LAPORAN ROOT CASE ANALYSIS RSI PKU PEKAJANGAN O Oleh: Ahmad Ramadhan, S. Ked (20131030042) Karina Mayang Sari, S. Ked (20131030021) Nopi Purnamasari, S. Ked (20131030028) MAGISTER MANAJEMEN RUMAH SAKIT PROGRAM PASCASARJANA UNIERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2014 BAB I 1
PENDAHULUAN Rumah sakit merupakan layanan jasa yang memiliki peran penting dalam kehidupan masyarakat. Rumah sakit merupakan tempat yang sangat kompleks, terdapat ratusan macam obat, ratusan test dan prosedur, banyak terdapat alat dan teknologi, bermacam profesi dan non profesi yang memberikan pelayanan pasien selama 24 jam secara terus-menerus, dimana keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi Kejadian Tidak Cidera (KTC), Kejadian Nyaris Cidera (KNC) sampai ke Kejadian Tidak Diharapkan (KTD/Adverse evenst) (Depkes, 2008). Dimana KTD merupakan kejadian yang akan mengancam keselamatan pasien. Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Sejak Institute of Medicine (1999) di Amerika Serikat menerbitkan laporan yang mengagetkan banyak pihak : To Err Is Human, Building a Safer Health Sistem. Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan Colorado serta New York. Di Utah dan Colorado ditemukan KTD (Adverse Event) sebesar 2,9 %, dimana 6,6 % diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah sebesar 3,7 % dengan angka kematian 13,6 %. Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat inap di seluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta per tahun berkisar 44.000 98.000 per tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai negara : Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2 16,6 %. Dengan data-data tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian dan mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien (Depkes RI, 2006). 2
KTC merupakan insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera (UU. No.1691/MENKES/PER/III/2011 tentang Keselamatan Pasien). KTC bisa berpotensial menyebabkan KTD karena perbedaannya terletak pada efek dari insiden. Besarnya kasus KTD yang terjadi di rumah sakit sebagaimana disebutkan diatas mengharuskan pihak rumah sakit harus melakukan langkah-langkah yang lebih mengutamakan keselamatan pasien. Craven dan Hirnle (Setiowati, 2010) mengemukakan bahwa ketidakpedulian akibat keselamatan pasien akan menyebakan kerugian bagi pasien dan pihak rumah sakit, seperti biaya yang harus ditanggung pasien menjadi lebih besar, pasien semakin lama dirawat di rumah sakit dan terjadinya resistensi obat. Kerugian bagi rumah sakit yang harus dikeluarkan menjadi lebih besar yaitu pada upaya tindakan pencegahan terhadap kejadian luka tekan, infeksi nosokomial, pasien jatuh dengan cidera, kesalahan obat yang mengakibatkan cidera. Sejak awal tahun 1900, institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu pada tiga elemen yaitu struktur, proses dan outcome dengan berbagai macam program regulasi yang berwenang misalnya antara lain penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit, ISO, Indikator Klinis dan lain sebagainya (Depkes RI, 2006). Standar keselamatan pasien rumah sakit yang saat ini digunakan mengacu pada Hospital Patient Safety Standards yang dikeluarkan oleh Join Commision on Accreditation of Health Organization di Illinois pada tahun 2002. Enam tujuan penanganan keselamatan pasien menurut Joint Commission International antara lain: mengidentifikasi pasien dengan benar, meningkatkan komunikasi secara efektif, meningkatkan keamanan dari high-alert medications, memastikan benar tempat, benar prosedur, dan benar pembedahan pasien, mengurangi risiko infeksi dari pekerja kesehatan, mengurangi risiko terjadinya kesalahan yang lebih buruk pada pasien (Lia dan Asep, 2010). 3
