PERBANDINGAN NILAI SpO 2 DAN EtCO 2 PADA ANESTESI UMUM INTUBASI DENGAN TEKNIK LOW FLOW ANESTHESIA DAN HIGH FLOW ANESTHESIA Oleh Mufti Andri 107114004 TESIS Untuk memenuhi salah satu syarat ujian guna memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik dan Program Pendidikan Dokter Spesialis di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif / M.Ked. An, Sp.An pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara PROGRAM MAGISTER KLINIK-SPESIALIS DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN 2015
PERBANDINGAN NILAI SpO 2 DAN EtCO 2 PADA ANESTESI UMUM INTUBASI DENGAN TEKNIK LOW FLOW ANESTHESIA DAN HIGH FLOW ANESTHESIA TESIS Mufti Andri NIM : 107114004 PROGRAM MAGISTER KLINIK-SPESIALIS DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN 2015
PERBANDINGAN NILAI SpO 2 DAN EtCO 2 PADA ANESTESI UMUM INTUBASI DENGAN TEKNIK LOW FLOW ANESTHESIA DAN HIGH FLOW ANESTHESIA TESIS Mufti Andri NIM : 107114004 PEMBIMBING I : dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP, KIC PEMBIMBING II : dr. Dadik Wahyu Wijaya, SpAn Untuk memperoleh gelar Magister Klinik di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif / M.Ked (An) pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara PROGRAM MAGISTER KLINIK-SPESIALIS DEPARTEMEN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN 2015
KATA PENGANTAR Puji dan syukur saya sampaikan kehadirat Allah Subhanahu Wata ala dengan Rahmat dan Karunia-Nya saya berkesempatan membuat penelitian ini sebagai salah satu syarat untuk memperoleh tanda keahlian dalam bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan. Ucapan terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan setinggi tingginya kepada yang terhormat : dr. Hasanul Arifin Sp.An, KAP, KIC dan dr. Dadik Wahyu Wijaya, Sp.An, atas kesediaannya sebagai pembimbing penelitian saya, serta dr. Surya Darma, MPH sebagai pembimbing statistik penelitian saya, walaupun di tengah kesibukan masih dapat meluangkan waktu untuk membimbing saya. Yang terhormat Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara (USU), Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas kesempatan yang telah diberikan kepada saya untuk mengikuti program pendidikan dokter spesialis (PPDS) I dan magister klinik di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan. Yang terhormat Prof. dr. H. Achsanuddin Hanafie Sp.An, KIC, KAO sebagai Kepala Departemen/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan, dr. Hasanul Arifin Sp.An, KAP, KIC sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, Dr. dr. Nazaruddin Umar Sp.An, KNA sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, dr. Akhyar H. Nasution, Sp.An, KAKV sebagai Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, yang telah banyak memberikan petunjuk, pengarahan serta nasehat dan mendidik selama saya menjalani penelitian ini. Yang terhormat guru saya di jajaran Departemen/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan, Prof. dr. H. Achsanuddin Hanafie Sp.An, KIC, KAO., dr. Hasanul Arifin Sp.An, KAP, KIC., Dr. dr. Nazaruddin Umar Sp.An, KNA.,
