Dear praktikan di lab MFFM, Saya merasa metode saya berupa penjelasan ketika postes antara 3-10 orang setiap hari 4-6 kali sehari terhadap resep yang sudah dilakukan is sooo time-consuming and not effective. Karena itu, saya menuliskan rangkuman pemikiran saya di sini. Semoga tidak menambah bingung dan setiap postes tidak ngulang2 hal yang sama. Hopefully, dengan adanya beberapa contoh kasus yang saya jabarkan di sini, dosen dan praktikan bisa memikirkan permasalahan yang up to date dan lebih besar lagi dalam sebuah resep, tidak hanya berkutat pada minta tanggal, tanda tangan, berat badan, dan de-te-de.... Yogyakarta, 5 Oktober 2012 1. Skrining administratif Saat kalian bernapas lega karena lolos minikuis, kalian akan mendapatkan selembar resep. Bayangkan kalian adalah apoteker yang sudah disumpah (nasib pasien dibebankan ke pundak kalian) di sebuah IFRS atau apotek. Apa yang kalian lakukan? Tentu kalian harus yakin bahwa itu adalah resep sah, baru bisa dilayani. Caranya? Cek kelengkapan administratifnya. Apa saja? Cari dan lihat peraturan undang2nya. Beberapa yang sering keluar di praktikum adalah tgl, ttd, usia, alamat, signatura. Minta kepada dokter (dosen) dengan cara yang baik(perkenalkan diri, konfirmasi apakah dokter tadi menulis resep untuk pasien A). Kalau memang si dokter ngaku, oh iya itu benar resep saya, dan bersedia melengkapinya, maka resep itu menjadi sah, sehingga kalian tidak melayani resep palsu! (tapi di praktikum biasanya langsung cepet2 aja, gak pakai basa-basi, waktunya mepet ) Jangan terjebak, kalau yang kalian dapat adalah apograph, maka kalian meng-konfirmasi permasalahan dengan apoteker sebelumnya tempat resep aslinya ditebus, bukan dengan dokter (kecuali memang harus merubah resep aslinya). Perhatikan pula jika ada obat golongan narkotik yang di-iter, ditulis dalam apograph, baca lagi bagaimana peraturannya, boleh kalian layani tidak. (The fact: tidak mungkin dokter lupa memberi paraf setelah menulis tiap R/, dan tidak mungkin sebuah apograph masih mengandung permasalahan yang belum diatasi oleh apoteker sebelumnya) 2. Skrining farmasetis Biasanya, permasalahan adalah seputar penulisan dtd, apakah obat bisa digerus atau tidak, apakah obat boleh disatukan dengan obat lain atau tidak, apakah ada interaksi khemis atau fisis, lihat beberapa contohnya di buku petunjuk praktikum! Bagaimana dengan soal ini? a. R/ Caps. Ampicillin mg 400 no X S.t.d.d.caps I b. R/ Ampicillin mg 400 Da in caps dtd no X S.t.d.d.caps I c. R/ Ampicillin mg 400 Da in caps no X S.t.d.d.caps I Resep a dan b sama dan benar, resep c beda arti dan subdosis. Niken Nur W., S.Farm., Apt. Page 1
3. Skrining klinis Menurut saya, inilah yang paling luas cakupannya, bahkan seorang apoteker harus ikut visite bersama dokter di RS untuk memastikan compliance pasien dan kemungkinan adanya permasalahan klinis. Tapi di praktikum paling tidak jauh2 dari masalah duplikasi, durasi, cek dosis, frekuensi, post coenam/ante coenam, kontraindikasi,hmm apalagi ya.. Contoh: R/ Pamol 0,250 CTM 0,020 Ephedrin HCl mg 12,5 M.f.pulv.dtd.no XV S.t.d.d.pulv.I Pro: Ali (10 th) a. Perhitungan dosis Yang saya harapkan, praktikan langsung saja membuat kolom berisi perhitungan sesuai usia pasien 10 tahun Obat Dosis Pmakaian (1x Dosis Max (1x & Dosis Lazim & 1 hari) 1hari) Parasetamol 250 mg & 750 mg - Untuk anak 7-12 tahun 250- (lihat di resep atas) 500 mg 3x sehari atau ½-1 tablet 500 mg (lihat di MIMS/ISO/kapsel CTM 20 mg & 60 mg (lihat di resep atas) x 40=20mg Ephedrin HCl 12,5 mg & 37,5 mg (lihat di resep atas) sehari (lihat di kapsel/fi III dikonversi ke usia anak) x 50=25mg & x 150=75mg (lihat di kapsel/fi III dikonversi ke usia anak) Ket OK ½-1 tablet 4 mg OD! Sarankan diturunkan hingga 2 mg karena dosis terapi/lazimnya anak segitu Tidak perlu Tidak OD (kalau sudah tidak OD, tidak usah dicari dosis lazimnya gpp deh, ntar aja kalau ada waktu ) Jadi, perhitungan dosis itu adalah memeriksa apakah dosis yang ditulis dalam resep itu overdosis atau tidak. Jika tidak ada dosis max (memang tidak seluruh obat punya dosis max loh), bisa mengacu pada dosis lazim untuk usia segitu disini kadang perlu berat badan pasien, lihat konversinya di ISO. Nah, dosis lazim bisa untuk melihat apakah obat yang di resep kita sudah masuk rentang terapi atau belum. NAMUN, kalian tidak bisa mengatakan itu over dosis/tidak, karena batas max-nya tidak ada. Lalu, kalau tidak ada dosis max, dan dosis yang di dalam resep tidak berbeda jauh dengan dosis lazim, tidak usah mengubah dosis yang tertulis dalam resep. Jangan Niken Nur W., S.Farm., Apt. Page 2
berpikir bahwa apoteker bertugas mengubah semua dosis yang ada pada resep; dokter kan juga pasti sudah punya pertimbangan tertentu.. Apoteker cukup memeriksa kembali, apakah ada yang overdosis tidak. That s it. Pertanyaan: seberapa jauh tidak berbeda jauh dengan dosis lazim itu? Hee...saya juga belum tahu jawabannya. b. Pengambilan bahan Tolong ini ditulis juga dalam folio, jadi yang kalian lakukan di dalam lab terdokumentasi. Anti kalau pre-kompre, hal semacam ini juga ditanyakan loh. Jadi berlatihlah. Obat Jika di lab tersedia serbuk Jika tersedia tablet (harus tahu sediaan lazim, lihat di kemasan obat di MIMS/ISO) Parasetamol 250 mg x 15 pulv= 3750 Sediaan lazim PCM adalah 500 mg, maka mg diambil = 7,5 tablet CTM 2 mg x 15 pulv= 30 mg perlu pengenceran karena neraca kita 1 tab CTM mengandung 4 mg, maka = 7,5 tablet yg diambil minimal menimbang 50 mg! Cara: ambil 50 mg CTM, ad 500 pakai lact, lalu ambil 300 mg dari campuran itu. Ephedrin HCl - Sediaan lazim Ephedrin HCl=25 mg, maka diambil = 7,5 tablet c. Etiket (putih) Nomor resep Tanggal Nama Aturan Pakai dan signatura d. Apograph Resep dari: dr. xxx Resep tertanggal: 12/4/12 Untuk: Ali (10 th) Paraf si pembuat etiket Ceritanya, kalian sudah konfirmasi dokter untuk mengganti dosis CTM R/ Pamol 0,250 da parasetamol/da generik CTM 0,002 Efedrin HCl mg 12,5 M.f.pulv.dtd.no XV S.t.d.d.pulv.I -det XV Niken Nur W., S.Farm., Apt. Page 3
Prinsip: pada apograph ditulis = pro copie conform = untuk disalin sesuai aslinya, Sehingga kalau tadinya resep terdiri dari 2 R/ ya disalin 2 R/, tadinya Pamol ya disalin Pamol, tadinya 250 mg ya disalin 250 mg. KECUALI kalian sudah konfirmasi dokter, lalu obatnya dirubah oleh dokter, maka yang kalian salin di apograph adalah hasil perubahan terakhir OLEH DOKTER. Pertanyaan: bagaimana kalau tadinya Pamol lalu diganti menjadi Parasetamol? Bukankah cukup konfirmasi pasien, tidak usah ke dokter tidak apa2 kan? Jawaban saya, apograph-nya diberi catatan oleh apoteker (hehe..ini hasil pengamatan saya di RS dan ijtihad saya, entahlah benar atau tidak menurut undang2). Contoh lain: Resep dari: Resep tertanggal: Untuk: R/ Baquinor tab ½ da ciprofloxacin Acetaminophen tab ½ m.f.pulv. no X -det X- Resep dari: Resep tertanggal: Untuk: R/ Baquinor tab ½ da Baquinor tab, terpisah Acetaminophen tab ½ m.f.pulv. no X -det X- Selesai.. Posttest dan diskusi dengan dosen Niken Nur W., S.Farm., Apt. Page 4