Berbagai hasil studi merekomendasikan untuk memperbaiki upaya keselamatan pasien dengan memperhatikan isu-isu budaya/iklim keselamatan pasien di langkah awal. Survei untuk mengukur iklim keselamatan di RS kemudian berkembang dan digunakan secara rutin dan berperan dalam memprediksi perhatian RS terhadap keselamatan pasien (Rachmawati, 2011). 4
BAB II LAPORAN INSIDEN A. DATA PASIEN Nama : An. NA No MR : 210658 Ruangan : Poli Umum Umur : 1 tahun 9 bulan Tanggal Lahir : 16-11-2012 Alamat : Babalan Lor rt09/03 Bojong Jenis kelamin : perempuan Tanggal Masuk RS : 26 Agustus 2014 pagi hari jam 11.00 B. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan waktu insiden: Tanggal 26 Agustus 2014 jam 11.00 WIB 2. Insiden: Penemuan data rawat jalan pasien lain pada RM. 3. Kronologis insiden: Pasien datang dibawa orang tuanya ke poli umum untuk kontrol rutin TB pada tanggal 26 Agustus 2014. Setelah pasien diperiksa dan dokter mau menulis hasil pemeriksaan dan pengobatan di rekam medis, dokter menemukan dalam satu lembar RM ada dua data pasien yang berbeda nama, umur dan berat badan namun mendapatkan terapi yang sama. Keesokan harinya, dokter melaporkan kejadian tersebut ke pihak patent safety. 4. Jenis insiden: Kejadian Tidak Cedera/KTC. 5. Orang pertama yang melaporkan insiden: Dokter umum yang memeriksa pasien 6. Insiden terjadi pada: Pasien. 7. Insiden menyangkut pasien: Pasien rawat jalan. 8. Tempat insiden: Poli umum 9. Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit/spesialisasi): Anak 10. Unit/departemen terkait yang menyebabkan insiden: Pendaftaran Poli 5
11. Akibat insiden terhadap pasien: Tidak Cedera 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya: Mengecek lama pemberian obat dan menyesuaikan dosis terapi pada pasien tersebut 13. Tindakan dilakukan oleh: Perawat Poli 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi? Iya, dan hampir sering terjadi C. TIPE INSIDEN 1. Insiden : Kesalahan input data pasien di RM 2. Tipe insiden : Kejadian Tidak Cedera/KTC. D. ANALISA PENYEBAB INSIDEN 1. Faktor eksternal/di luar RS: tidak ada kondisi eksternal yang berpengaruh terhadap insiden. 2. Faktor organisasi dan manajemen: pengorganisasian dan manajemen pelayanan rawat jalan masih belum optimal. 3. Faktor lingkungan kerja: tidak ditemukan. 4. Faktor tim: Tim keperawatan di unit rawat jalan perlu ditingkatkan ketelitian dan kewaspadaannya. 5. Faktor petugas/staf: Kinerja staf pelayanan rawat jalan perlu dilakukan evaluasi. 6. Faktor tugas: Tugas tiap shift unit rawat jalan sudah dilakukan dengan baik. 7. Faktor pasien: Tidak ditemukan. 8. Faktor komunikasi: Komunikasi antar dokter, staf pelayanan rawat jalan, staf rekam medis, staf apoteker, perlu ditingkatkan. E. KASUS ROOT CAUSE ANALYSIS Teknik 5 Mengapa (5 Why s) (Terlampir). 6
