BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi dan Klasifikasi Presentasi Bokong Presentasi janin dalam uterus terutama bokong janin lebih dulu memasuki rongga panggul, terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bawah kavum uteri. Presentasi bokong dapat diklasifikasikan dengan bagian tubuh janin berdasarkan presentasi dan posisi janin (Prawirohardjo, 2013). Gambar 2.1 Klasifikasi Presentasi Bokong ( http://www.google.com )
1. Frank Breech ( Extended Breech) Bagian kaki dari janin mengalami fleksi total di bagian bokong dan ekstensi total di bagian lutut Telapak kaki berada paling dekat dengan kepala dan bokong menempati segmen bawah uterus 2. Complete Breech ( Flexed Breech) Pada keadaan ini, bagian bokong dan lutut dalam keadaan fleksi total sehingga bagian kaki yang menempati pelvis 3. Incomplete Breech ( Footling Breech) Terdiri dari satu atau kedua kaki berada paling rendah (Cunningham, 2009). Frank Breech sangat membantu saat proses dilatasi serviks tetapi posisi frank breech sulit untuk dilakukan External Cephalic Version (ECV) yang bertujuan untuk mengembalikan posisi janin ke posisi yang seharusnya yaitu kepala janin yang berada pada kavum dibawah uterus. Pada posisi ini sangat jarang terjadi prolaps tali pusat dan janin juga jarang terjebak di serviks. Sebaliknya flexed dan footling dapat meningkatakan terjadinya prolaps tali pusat dan kepala janin sering terjebak di serviks (Gimovsky, 1995). 2.2. Epidemiologi Pada penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Saint Louis University di Missouri pada tahun 2013 yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak 475.551 dari 519.504 kelahiran. Kelompok presentasi bokong sebanyak 14.811 (3,2%). Presentasi bokong dengan kelahiran cukup bulan 2,8% dan 9,5% kelahiran prematur (Mostello et al, 2014). Di RSUD dr. Soedarso Pontianak angka persalinan presentasi bokong pada tahun 2008-2010 menemukan 289 kasus (6,48%) dengan persalinan sebesar 45,7% dan persalinan pervaginam sebesar 54,3%. Di RSUD dr.soedarso menerapkan bahwa
untuk paritas primigravida dengan presentasi bokong dianjurkan menjalani persalinan SC untuk mengurangi dan menekan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi, sedangkan untuk kasus persalinan non-pramigravida, persalinan seksio sesaria baru dianjurkan apabila terdapat indikasi penyulit tambahan. Pada penelitian di rumah sakit ini mendapatkan hasil bahwa pada primigravida dengan presentasi bokong yang menjalani persalinan pervaginam prognosisnya lebih buruk dibandingkan dengan persalinan seksio sesaria. Dari hasil penelitian yang dilakukan pada tahun 2013 jenis persalinan dalam terminasi kehamilan pada primigravida lebih tinggi dengan persalinan seksio sesaria sebesar 41% dibandingkan dengan persalinan pervaginam hanya 36,5% (Heristanto, 2013). Presentasi bokong dikaitkan dengan peningkatan insiden dari kedua operasi seksio sesaria elektif dan darurat, terutama pada primigravida. Dokter kandungan di Coombe Women s Hospital mencoba menghindari risiko hipoksia janin dan trauma yang terkait dengan persalinan bokong pervaginam (Turner, 2006). 2.3. Faktor Predisposisi Dari banyak kasus tidak ada penyebab yang jelas untuk malpresentasi dan malposisi. Bayi prematur dari pertumbuhan janin terhambat merupakan faktor yang dapat meningkatkan kejadian presentasi bokong. Kedua faktor ini dapat menyebabkan kelahiran presentasi bokong dengan berat bayi lahir rendah, yang merupakan indikator untuk hasil perinatal yang buruk. Bayi prematur dengan usia gestasi <37 minggu dan bayi post matur >42 minggu sangat mempengaruhi presentasi janin dalam uterus (Boyle, 2011). Salah satu variabel yang cenderung mempengaruhi presentasi bokong adalah perubahan volume cairan amnion (oligohidramnion atau polyhidramnion). Oligohidramnion indeks cairan ketuban atau Amnion Fluid index (AFI) <5 cm hal ini menjadi predisposisi presentasi bokong karena sejumlah kecil cairan, gerakan janin dibatasi dan janin terjebak dalam presentasi diasumsikan pada trimester kedua (Boyle, 2011).