dr. Akhyar H. Nasution, Sp.An, KAKV., dr. A. Sani P. Nasution Sp.An, KIC., dr. Chairul Mursin Sp.An, KAO., dr. Asmin Lubis DAF, Sp.An, KAP, KMN., dr. Nadi Zaini Bakri SpAn (alm), dr. Muhammad A. R SpAn, KNA (alm), dr. Yutu Solihat SpAn, KAKV., dr. Soejat Harto SpAn, KAP., dr. Ade Veronica SpAn, KIC., dr. Syamsul Bahri Siregar, SpAn., dr. Walman Sitohang SpAn., dr. Tumbur SpAn., Letkol CKM. dr. Nugroho Kunto Subagio SpAn., dr. Dadik Wahyu Wijaya SpAn., dr. M. Ihsan SpAn, KMN., dr. Guido M Solihin SpAn, KAKV., dr. Qadri F. Tanjung SpAn, KAKV., dr. RR Shinta Irina SpAn., dr. Rommy F Nadeak SpAn., yang telah banyak memberikan bimbingan dalam bidang ilmu pengetahuan di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, baik secara teori maupun keterampilan sehingga menimbulkan rasa percaya diri dalam bidang keahlian maupun pengetahuan umum lainnya yang kiranya sangat bermanfaat bagi saya di kemudian hari. Yang terhormat Bapak Direktur RSUP H. Adam Malik Medan, Bapak Direktur RSUD dr. Pirngadi Medan, Karumkit Tk. II Putri Hijau Medan, Direktur RS Haji Medan, yang telah mengizinkan dan memberikan bimbingan serta kesempatan kepada saya untuk belajar menambah keterampilan. Kepada para perawat / paramedis dan seluruh Karyawan / Karyawati RSUP H. Adam Malik Medan, RSUD dr.pirngadi Medan, RS Haji Medan, dan Rumkit Tk. II Putri Hijau Medan yang telah banyak membantu dan bekerja sama dengan baik selama ini dalam menjalani tugas pendidikan dan pelayanan kesehatan, serta kesempatan yang diberikan sehingga saya dapat melaksanakan penelitian ini, saya juga mengucapkan terima kasih yang setulusnya. Terima kasih yang tak terhingga saya persembahkan kepada yang tercinta kedua orang tua saya, ayahanda; H. Syahruddin Dja far dan ibunda; Hj. Nurmiaty Harahap (almh), atas doa dan perjuangannya yang tiada henti serta dengan siraman kasih sayang yang luar biasa yang telah diberikan kepada saya.
Kepada abang dan adik kandung saya, yaitu Muhammad Irfan dan Hamdani terima kasih tak terhingga dan setulusnya atas dorongan dan inspirasinya selama saya menjalani masa pendidikan spesialis ini. Yang saya hormati dan cintai Bapak mertua H. Umar D (alm), dan Ibu mertua Hj. Maryam, yang juga telah mendukung dan memberikan doa dan restu untuk saya agar dapat menuntut ilmu dan mengejar cita-cita saya. Kepada istri yang sangat saya cintai dan kasihi, dr. Marhamah Umar yang selalu menyayangi saya, dengan cinta kasihnya yang luar biasa selalu memberikan dorongan, dan tidak pernah bosan selalu memberikan waktu dan tenaganya untuk mendengarkan keluh kesah saya dengan penuh perhatian. Terima kasih yang tak terhingga atas kesabaran dan keikhlasan selama saya menjalani pendidikan ini, semoga usaha saya ini juga dapat menjadi dasar dalam setiap aspek kehidupan kami kedepannya. Kepada seluruh kerabat dan handaitaulan yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang telah memberikan bantuan, yang selalu memberikan dorongan dan dukungan moral maupun materil, serta doanya yang tulus sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan ini, saya mengucapkan terima kasih. Kepada yang tercinta teman-teman satu angkatan saya dalam penerimaan Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran USU yaitu: dr Benni Antomy, dr. Wahyu Satria Kencana dan dr. Anna Millizia, yang telah bersama-sama sejak mulai penerimaan masuk, berbagi dalam suka maupun duka, tak lupa saya haturkan terima kasih. Terima kasih saya ucapkan kepada teman-teman saya tercinta, baik di tingkat senior maupun junior yang terlibat langsung dalam membantu dan menginspirasi saya selama saya mengerjakan penelitian ini baik dari departemen anestesiologi dan terapi intensif maupun dari departemen lain yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu disini. Terima kasih saya