BAB III ANALISIS AKAR MASALAH (AAM/RCA) 7 Langkah RCA: 1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi. 2. Tentukan tim investigator. 3. Kumpulkan data dan informasi. a. Observasi. b. Dokumentasi. c. Interview. 4. Petakan kronologi kejadian. a. Narrative chronology. b. Timeline. c. Tubular timeline. d. Time Person Grid. 5. Identifikasi CMP (Care Management Problem), Brainstorming, Brainwriting. 6. Analisis Informasi a. 5 Why s. b. Analisis perubahan. c. Analisis penghalang. d. Fishbone/analisis tulang ikan. 7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement. LANGKAH 1 DAN 2. IDENTIFIKASI MASALAH DAN MENENTUKAN TIM Insiden : Kejadian penemuan dua data pasien yang berbeda nama dalam satu lembar RM oleh dokter saat melakukan pemeriksaan di poli rawat jalan. Saat di telusuri lebih jauh, berdasarkan data pada rekam medis kedua pasien tersebut telah mendapatkan pengobatan yang sama selama 2 kali berturut-turut. Tim Investigasi Ketua Tim : dr. Margono (Wakil Manajemen Pelayanan Medis) Sekretaris : Sukisto, S.Kep (KPRS) Anggota : dr. Faradilla Soraya () Ahmad Ramadhan, S. Ked (Residensi MMR) Karina Mayang Sari, S. Ked (Residensi MMR) Nopi Purnamasari, S. Ked (Residensi MMR) 7
Keterangan: a. Tidak semua area yang terkait terwakili. b. Macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda belum terwakili. c. Notulen adalah Karina Mayang Sari, S.Ked Dimulai pada rabu, 27/ 08/ 14. Tanggal dilengkapi, 27/ 08/ 14 LANGKAH 3. PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI Observasi langsung : 1. Poli Umum 2. Farmasi Dokumentasi : 1. Rekap pengobatan kedua pasien selama berobat ke RSI 2. Rekam medis pasien. 3. SPO rawat jalan Interview (dokter/staf yang terlibat): 1. Dokter unit rawat jalan 2. Staf pelayanan rawat jalan 3. Staf apotek 4. DPJP Penyakit Anak (tidak dilakukan) LANGKAH 4. PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN I. Data & informasi A. Observasi. Observasi dilakukan terhadap unit rawat jalan dan unit rekam medis didapatkan lembar rawat jalan dengan dua data pasien yang berbeda.. B. Dokumentasi 1. Laporan insiden internal keselamatan pasien unit rawat jalan. 2. Laporan obat keluar sejak pasien pertama masuk RSI. 3. SOP rawat jalan II. Naratif kronologi kejadian 8
1. Tanggal 26 Agustus 2014 a. Pukul 10.25: Pasien datang dibawa orang tuanya ke poli umum untuk kontrol rutin TB. Dokter melihat riwayat pengobatan sebelumnya, pasien mendapat terapi dari dokter spesialis anak berupa rimactane syrup, Tb vit B6 syrup, namun berat badan pasien berbeda jauh dengan berat badan di status. Kemudian setelah dilakukan pengecekan, didapatkan dalam satu lembar status pasien memiliki dua data pasien yang berbeda dengan pengobatan yang sama. b. Pukul 10.33 dr. Faradila Soraya (dokter poli umum) menyesuaikan dosis dan obat dengan berat badan dan data pasien yang sebenanrnya 2. Tanggal 27 Agustus 2014 a. Pukul 08.30 dr. Faradila Soraya melaporkan penemuan kejadian tersebut kepada tim patient safety RSI Pekajangan. LANGKAH 5. IDENTIFIKASI CMP (CARE MANAGEMENT PROBLEM) FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) N o 1 Daftar Masalah Terjadi kesalahan dalam peresepan obat kepada pasien rawat jalan oleh dokter spesialis anak Instrument/tool s 5 WHY Analysis 9
2 Terjadi kesalahan dalam penulisan lembar status rawat jalan 5 WHY Analysis LANGKAH 6 DAN 7 ANALISIS INFORMASI (FORM TEKNIK (5) MENGAPA) DAN TINDAK LANJUT A. Analisis informasi dengan 5 why s 1. Terjadi kesalahan dalam peresepan obat kepada pasien rawat jalan oleh dokter spesialis anak No Why Ket 1 Mengapa Terjadi kesalahan dalam peresepan obat kepada pasien rawat jalan oleh dokter spesialis anak? Karena dokter spesialis anak tidak mengecek ulang data pasien yang ada dilembar status 2 Mengapa dokter spesialis anak tidak melakukan pengecekan ulang pada data pasien yang ada dilembar status? 3. Mengapa dokter tidak mengecek kembali lembar status pasien? Karena dokter spesialis sudah percaya kepada staf rawat jalan yang mengambilkan lembar status pasien sehingga tidak mengecek kembali. Jarang dilakukan, karena sudah menjadi budaya. Tindak Lanjut: Memperbaiki human error dengan meningkatkan ketelitian dalam menulis resep. 2. Terjadi kesalahan dalam dalam penulisan lembar status rawat jalan No Why Ket 1 Mengapa Terjadi kesalahan dalam dalam penulisan lembar status rawat jalan? Karena staf rawat jalan salah mengambil lembar status rawat jalan. 10