Oligohidramnion biasanya berhubungan dengan anomaly congenital (agenesis terutama ginjal atau obstruksi saluran kemih), pertumbuhan janin terhambat, posterm (>42 minggu), rupture membrane, insufisiensi uteroplasenta, dan penggunaan sintase inhibitor prostaglandin. Ketika oligohramnion terjadi pada awal kehamilan dapat menyebabkan hipoplasia paru-paru dan kelainan anggota tubuh. Keadaan oligohidramnion dapat menyebabkan kompresi tali pusat dan persalinan secara Caesar sangat dianjurkan.sebaliknya, pada polyhidramnion indeks cairan ketuban (AFI) >24 cm, sering dikaitkan dengan malformasi janin yang mungkin mempengaruhi menelan cairan ketuban (anencephaly, atresia esophagus, dan fistula trakeofageal) juga berhubungan dengan hidrops fetalis, kehamilan ganda, dan diabetes maternal.keadaan ini uterus menjadi overdistensi sehingga dapat menyebabkan ketuban pecah dini atau persalinan prematur serta peningkatan risiko prolaps tali pusat (Walsh et al, 2011). Multiparitas dapat menyebabkan peningkatan terjadinya presentasi bokong, karena otot perut sudah longgar yang dapat memberikan janin lebih banyak ruang untuk bergerak. Diperkirakan bahwa wanita dengan riwayat kelahiran Caesar juga bisa menyebabkan dan rentan terhadap presentasi bokong (Pernoll, 2011). Berat badan bayi ikut mempengaruhi presentasi bokong dan harus memperhatikan jenis persalinan yang akan dilakukan. American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) menyatakan bahwa persalinan pervaginam hanya terbatas pada fetus yang berat badannya normal 2500-3500 gram. Persalinan pervaginam pada bayi yang perkiraan berat lahirnya <2500 gram dapat menyebabkan disproporsi antara bokong bayi dan serviks, sehingga ketika melahirkan kepala, kepala akan terperangkap dalam serviks dan kontraindikasi dari serviks akan membahayakan fetus sehingga hal tersebut akan meningkatkan angka morbidias dan mortalitas. Beberapa penelitian menyebutkan perlu pertimbangan untuk memilih jenis persalinan apabila perkiraan berat janin >3500 gram, sebaiknya persalinan pervaginam dihindari pada fetal makrosomia, hal ini dikaitkan dengan kejadian disproporsio feto-pelvic (Taillefer, 2010).
Penelitian yang di lakukan di Amerika Serikat meneliti ibu diabetes, usia ibu yang lebih tua, merokok selama kehamilan, primipara dan terlambat atau tidak ada pemeriksaan antenatal care (ANC) semua ini membawa peningkatan risiko terjadinya presentasi bokong. Berdasarkan diskusi penulis disini terjadi kemungkinan beberapa faktor yang berbeda dan mekanisme interaksi biologis sehingga menyebabkan janin letak bokong. Abnormalitas panggul juga merupakan risiko terjadinya presentasi bokong. Bentuk panggul platipelloid (anteroposterior datar) dan android (berbentuk hati). Bentuk ini membuat masuknya kepala pada panggul lebih sulit (Boyle, 2011). Hipotesis menjelaskan mengapa janin gagal untuk mengasumsikan presentasi kepala, sering disebabkan oleh gangguan primer janin, seperti disfungsi neuromuskular janin, atau pertimbangan spasial, seperti yang dibahas sebelumnya yaitu kelainan uterus, tempat implantasi plasenta, jumlah cairan ketuban yang dapat mengganggu proses pencapaian presentasi kepala. Faktor lain terutama faktor mekanik karena kurangnya gerakan janin yang tepat, janin hidrosefalus dan kurang tepatnya bentuk rahim karena over distensi atau dinding perut ibu lemah (Mostello, 2014). 2.4. Etiologi Hanya 15% dari seluruh kasus presentasi bokong yang diketahui etiologinya. Penyebab presentasi bokong yang lainbelum diketahui tetapi berhubungan dengan abnormalitas yang bisa menyebabkan terjadinya presentasi bokong. Selama 35 minggu pertama kehamilan janin biasanya masih sering berubah presentasinya, seperti normalnya janin dalam rahim. Ketika janin prematur ukuran janin lebih kecil dari ukuran rahim. Karena alasan inilah presentasi bokong terjadi lebih sering pada bayi prematur dari pada bayi yang cukup minggu. Presentasi bokong juga bisa terjadi karena gangguan dengan proses normal di antara kepala janin, cavum uteri dan rongga pelvis. Plasenta previa, anomali uteri, tumor pelvik, kelainan kongenital janin khususnya hidrosefalus dan anensefalus, semuanya dapat mengganggu posisi janin.
