Lampiran 1 LAPORAN OPERASI TIMPANOMASTOIDEKTOMI I. Data data Pasien Nama : Umur : tahun Jenis Kelamin : Alamat : Telepon :. Agama : No. M R : Tanggal : II. Keluhan Utama : III. Keluhan tambahan : - Sakit kepala : ya / tidak - Hoyong : ya / tidak - Gangguan pendengaran : ya / tidak - Mulut mencong : ya / tidak Jika ya, sejak : IV. Status Lokalisata : A. Telinga - Kanan : Daun Telinga : Liang Telinga :Sekret ( ), mukoid ( ), mukopurulen ( ), purulen ( )Jaringan granulasi ( ) Kolesteatoma ( ) Lain lain :..
Membran Timpani : utuh / retraksi / atrofi / perforasi Perforasi : sentral / subtotal / marginal / total Gambar perforasi : - Kiri : Liang Telinga : Sekret ( ), mukoid ( ), mukopurulen ( ), purulen ( ) Jaringan granulasi ( ) Kolesteatoma ( ) Lain lain :.. Membran Timpani : utuh / retraksi / atrofi / perforasi Perforasi : sentral / subtotal / marginal / total Gambar perforasi : - Abses retroaurikular : (+) / (-) : kanan / kiri - Fistel retroaurikular : (+) / (-) : kanan / kiri B. Hidung : C. Tenggorok : - Faasialis parese : ya / tidak Jika ya : grade V. Pemeriksaan Penunjang : A. Foot mastoid : kanan / kiri Hasil : B. CT Scan : Hasil : C. Audiogram nada murni : Hasil : - Telinga kanan :
- Telinga kiri : (Hasil terlampir) VI. Diagnosa : VII. Laporan Operasi : 1. Infiltrasi dengan adrenalin 1 : 200.000 2. Insisi retroaurikuler (Swartz s Operation) 3. Graft diambil dari fasia temporalis : Superfisialis / Profunda 4. Bor di daerah planum mastoideus : Antrum ada / tidak 4.1. Jika ada : a. Jaringan granulasi : ( +) / (-) b. Kolesteatoma : (+) / (-) Jika (+) pada : sel fasial ( ), sel terminal ( ), sel perisinus ( ) Sel sudut petrosal ( ), sel subdural ( ) Sel zygomatic ( ) 4.2. Jika tidak a. Jaringan granulasi : (+) / (-) b. Kolesteatoma : (+) / (-) Jika (+) pada : Sel fasial ( ), sel terminal ( ), sel perisinus ( ) Sel sudut petrosal ( ), sel subdural ( ) Sel zygomatic ( ) 5. Kanalis Semisirkularis lateralis : utuh / tidak : Fistula Sign : (+) / (-) Jika (+) :. Mm 6. Sinus Lateralis : utuh / tidak utuh Jika tidak utuh :.. mm
7. Dura : utuh / tidak utuh Jika tidak utuh :.. mm 8. Kanalis fasialis : - Segmen mastoid : - Segmen timpani : - Segmen genu : 9. Derah atik : a. Jaringan granulasi : (+) / (-) b. Kolesteatoma : (+) / (-) c. Tulang tulang pendengaran : Maleus : - Caput : utuh / tidak utuh - Serviks : utuh / tidak utuh Inkus : - Corpus : utuh / tidak utuh - Prosesus Brevis : utuh / tidak utuh 10. Kavum timpani : a. Jaringan granulasi : (+) / (-) b. Kolesteatoma : (+) / (-) c. Tulang tulang pendengaran : Maleus : - Manubrim : utuh / tidak utuh - Prosesus Brevis : utuh / tidak utuh Inkus : - Prosesus Brevis : utuh / tidak utuh Stapes : - Caput : utuh / tidak utuh - Crus anterior / posterior : utuh / tidak utuh - Foot plate : utuh / tidak utuh 11. Dekompresi : ya / tidak 12. Pemasangan graft secara : 13. Dinding liang telinga : 14. KU post operasi : baik Fasialis parese : ada / tidak VIII. Jenis Operasi :
- Mastoidektomi : - Timpanoplasti : IX. Terapi Operator : Dr. Asisten I : Dr. Asisten II : Instrumen : Anestesi : Dr
Lampiran 2 Lembaran Persetujuan Setelah Penjelasan Hubungan Ekspresi Ki-67 dengan Derajat Destruksi Tulang Pada Penderita OMSK Tipe Bahaya Tanggal wawancara Pewawancara :... : PETUNJUK WAWANCARA (UNTUK DIBACAKAN KEPADA RESPONDEN) Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr. Cut Elvira Novita, Residen Telinga Hidung Tenggorokan Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis saya yang berjudul Hubungan Ekspresi Ki-67 dengan derajat destruksi tulang pada penderita Otitis Media Supuratif kronis (OMSK) Tipe Bahaya, atau dengan istilah lain apakah pada penyakit