2 Mengapa staf rawat jalan salah mengambil lembar status rawat jalan? 3. Mengapa staf rawat jalan tidak menyadari bahwa lembar status yang diambil sudah ada data pasien lain? 4. Mengapa rekam medis pasien belum sampai di poli? Karena staf rawat jalan tidak menyadari bahwa lembar status yang diambil sudah ada data pasien lain. Karena staf rawat jalan pada saat itu sedang melayani banyak pasien dan rekam medis pasien belum sampai di unit rawat jalan Karena letak unit rekam medis dengan unit rawat jalan berbeda gedung sehingga transfer rekam medis tidak efektif Tindak lanjut: 1. Mengevaluasi kembali kinerja staf rawat jalan atau menambah anggota staf rawat jalan dan 2. Mengevaluasi tata letak unit rekam medis sehingga akses ke pendaftaran dan rawat jalan menjadi lebih mudah. FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM INESTIGASI INSIDEN KLINIS 1. Faktor kontributor eksternal di luar RS. Komponen: a. Regulator dan ekonomi. 11
b. Peraturan dan kebijakan RS. c. Peraturan nasional. d. Hubungan dengan organisasi lain. Keterangan : Peraturan, kebijakan RS serta peraturan nasional Berkontribusi langsung. 2. Faktor kontributor organisasi dan manajemen. Komponen Subkomponen Ket Organisasi Manajemen Kebijakan, standar dan tujuan a. Struktur organisasi b. Pengawasan c. Jenjang pengambilan keputusan a. Tujuan dan misi - b. Penyusunan fungsi manajemen c. Kontrak service d. Sumber keuangan e. Pelayanan informasi f. Kebijakan diklat g. Prosedur dan kebijakan h. Fasilitas dan perlengkapan i.manajemen risiko j.manajemen K3 k. Quality improvement Administrasi Sistem administrasi Budaya Keselamatan SDM Diklat a. Attitude kerja b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf a. Ketersediaan b. Tingkat pendidikan dan keterampilan staf yang berbeda c. Beban kerja yang optimal Manajemen training/pelatihan/refreshing 3. Faktor lingkungan kerja. Tidak berkontribusi langsung. 4. Faktor kontributor tim. Komponen Subkomponen Ket 12
Supervisi dan konsultasi Konsistensi Kepemimpinan dan tanggung jawab Respon terhadap insiden a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. Cepat tanggap (kurang) a. Kesamaan tugas antar profesi b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat a. Kepemimpinan efektif b. Job description jelas (kurang) Dukungan per grup setelah insiden (kurang) 5. Faktor kontributor staf Komponen Subkomponen Ket Kompetensi Stressor fisik dan mental a. erifikasi kualifikasi b. erifikasi pengetahuan dan keterampilan (kurang) a. Motivasi b. Stresor mental: efek beban kerja beban mental c. Stresor fisik: efek beban kerja=gangguan fisik (mungkin) 6. Faktor kontributor tugas Komponen Subkomponen Ket Ketersediaan SOP Desain tugas a. Prosedur peninjauan dan revisi SOP (kurang) b.ketersediaan SOP c. Kualitas informasi d.prosedur investigasi - Penyelesaian tugas tepat waktu dan (kurang) sesuai SOP 7. Faktor kontributor pasien Komponen Subkomponen Ket Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, - multikomplikasi Personal a.kepribadian - b.bahasa - c.kondisi social, ekonomi dan pendidikan 13