Relaksasi uterus juga berhubungan dengan persalinan sungsang sebelumnya, janin ganda dan polihidramnion bisa menyebabkan presentasi bokong (Gimovsky, 1995). Saat ini perguruan tinggi di Amerika dari dokter kandungan dan ginekologi merekomendasikan bahwa pasien dengan presentasi bokong aterm dalam kehamilan tunggal harus merencanakan persalinan seksio sesaria (Walsh et al, 2010). 2.5. Diagnosis Dalam anamnesis mungkin dikemukakan bahwa terasa sesak pada abdomen bagian atas akibat sering terdorongnya kepala dari gerakan kaki janin. Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen. Maneuver Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila Usia kehamilan 34 minggu. Untuk memastikan apabila masih terdapat keraguanpada pemeriksaan palpasi, dapat dilakukan periksa dalam vagina atau pemeriksaan ultrasonografi (Prawirohardjo, 2013). 2.5.1. Pemeriksaan Dalam (Vaginal Touches) Pada presentasi bokong murni, kedua tuberositas iskiadikus, sakrum maupun anus biasanya teraba, dan setelah terjadi penurunan lebih lanjut, genitalia eksterna dapat dikenali. Pada presentasi bokong sempurna kaki dapat diraba disebelah bokong, sedangkan pada presentasi kaki, kaki kanan atau kaki kiri dapat ditentukan berdasarkan hubungannya dengan ibu jari kaki. Ketika bokong lebih turun lebih jauh dari panggul, genitalia dapat diraba (Cunningham, 2009).
2.5.2. Pemeriksaan Ultrasonografi Peranan ultrasonografi penting dalam diagnosis dan penilaian risiko pada presentasi bokong. Taksiran berat janin, penilaian volume air ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala, kelainan kongenital. Berat janin dapat diperkirakan secara ultrasonografis berdasarkan ukuran diameter biparietal, lingkar kepala, lingkar perut dan panjang tulang femur. Gambaran ultrasonografi tentang ekstremitas bawah dapat memberikan informasi tentang jenis presentasi bokong (Prawirohardjo, 2013). 2.6. Jenis-jenis Persalinan Presentasi Bokong Sebelum melakukan pertolongan persalinan sebaiknya dilakukan penilaian persalinan bokong. Metode penilaian adalah dari Zatuchni-Andros. Tabel 2.1 Zatuchni-Andros Skor 0 1 2 Paritas Primigravida Multigravida - Masa gestasi 39 minggu 38 minggu 37 minggu Taksiran Berat 3130 gr 3629-3175 gr 3175 gr Janin Riwayat - 1x 2x presentasi bokong Station -3-2 -1 atau lebih rendah Pembukaan <2 cm 3 cm >4 cm Penurunan Bokong -3/> tinggi -2-1/> rendah
Keterangan : <3 : perabdominan 4 : reevaluasi >5 : pervaginam Prinsip dasar persalinan dengan presentasi bokong 1. Persalinan pervaginam a. Persalinan spontan (spontaneous breech) Janin di lahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut cara Bracht. b. Manual aid (partial breech extraction) Janin di lahirkan sebagian dengantenaga dan kekuatan ibu, sebagian lagi dengan tenaga penolong. Cara melahirkan bahu menurut : Muller, Klasik, Lovset, Bickenbach, Potter. Cara melahirkan kepala menurut : Mariceau-Veit-Smellie, De Snoo, Wigand-Martind-Winckel, Naujoks, Prague terbalik, forcep Pfiper. c. Ekstraksi bokong (total breech extraction) Janin di lahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. 2. Persalinan perabdominan (sectio caesarean) (Heristanto, 2013). 2.6.1. Teknik Persalinan Pervaginam 1. Pada persalinan kala II jelaskan cara mengedan yang efektif 2. Pastikan analgesia yang adekuat 3. Tunggu proses penurunan bokong hingga tali pusat keluar biarkan ini berlangsung spontan dengan dorongan hanya dari ibu. Jangan tarik bagian bokong bayi. 4. Tunggu bayi melakukan rotasi ke posisi sakrum anterior 5. Episiotomi dapat dipertimbangkan setelah bokong anterior dan anus terlihat. 6. Jika kaki tidak lahir spontan lakukan Manuver Pinard, dengan cara bila satu atau dua kaki di depan vulva maka dua jari operator memegang sepanjang
ekstremitas hingga ke lutut dan memisahkan garis tengah bersamaan akan meregangkan kaki di bagian pinggul. Kemudian terjadi fleksi spontan lutut dan dilanjutkan dengan lahirnya kaki. Gambar 2.2 Manuver Pinard (http://www.google.com) 7. Pegang di bagian pinggul dan biarkan dari tenaga ibu mengejan hingga skapula terlihat. Jangan pegang di bagian perut hal ini dapat menyebabkan kerusakan ginjal atau hati. Menjaga fleksi kepala dan menjaga tubuh bawah.
Gambar 2.3 Langkah 7 (http://www.google.com) 8. Putar badan bayi untuk melahirkan lengan hingga dada (Loveset Manoeuvre).