ucapkan atas bantuan dan kerja samanya baik secara moril, tenaga, pikiran, dan perhatiannya selama saya menjalankan penelitian ini. Dan akhirnya izinkan dan perkenankanlah saya dalam kesempatan ini memohon maaf atas segala kekurangan saya selama mengikuti masa pendidikan di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang saya cintai. Medan, April 2015 Penulis (dr. Mufti Andri)
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR... i DAFTAR ISI... v DAFTAR GAMBAR... ix DAFTAR TABEL... x DAFTAR LAMPIRAN... xi DAFTAR SINGKATAN... xii RINGKASAN... xiv ABSTRACT... xv 1 BAB1. PENDAHULUAN 1.1. Latar belakang... 1 1.2. Rumusan masalah... 6 1.3. Hipotesis... 6 1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1. Tujuan Umum... 7 1.4.2. Tujuan Khusus... 7 1.5. ManfaatPenelitian 1.5.1. Manfaat Dalam Bidang Akademik... 8 1.5.2. Manfaat Dalam Bidang Penelitian... 8 1.5.3. Manfaat Dalam Bidang Pelayanan Masyarakat... 8 2. BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Low Flow Anesthesia dan High Flow Anesthesia... 9 2.2. Sirkuit Anestesi... 10 2.3. Circle System (Sistem Lingkar)... 13 2.3.1. Komponen-komponen Sistem Lingkar
2.3.1.1. Carbondioxide absorbent (Penyerap CO2)... 13 2.3.1.2. Carbondioxide absorbers... 13 2.3.1.3. Unidirectional valves (Katup searah)... 14 2.3.2. Optimalisasi Desain Sistem Circle (Sistem Lingkar)... 15 2.3.3. Karakteristik Kinerja Sistem Lingkar 2.3.3.1. Kebutuhan gas segar... 16 2.3.3.2. Dead space... 16 2.3.3.3. Resistensi... 16 2.3.3.4. Pemeliharaan kelembaban dan panas... 16 2.3.3.5. Kontaminasi bakteri... 17 2.3.4. Kekurangan Sistem Lingkar... 17 2.4. Sejarah Singkat Teknik Rebreathing Dalam Ilmu Anestesi... 17 2.5. Perbandingan High Flow Anesthesia Dan Low Flow Anesthesia... 18 2.6. Teori Low Flow Anesthesia... 21 2.7. Peralatan Pada Teknik Low Flow Anesthesia 2.7.1. Mesin Anestesi... 24 2.7.2. Alat Penguap (Vaporizer)... 24 2.7.3. Sirkuit Anestesi... 25 2.7.4. Penyerap CO 2 (Carbondioxide Absorbent)... 27 2.7.5. Pemantauan... 27 2.8. Praktik Penatalaksanaan Low Flow Anesthesia 2.8.1. Induksi... 28 2.8.2. Fase Awal Flow Tinggi... 28 2.8.3. Penurunan Flow... 29 2.9. Konsentrasi Oksigen dan Nitrous oxide Inspirasi... 30 2.10. Konsentrasi Zat Anestesi Inhalasi... 30
2.11. Time Constant... 31 2.12. Fase Pemulihan... 32 2.13. Karakteristik Low flow Anesthesia... 33 2.14. Prasyarat Teknis Penatalaksanaan Yang Aman Pada Low Flow Anesthesia 2.14.1. Pemantauan dan Ambang Batas Alarm... 33 2.14.2. Peralatan Anestesi... 34 2.15. Keuntungan Low Flow Anesthesia... 34 2.16. Kontraindikasi Untuk Teknik Low Flow Anesthesia... 36 2.17. Kerangka Teori... 37 2.18. Kerangka Konsep... 38 3. BAB 3. METODE PENELITIAN 3.1. Desain penelitian 39 3.2. Tempat dan Waktu a. Tempat... 39 b. Waktu... 39 3.3. Populasi dan Sampel a. Populasi... 39 b. Sampel... 39 3.4. Kriteria Inklusi, Eksklusi dan Putus uji 3.4.1. Kriteria Inklusi... 40 3.4.2. Kriteria Eksklusi... 40 3.4.3. Kriteria Putus Uji... 40 3.5. Perkiraan Besar Sampel... 40 3.6. Mesin Anestesi, Alat dan Bahan 3.6.1. Mesin Anestesi dan Alat... 41 3.6.2. Bahan... 42
