PROGRAM PASCASARJANA ILMU HUKUM FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DOKTOR Jl. Mayjen Haryono 169 Malang 65145 Telp. (0341) 570680, 553898 Faks. (0341) 570680, 566505 E-mail : hukum@ub.ac.id Website : http://www.hukum.ub.ac.id/
PROGRAM PASCASARJANA ILMU HUKUM FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DOKTOR ILMU HUKUM 1. Nama Lengkap (dengan gelar) : 2. Tempat & Tanggal Lahir : tgl. bln. Thn. 3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 4. Golongan Darah : A B O AB 5. Alamat Rumah : 6. 7. 8. Pangkat/Golongan : 9. Alamat No. HP. 10. Pengalaman Pendidikan Perguruan Tinggi Fakultas Jurusan Th. Lulus IPK S1 S2 11. Karya Ilmiah : Ada, Jumlah Judul Tidak ada 12. Kekhususan/Minat Studi : 13. Pengajuan Lamaran ke Program Pascasarjana Belum Pernah Pernah, pada tahun 14. Pemberi Rekomendasi Kelayakan Akademik Nama Jabatan Instansi a. b. c. 15. Sumber Biaya Sendiri Instansi BPPS 16. Persyaratan Pendaftaran *) : Lani-lain, sebutkan Foto copy ijazah terakhir (SH) yang dilegalisir Foto copy transkrip nilai yang dilegalisir Sertifikat TOEFL dengan score minimal 500 Sertifikat TPA-OTO BAPENAS dengan score minimal 450 Foto : 3 x 4 = 2 lembar Demikian, formulir pendaftaran ini saya isi sebagaimana mestinya. - -. Foto 3 x 4 Tanda Tangan & Nama Terang Catatan : - Beri tanda silang (x) pada pilihan yang sesuai - Tulis dengan huruf balok dan menggunakan tinta hitam - *) Diisi oleh petugas pendaftaran
ROGRAM PASCASARJANA ILMU HUKUM REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK PROGRAM DOKTOR ILMU HUKUM 1. Nama Pelamar : 2. Kekhususan/Minat Studi : 3. Pengenalan terhadap pelamar : - sebagai mahasiswa selama tahun - sebagai bawahan selama tahun - sebagai kolega selama tahun 4. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan Hal-hal yang dianggap kuat Hal-hal yang dianggap lemah 5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan berhasil dengan memuaskan Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pelamar, bersedia memberikan pertimbangan tidak bersedia memberikan pertimbangan 7. Identitas pemberi rekomendasi Nama Lengkap : - - - Tanda tangan pemberi rekomendasi Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai - Tulis dengan huruf balok menggunakan tintan hitam
PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM DOKTOR ILMU HUKUM PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS BRAWIJAYA Yang bertanda tangan di bawah ini : Menugaskan kepada : Untuk mengikuti program Doktor Ilmu Hukum di Program Pascasarjana Fakultas Hukum Malang. Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas di instansi/lembaga. - -. Catatan : - Tulis dengan huruf balok dan menggunakan tinta hitam - Surat ditulis dalam kertas yang berlogo/kop instansi, ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dan distempel
PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA PENDIDIKAN PROGRAM DOKTOR ILMU HUKUM PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS BRAWIJAYA Yang bertanda tangan di bawah ini : Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa Program Doktor di Program Pascasarjana Ilmu Hukum Fakultas Hukum tahun akademik./. maka, Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Ilmu Hukum Fakultas Hukum. Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Ilmu Hukum Fakultas Hukum Universitas Brawijaya akan ditanggung oleh instansi saya. Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Ilmu Hukum Fakultas Hukum Universitas Brawijaya akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor dari Saya berharap memperoleh beasiswa dari - - Menyetujui Pimpinan Instansi/Lebaga /Sponsor Pelamar, Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang Catatan : - Beri tanda silang (x) pada pilihan yang sesuai - Tulis dengan huruf balok dan menggunakan tinta hitam - Bubuhi tanda tangan pada pihak penyadang dana dan stempel