Contoh lain R/ Paracetamol 3,5 OBH 90 Aqua 12 m.f.pot S.t.d.d. C.I R/ Curvit CL fl I S.s.d.d.Corig. I Pro: Ali (20 tahun) a. Perhitungan dosis R/ Paracetamol 3,5 OBH 90 Aqua 12 Dosis Pmakaian (1x) Dosis Max Dosis Lazim Ket Jumlah sendok: - 500 mg- OK = = 7 Pemakaian PCM: = 0,5 g = 500mg Atau sama saja dengan yg saya cantumkan di buku petunjuk praktikum: x 15 ml x 1 g/ml OBH - Aqua - Curvit - Perhatikan: satuannya di resep berupa gram, sedangkan sendok dalam ml. Kalau mau melakukan perhitungan, samakan dulu saja satuannya (dalam gram atau ml). Untuk menyamakan, bisa menggunakan berat jenis (BJ =1 = 1 = 1 ). Berat total = 3,5+90+12=105,5 gram Volume sendok = 15 ml atau 15 gram Maka jumlah sendok yang dibutuhkan untuk menghabiskan potio tersebut adalah =7 sendok. Sedangkan dosis PCM yang diminum 1 kali minum (1 sendok 15mL) adalah = 500 mg. Kalau dalam bahan potio ada sirup sebanyak > 1/6 berat total (sirup adalah larutan gula) sehingga membuat cairan lebih kental, maka disepakati BJ-nya naik menjadi 1,3( g/ml). Tapi kalau tidak ada sirup, atau ada sirup tapi kurang dari 1/6 berat total potio, maka BJnya dianggap masih sama dengan 1 (g/ml) Niken Nur W., S.Farm., Apt. Page 5
b. Pengambilan bahan Jika di lab tersedia serbuk Jika tersedia tablet (harus tahu sediaan lazim) Parasetamol 3,5 g Sediaan lazim PCM=500 mg, maka =7 tablet OBH 100 g atau 100 ml - Aqua 12 g atau 12 ml - Curvit 1 botol - c. Etiket Bisa ya.. d. Apograph Bisa ya... Contoh lain lagi: R/ Paracetamol 3,5 OBH Sir. Thymmi aa ad ml 102 m.f.pot S.t.d.d.C.I Dosis Pmakaian (1x) Dosis Max Dosis Lazim Ket Jumlah sendok: - 500 mg- OK = = 6,8 =7 sendok Pemakaian PCM: = 0,5147 g = 515mg. Atau sama saja dengan yg saya cantumkan di buku petunjuk praktikum: OBH Sir Thymmi Curvit x 15 ml x 1,3 g/ml Perhatikan, satuannya ada yang dalam ml, ada yang dalam gram. Pada perhitungan ini, BJnya adalah 1,3 g/ml karena ada sirup (sir.thymmi) sebanyak = 49,25 ml. Dan ternyata, 49,25 ml itu adalah ½-nya berat total (jadi kan lebih dari 1/6 berat total). Apakah OBH itu termasuk sirup? Tidak. Coba lihat resep standar, adakah bahan sirup-nya? Niken Nur W., S.Farm., Apt. Page 6
4. Apograph Kalau resepnya begini: Pro: Jaka (8 tahun) Pada pengambilan pertama, apoteker hanya memberikan 10 pulveres dan 1 botol Curvit. Bagaimana apographnya? Iter 2x Acetaminophen tab ½ -det X- Tiga hari kemudian, pasien datang lagi membawa apograph di atas, lalu kalian memberikan 5 bungkus lagi. Maka apographnya: Iter 2x Acetaminophen tab ½ -det orig- -det Niken Nur W., S.Farm., Apt. Page 7
membawa apograph ini, lalu kalian memberikan 7 pulveres lagi. Apograph: -det orig+vii- membawa apograph ini, lalu kalian memberikan 8 pulveres lagi. Apograph: -det iter 1x- Niken Nur W., S.Farm., Apt. Page 8
membawa apograph ini, lalu kalian memberikan 10 pulveres lagi. Apograph: -det iter 1x+X- membawa apograph ini, lalu kalian memberikan 5 pulveres lagi. Apograph: -det iter 2x- membawa apograph ini, maka kalian tahu sudah ada tanda det iter 2x, jadi apograph itu sudah tidak bisa dipakai untuk menebus obat. Apograph bisa tetap dibawa pasien, untuk keperluan dokumentasi pribadi atau klaim asuransi. Demikian sekilas tentang pelayanan resep. Tentang cara kompondingnya, akan saya bahas lagi insya Allah di kesempatan lain. Kalau masih ada pertanyaan, silakan menghubungi saya. Semoga sukses. Niken Nur W., S.Farm., Apt. Page 9