3.7. Cara Kerja... 42 3.8. Identifikasi Variabel 3.8.1. Variabel Bebas... 45 3.8.2. Variabel Tergantung... 45 3.9. Definisi Operasional... 46 3.10. Masalah Etika... 48 3.11. Rencana manajemen dan analisa data... 49 3.12. Alur Penelitian... 50 4. BAB 4. HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1. Karakteristik umum subjek penelitian...51 4.2. Analisa pengujian kelompok penelitian...55 4.3. Pembahasan...60 5. BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN 5.1. Kesimpulan...65 5.2. Saran..... 66 DAFTAR PUSTAKA...67 LAMPIRAN...71
DAFTAR GAMBAR 1. Gambar 2.1 Carbondioxide Absorbers........14 2. Gambar 2.2 Katup Searah...14 3. Gambar 2.3 Sistem Lingkar......15 4. Gambar 2.4 Rebreathing Volume..22 5. Gambar 2.5 Total Gas Uptake...23 6. Gambar 2.6 Pengaturan Vaporizer Isoflurane.. 31 7. Gambar 2.7 Time Constant...32 8. Gambar 4.2.1. Grafik Rerata SpO 2 Selama Anestesi... 56 9. Gambar 4.2.2. Grafik Rerata EtCO 2 Selama Anestesi.. 57 10. Gambar 4.2.3. Grafik Rerata Jumlah Isoflurane Terpakai (ml/jam) Selama Anestesi 58 11. Gambar 4.2.4. Grafik Biaya Pemakaian Isoflurane (Rupiah/jam) Selama Anestesi 59
DAFTAR TABEL 1. Tabel 2.1 Klasifikasi sirkuit anestesi... 12 2. Tabel 2.2 Klasifikasi Mapleson... 12 3. Tabel 2.3 Gas uptake... 24 4. Tabel 4.1.1 Tabel karakteristik umum subjek penelitian berdasarkan umur dan jenis kelamin... 51 5. Tabel 4.1.2 Tabel karakteristik umum subjek penelitian berdasarkan rerata berat badan... 52 6. Tabel 4.1.3 Tabel lama tindakan anestesi... 53 7. Tabel 4.1.4 Tabel data klinis awal subjek penelitian... 53 8. Tabel 4.1.5 Tabel data klinis selama anestesi... 54 9. Tabel 4.1.6 Tabel data klinis pasca operasi... 55 10. Tabel 4.2.1 Tabel rerata SpO 2 selama anestesi... 56 11. Tabel 4.2.2 Tabel rerata EtCO 2 selama anestesi... 57 12. Tabel 4.2.3 Tabel rerata jumlah isofluran terpakai (ml/jam) selama anestesi... 58 13. Tabel 4.2.4 Tabel biaya pemakaian isofluran (Rupiah/jam) selama anestesi... 59
DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 : Daftar Riwayat Hidup... 71 Lampiran 2 : Jadwal Pentahapan Pelaksanaan Penelitian... 72 Lampiran 3 : Lembar Penjelasan Mengenai Penelitian... 73 Lampiran 4 : Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan.... 77 Lampiran 5 : Lembar Observasi Penelitian... 78 Lampiran 6 : Tabel Angka Random....... 80 Lampiran 7 : Rencana Anggaran Penelitian........... 81 Lampiran 8 : Lembar Persetujuan Komisi Etik.. 82 Lampiran 9 : Data Subjek Penelitian. 84
DAFTAR SINGKATAN 1. FGF : Fresh Gas Flow 2. HFA : High Flow Anesthesia 3. LFA : Low Flow Anesthesia 4. O 2 : Oxygen 5. N 2 O : Nitrousoxide 6. l/menit : liter/menit 7. CO 2 : Carbondioxide 8. dkk : dan kawan-kawan 9. SpO 2 : Peripheral capillary oxygen saturation 10. EtCO 2 : End tidal carbondioxide 11. FiO 2 : Fraction of Inspired Oxygen 12. TV : Tidal Volume 13. MV : Minute Ventilation / Minute Volume 14. ml : milliliter 15. L : liter 16. APL : Adjustable Pressure Limited 17. PBW : Predictive Body Weight 18. MAC : Minimum Alveolar Concentration 19. kg : kilogram 20. cm : centimeter 21. IV : intra vena 22. IM : intra muscular 23. ph : power of Hidrogen 24. PS ASA : physical status American Society of Anesthesiology 25. RL : Ringer Laktat
