur komunikasi dan karakter petugas pada pelayanan kesehatan yang memepengaruhi pilihan terhadap PPK I peserta Askes Sosial di wilayah kerja Puskesmas Galur I Kabupaten Kulon Progo. c. Mengetahui unsur koordinasi pelayanan kesehatan yang mempengaruhi pilihan terhadap PPK I peserta Askes Sosial di wilayah kerja Puskesmas Galur I Kabupaten Kulon Progo. d. Mengetahui unsur kesinambungan pelayanan kesehatan yang mempengaruhi pilihan terhadap PPK I peserta Askes Sosial di wilayah kerja Puskesmas Galur I Kabupaten Kulon Progo. e. Mengetahui kualitas penanganan penyakit DM dan hipertensi peserta Askes Sosial yang memilih puskesmas dan dokter keluarga sebagai PPK I di wilayah kerja Puskesmas Galur I.
9 D. Manfaat Penelitian Manfaat yang diharapkan dari penelitian ini dapat diklasifikasikan dalam 4 bagian utama, yaitu: 1. Manfaat bagi puskesmas dan dokter keluarga Memberikan masukan tentang karakteristik pelayanan yang sesuai dengan harapan pasien sehingga bisa selalu melakukan upaya upaya peningkatan pelayanan. 2. Manfaat bagi Dinas Kesehatan Memberikan gambaran karakteristik pelayanan primer yang sesuai dengan harapan pasien sehingga bisa dijadikan dasar untuk menentukan arah kebijakan. 3. Manfaat bagi PT Askes Memberikan gambaran karakteristik pelayanan primer yang sesuai dengan harapan pasien sehingga bisa dijadikan dasar untuk merumuskan kebijakan yang akan diterapkan terhadap PPK I yang bekerjasama dengan PT Askes 4. Manfaat bagi penulis Menambah wawasan dan pengalaman tentang karakteristik pelayanan primer yang sesuai dengan harapan pasien. E. Keaslian Penelitian Beberapa penelitian terdahulu tentang karakteristik pelayanan dapat disebutkan sebagai berikut: 1. Hjelmgren & Anell (2007), yang meneliti tentang persepsi pasien dan pilihan terhadap pelayanan primer di Swedia. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui atribut pelayanan yang menjadi pertimbangan ketika individu menentukan pilihan terhadap pelayanan primer. Metodologi penelitian ini adalah penelitian survey dengan discret choice model. Hasil penelitian ini adalah pasien dengan usia yang lebih tua dan pasien dari kelompok miskin lebih memilih dokter dengan pendekatan individu, sedangkan pasien yang jarak rumah tinggal dengan rumah sakit jauh lebih memilih pelayanan primer dengan pendekatan tim.
10 2. Brahmana (2008), yang meneliti tentang faktor-faktor yang mempengaruhi pemanfaatan pelayanan instalasi rawat jalan di RSU Indrasari rengat dan Puskesmas Pekan Heran Kabupaten Indragiri Hulu. Penelitian ini bertujuan menganalisis pengaruh promosi, persepsi tarif, persepsi sakit, pengalaman pengobatan sebelumnya, mutu pelayanan yang diterima terhadap pemanfaatan pelayanan rawat jalan di RSU Indrasari Rengat dan Puskesmas Pekan Heran dan mengetahui perbedaan pemanfaatan pelayanan instalasi rawat jalan di RSU Indrasari, Puskesmas Pekan Heran dan masyarakat. Metodologi penelitian ini adalah penelitian survey. Hasil penelitian ini adalah faktor-faktor yang mempengaruhi pemanfaatan layanan kesehatan di RSU Indrasari Rengat adalah promosi, tarif, pengalaman berobat dan mutu pelayanan, sedangkan faktor-faktor yang mempengaruhi pemanfaatan Puskesmas Pekan Heran Kabupaten Indragiri Hulu adalah tarif, persepsi sakit dan mutu pelayanan, sedangkan pemanfaatan pelayanan kesehatan yang ada di masyarakat di pengaruhi oleh promosi dan mutu pelayanan. 3. Rokhisah (2006). yang meneliti tentang faktor- faktor yang mempengaruhi niat PNS dalam memanfaatkan pelayanan dokter keluarga di Propinsi Jawa Tengah. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan karakteristik responden (umur, jenis kelamin, tingkat pendidikan, status perkawinan, pangkat/golongan dan masa kerja) dan faktor pengetahuan tentang dokter keluarga, sikap dan norma subyektif yang berhubungan dengan niat terhadap pelayanan dokter keluarga. Metode penelitian ini adalah penenlitian survey cross sectional. Hasil penelitian ini adalah ada hubungan yang bermakna antara umur responden dengan niat PNS terhadap pelayanan dokter keluarga, tetapi hubungan antara pengetahuan, sikap dan norma subyektif dengan niat terhadap pelayanan dokter keluarga sangat lemah. 4. Bornstein, et al (2000) yang meneliti tentang faktor-faktor yang mempengaruhi pasien dalam memilih dokter pelayanan primer. Penelitian ini bertujuan untuk menilai berbagai faktor penting yang mempengaruhi konsumen kesehatan dalam memilih dokter di pelayanan primer. Metodologi penelitian ini adalah penelitian survey. Hasil penelitian ini adalah
11 karakteristik konsumen kesehatan lebih besar pengaruhnya daripada karakteristik pemberi pelayanan, dan juga berpengaruh terhadap kepuasan pasien. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik pelayanan yang mempengaruhi pilihan terhadap PPK I peserta Askes Sosial di wilayah kerja puskesmas Galur I Kabupaten Kulon Progo. Metodologi penelitian ini adalah penelitian deskriptif kualitatif dengan rancangan studi kasus.