Otitis Media Supuratif Kronis tipe Bahaya seperti yang Bapak/Ibu derita ada peningkatan Ki-67 (protein dari tubuh), dan apakah ada hubungannya dengan tingkat keparahan penyakit.. Untuk melengkapi penelitian saya maka saya harus mewawancarai bapak/ibu. Sebelum memulai wawancara, saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada bapak/ibu atas kesediaannya menjadi Responden. Perlu saya jelaskan bahwa penelitian ini akan saya gunakan semata-mata hanya untuk keperluan penyusunan tesis saya dan tidak untuk keperluan yang lain. Setelah prosedur tindakan operasi yang bertujuan membersihkan telinga dari jaringan kolesteatoma yang Bapak/Ibu derita, kami meminta izin untuk mengambil kolesteatoma tersebut sebanyak kurang lebih sebesar sebutir kacang hijau untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan tehnik immunohistokimia, dan hasilnya akan dihitung secara statistik untuk melihat hubungannya dengan keadaan yang Bapak/Ibu alami. Untuk keakuratan data dan informasi yang saya kumpulkan maka saya sangat berharap agar bapak/ibu bersedia memberikan jawaban yang sejelas-jelasnya sesuai dengan apa yang bapak/ibu ketahui, alami dan rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya. Bapak/ibu dapat berhenti kapan saja apabila tidak berkenan, namun saya berharap bapak/ibu dapat mengikuti wawancara ini sampai pertanyaan terakhir. Sebagai rasa terimakasih kami akan memberikan biaya akomodasi dan konsumsi untuk Ibu/Bapak. Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila demikian saya harapkan bapak/ibu dapat membubuhkan
tandatangan pada bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan dan wawancara akan segera kita mulai
Lampiran 3 PERNYATAAN RESPONDEN Dengan ini saya menyatakan sudah memahami tujuan penelitian ini, bersedia menjadi responden dan akan memberikan jawaban yang sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya. Nama Responden : Tandatangan Tanggal : :...
Lampiran 4
Lampiran 5 data mentah
Lampiran 7 output.
LAMPIRAN 10 PERSONALIA PENELITIAN 1. Peneliti Utama a. Nama : dr.cut Elvira Novita b. NIP : c. Gol/Pangkat : d. Jabatan : PPDS THT FK-USU (Asisten Ahli ) e. Jabatan Struktural : f. Fakultas : Kedokteran g. Perguruan Tinggi : h. Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT, Bedah Kepala dan Leher i. Waktu disediakan : 11 jam / minggu 2. Anggota Peneliti / Pembimbing a. Nama Lengkap : Prof dr. Askaroellah Aboet Sp.THT-KL b. NIP : 194603051975031001 c. Gol/Pangkat : Pembina Utama Muda / IV e d. Jabatan : Guru Besar, Kepala divisi Otologi Departemen THT-KL FK USU/RSUP HAM e. Jabatan Struktural : f. Fakultas : Kedokteran g. Perguruan Tinggi : h. Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT, Bedah Kepala dan Leher i. Waktu disediakan : 5 jam / minggu 3. Anggota Peneliti / Pembimbing a. Nama Lengkap : dr Devira Zahara Sp.THT-KL b. NIP : 197812072008012013
c. Gol/Pangkat : Penata / III D d. Jabatan : Staf Divisi Otologi Neurolotologi Departemen / SMF THT-KL FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan e. Jabatan Struktural : f. Fakultas : Kedokteran g. Perguruan Tinggi : h. Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT, Bedah Kepala dan Leher i. Waktu disediakan : 5 jam / minggu 4. Nama Lengkap : Prof Dr.dr.Delfitri Munir, Sp.THT-KL(K) 5. NIP : 195401261984031001 6. 7. Gol/Pangkat : Pembina Utama Muda / IV C 8. Jabatan : Kepala Divisi Rinologi Departemen / SMF THT-KL FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan 9. Jabatan Struktural : 10. Fakultas : Kedokteran 11. Perguruan Tinggi : 12. Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT, Bedah Kepala dan Leher 13. Waktu disediakan : 5 jam / minggu