RINGKASAN Tujuan: Untuk mengetahui keamanan penggunaan teknik low flow anesthesia dibandingkan dengan teknik high flow anesthesia dengan penilaian SpO 2 dan EtCO 2. Metode: Setelah mendapat izin dari komisi etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran USU, Uji klinis acak tersamar tunggal pada 54 pasien dewasa, 21 sampai 50 tahun, PS-ASA 1 yang akan menjalani operasi elektif dengan anestesi umum intubasi di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan. Sampel dibagi menjadi dua kelompok masing-masing terdiri dari 27 orang. Semua pasien diberikan injeksi Midazolam 0,1 mg/kgbb IV dan fentanyl 2 µg/kgbb IV. Induksi dengan propofol 2 mg/kgbb IV, relaksasi dengan rocuronium 1 mg/kgbb IV dan intubasi dengan ETT No 7 atau 7,5 cuff. Kelompok A mendapat teknik low flow anesthesia (FGF 1 liter/menit) dan kelompok B mendapat teknik high flow anesthesia (FGF 4 liter/menit). Dilakukan penilaian SpO 2, EtCO 2 setiap 10 menit dan pemakaian isofluran perjam selama anestesi. Selain itu, tekanan darah, laju jantung, laju napas dan suhu tubuh pasien dicatat juga. Hasil: Penelitian ini menunjukkan SpO 2 selama anestesi pada kelompok low flow anesthesia 98,63% ± 0,39, dan high flow anesthesia 98,70% ± 0,37. EtCO 2 selama anestesi pada kelompok low flow anesthesia 33,73 mmhg ± 0,54, dan high flow anesthesia 32,77 mmhg ± 0,39. Nilai SpO 2 dan EtCO 2 selama anestesi pada kedua kelompok tidak terdapat perbedaan yang bermakna (p 0,05). Pemakaian isoflurane perjam selama anestesi pada kelompok low flow anesthesia 4,32 ml/jam ± 0,12, dan high flow anesthesia 12,92 ml/jam ± 0,18. Pemakaian isoflurane perjam selama anestesi pada kedua kelompok terdapat perbedaan yang bermakna (p=0,001). Kesimpulan: Teknik low flow anesthesia dapat dilakukan dengan aman terhadap nilai SpO 2 dan EtCO 2 pasien. Kata kunci: Low flow anesthesia, high flow anesthesia, SpO 2, EtCO 2, isoflurane.
ABSTRACT Objective : To determine the safety of low flow anesthesia compared with high flow anesthesia with SpO 2 and EtCO 2 assessment. Methods : After getting the approval from the Ethic Committe of USU Medical School, single blind, a randomized clinical trial on 54 adult patients, 21 to 50 years, physical state ASA 1 who underwent elective surgery with general anesthesia intubation in Haji Adam Malik Medan General Hospital. The samples were divided into two groups each consisting of 27 subjects. All patients were given midazolam 0.1 mg/kgbw IV and fentanyl 2 mcg/kgbw IV. Induction with propofol 2 mg/kgbw IV, relaxation with rocuronium 1 mg/kgbw IV and intubation with ETT No. 7 or 7.5 cuff. Group A received low flow anesthesia techniques (FGF 1 liter/minute) and group B received high flow anesthesia techniques (FGF 4 liters/minute). The SpO 2 and EtCO 2 were observed every 10 minutes and hourly usage of isoflurane during anesthesia. Blood pressure, heart rate, respiratory rate and body temperature of the patient were also recorded. Results : This study showed that SpO 2 during anesthesia at low flow anesthesia group 98.63% ± 0.39, and high flow anesthesia 98.70% ± 0.37. EtCO 2 during anesthesia at low flow anesthesia group 33.73 mmhg ± 0.54, and high flow anesthesia 32.77 mmhg ± 0.39. SpO2 and EtCO2 values during anesthesia in both groups were no significant difference (p 0,05). The use of isoflurane on hourly during low flow anesthesia group 4.32 ml/h ± 0.12, and the high flow anesthesia 12.92 ml/h ± 0.18. The use of isoflurane on hourly during anesthesia in both groups were significant difference (p=0,001). Conclusion : Low flow anesthesia techniques can be performed safely on SpO2 and EtCO2 of the patient. Keywords : Low flow anesthesia, high flow anesthesia, SpO 2, EtCO 2, isoflurane.