Pengobatan Riwayat Hubungan staf dan pasien d.keluarga Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan a.riwayat medis - b.riwayat kepribadian - c.riwayat emosi - Hubungan yang baik 8. Faktor kontributor komunikasi Komponen Subkomponen Ket Komunikasi verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior b.komunikasi antar profesi c. Komunikasi antar staf dan pasien d.komunikasi antar unit departemen Komunikasi tertulis Ketidaklengkapan informasi 14
BAB I PEMBAHASAN Berdasarkan rekap laporan patient safety RSI Pekajangan 2012 hingga 2014, pada tahun 2012 terdapat 2 laporan salah identitas dari total 20 laporan, pada tahun 2013 terdapat 7 laporan salah identitas dari 48 laporan dan pada tahun 2014 yang sedang berjalan terdapat 2 kasus salah identitas dari total 10 laporan ke unit patient safety RSI Pekajangan. Laporan 7 6 5 4 3 2 1 0 2012 2013 2014 Secara garis besar di dalam kasus ini terdapat dua masalah yaitu kesalahan dalam penulisan data pada rekam medis dan kesalahan dalam peresepan obat kepada pasien yang mana saat di telusuri lebih jauh, berdasarkan data pada rekam medis kedua pasien tersebut telah mendapatkan pengobatan yang sama selama 2 kali berturut-turut. Analisis akar masalah/root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan mengapa yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan mengapa harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi. 15
Dalam kasus ini memang perlu dilakukan Komprehensive Investigation untuk mencari akar masalah agar kejadian seperti ini tidak terulang lagi. Analisa grading resiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat resiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. Derajat resiko didapatkan dengan rumus: Skor Resiko = Dampak x Probabilitas Berdasarkan table 1 diketahui bahwa tingkat resiko kasus ini berdasarkan dampak klinis ialah 1/ tidak signifikan (baris warna biru), dimana tidak ditemukan cedera, sedangakan tingkat resiko berdasarkan probabilitas/ frekuensi berdasarkan tabel 2, ialah 4 (baris warna coklat) yaitu sering/ Likely (beberapa kali/ tahun). 16
Seperti tampak pada tabel matrik grading resiko diatas (Tabel 3), maka kasus ini masuk dalam kategori moderat (kolom hijau), sehingga perlu dilakukan tindakan investigasi sederhana paling lama 2 minggu dan membutuhkan perhatian bagi rumah sakit terutama unit terkait. 17
. Jika dilihat dari matriks grading risiko termasuk dalam kategori moderat, karena dapat terjadi variasi resiko yng terjadi tetapi masih tidak menimbulkan cidera pada pasien. Kejadian ini merupakan kasus moderate (sedang) menurut levelnya, sehingga perlu dilakukan tindakan investigasi sederhana paling lama 2 minggu dan membutuhkan perhatian bagi rumah sakit terutama unit terkait. Pada kasus kesalahan penulisan data rekam medic ini, insiden sudah terpapar ke pasien namun tidak ditemukan bukti adanya tanda-tanda cedera sehingga kasus ini masuk dalam kategori kejadian tidak cedera (KTC), namun KTC berpotensi menjadi KTD karena perbedaanya terletak pada efek dari insiden. Kejadian ini terjadi dikarenakan faktor human error serta kondisi sarana dan infrastruktur rumah sakit yang kurang mendukung optimalnya pelayanan pada unit rawat jalan. Agar kejadian 18