Gambar 2.4 Loveset Manoeuvre (http://www.google.com) 9. Jaga kepala dalam posisi fleksi dengan memberi tekanan pada bagian suprapubik ibu. Gambar 2.5Langkah 9 (http://www.google.com) 10. Badan bayi didukung dalam posisi horizontal atau dibiarkan menggantung hingga leher muncul di introitus vagina. Kemudian lahirkan kepala bayi (Saxena, 2013).
Gambar 2.6 Langkah 10 (http://www.google.com) 2.6.2. Teknik persalinan dengan cara Bracht Dalam melakukan observasi perjalanan persalinan dengan presentasi bokong, bila tidak dijumpai kelainan maka masih ada kemungkinan untuk persalinan bokong normal dengan metode Bracht. Pertolongan secara bracht dilakukan setelah bokong dan pangkal paha lahir, dilakukan pegangan secara bracht yaitu ibu jari pada pangkal paha dan empat jarinya di punggung bayi. Bokong ini dibawa ke atas, ke arah perut ibu dan sedikit ke kiri dan ke kanan sesuai dengan letak punggung bayi. Sama sekali tidak boleh dilakukan tarikan karena dengan tarikan lengan dapat menjungkit. Pada saat itu disuntikan oksitosin 5 unit secara intramuskular. Seorang asisten memberikan tekanan pada fundus uteri dengan dorongan kristheller. Dorongan kristheller dilakukan untuk mempertahankan agar hiperlordosis kepala janin tetap dapat di pertahankan agar tidak terdapat ruangan kosong antara bayi dan dinding fundus uteri. Dorongan diarahkan menuju jalan lahir, sehingga akan membantu persalinan kepala. Bayi yang telah dipegang secara bracht, posisinya tetap dipertahankan sehingga akan lahir berturut-turut dagu, mulut, hidung, dahi, dan kepala bayi
seluruhnya, dan teknik tetap dipertahankan seperti cara di atas dengan mengarahkan terus ke arah perut ibu hingga kepala selesai lahir (Sastrawinata, 2005). 2.7. Komplikasi 2.7.1. Fetal Komplikasi Mortalitas dan morbiditas janin diperkirakan berkali-kali agar dapat sebanding dengan janin yang letak normal (vertex presentation). Komplikasi janin pada persalinan presentasi bokong meliputi: 1. Asfiksia akibat : Prolaps tali pusat / kompresi tali pusat, hipoksia Perkembangan janin terhambat (PJT), dan persalinan cepat 2. Trauma saat kelahiran akibat dari: Feto-pelvic disproporsi Tidak terampilnya pemimpin persalinan (tidak semestinya menarik danmenyebabkan trauma pada bayi) Kematian perinatal lebih tinggi dengan presentasi bokong karena prematuritas dan malformasi kongenital. 2.7.2. Maternal Komplikasi Gangguan alat genitalia Robekan luas pada perineum Servic tears Ruptur uterus Komplikasi darilscs, forcep, dan vacum saat persalinan Infeksi karena manipulasi Anxietas (Sirisena, 2010). 2.8. Prognosis
2.8.1. Maternal Persalinan biasanya tidak berlangsung lama. Karena terjadi peningkatan frekuensi persalinan secara seksio sesaria. Persalinan seksio sesaria dapat meningkatkan morbiditas maternal. Frank breech efektif menyebabkan dilatasi servik berlebihan. Meskipun secara teoritis dapat menyebabkan keterlambatan tahap pertama, tetapi jarang terjadi pada multipara. 2.8.2. Fetal Risiko janin dalam hal kematian perinatal cukup besar dalam persalinan bokong pervaginam. Dua per tiga kematian ini adalah hasil dari kelainan bawaan atau infeksi dan satu per tiga dari trauma dan asfiksia. Faktor-faktor rumit seperti prematuritas, trauma persalinan, malformasi kongenital sangat membahayakan janin. Dikoreksi perinatal mortalitas berkisar 5-35 per 1000 kelahiran. Mortalitas perinatal secara keseluruhan dalam presentasi bokong masih tetap 9-25% dibandingkan dengan 1-2% untuk kematian perinatal non presentasi bokong. Berarti 3-5 kali lebih tinggi dari presentasi non bokong. Faktor-faktor yang signifikan mempengaruhi risiko janin: Keterampilan dokter kandungan Berat bayi Posisi kaki Jenis panggul Mortalitas meningkat pada frank breech dan maksimum pada footling breech, dimana sering terjadi kemungkinan prolaps tali pusat. Risiko janin pada multipara tidak kurang dari primigravida, hal ini karena kemungkinan prolaps tali pusat terkait dengan flexed breech (Ratcliffe, 2008).