serupa tidak terulang kembali, maka para staf unit rawat jalan termasuk para dokter, perawat, staf pendaftaran dan staf lainnya perlu lebih cermat dan teliti dalam mengidentifikasi dan memasukkan data pasien. Selain itu tata letak unit rekam medis perlu dievaluasi ulang mengingat unit ini semestinya berada di area yang strategis di mana tingkat transaksi dan pelayanan tinggi seperti dekat dengan unit rawat jalan dan pendaftaran. BAB KESIMPULAN Kejadian kesalahan penulisan data pasien pada rekam medis pada kasus ini menyebabkan pasien salah dalam meminum obat, namun tidak sampai menimbulkan cedera sehingga masuk dalam kategori KTC. Selain itu, berdasarkan analisis grading resiko kasus ini termasuk dalam grade hijau (moderate) dan memerlukan investigasi untuk memperoleh akar masalah dan menindaklanjuti agar tidak terulang lagi. Beberapa akar permasalahan yang dapat disimpulkan adalah : 1. Terjadi human error dalam peresepan obat kepada pasien dikarenakan dokter sudah percaya kepada staf rawat jalan yang mengambilkan lembar status pasien sehingga tidak mengecek ulang data pasien dikarenakan budaya yang kurang baik yang diterapkan sehari-hari yang tidak mengevaluasi ulang identitas pasien. 2. Terjadi human error dalam penulisan lembar status di unit rawat jalan baik karena staf rawat jalan yang kewalahan dalam melayani pasien-pasien rawat jalan saat itu ataupun karena rekam medis yang belum sampai di unit rawat jalan karena berbeda gedung sehingga transfer rekam medis kurang efektif. Adapun kebijakan yang dapat dibuat guna mencegah terulangnya kejadian serupa adalah menggerakan asisten manejer pada masing-masing unit untuk memperbaiki budaya yang salah pada masing-masing unit. Perbaikan sistem komunikasi yang lebih efektif baik antar perawat, dokter, pasien, staf farmasi dan staf lainnya. SOP yang sudah ada kurang diperhatikan sehingga perlu dievaluasi pelaksanaannya. Faktor kontributor lain yang paling berperan adalah stress emosional dan beban mental. Selain itu perlu dipertimbangkan pula untuk analisis beban kerja 19
perawat di unit rawat jalan, pertimbangan efektifitas SDM dalam bekerja melalui evaluasi penugasan dan laporan balik ke manajemen. Patient safety merupakan suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan kepada pasien dengan aman. Patient safety adalah dimana pasien bebas dari harm/ cedera yang tidak seharusnya terjadi atau cedera yang potensial terkait dengan pelayanan medis. Dalam menjalankan system ini, acuan yang dipakai berasal dari hospital patient safety standarts yang dikeluarkan oleh Joint Commission on Accreditation Of Health Organization (JCA, 2011) yang disesuaikan dengan situai dan kondisi RS. 20
DAFTAR PUSTAKA Arlina, D. (2012). Cegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien dengan redesign proses (analisis HFMEA). Dalam kuliah MMR FKIK UMY. Yogyakarta. ------------. (2012). RCA dengan Fish Bone. Dalam kuliah MMR FKIK UMY. Yogyakarta. Institute of Medicine. (2004). Keeping Patients Safe: Transforming the Work Environment of Nurses dapat diakses di www.iom.edulrepart.asp/16173. Lumenta, N. (2007). Keselamatan pasien rumah sakit. Dalam Jurnal IRMK Edisi 1 No. 1. Maret 2007 Hal. 3. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. (2008). Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). PERSI. Jakarta. -------------.(2011). Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/II/2011. Keselamatan Pasien di Rumah sakit. Jakarta Potter, P. A and Perry, A.G. (1997). Fundamental of nursing concept; proses and Practice jilid 2. St. Louis: Mosby. Standar Akreditasi Rumah Sakit. (2011). Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Surijah, A. (2011). Pentingnya safety culture di rumah sakit: upaya meminimalkan adverse event dapat diakses di Management update.org/index. php?act=jurnal &sm=jurnal_hrd. 21