BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Anemia merupakan masalah kesehatan masyarakat secara global baik di negara berkembang maupun negara maju. Anemia terjadi pada semua tahap siklus kehidupan dan termasuk masalah gizi mikro terbesar serta tersulit diatasi di seluruh dunia. Anemia defisiensi besi dianggap menjadi faktor yang paling penting dalam peningkatan beban penyakit di seluruh dunia, umumnya terjadi pada masa anak-anak dan wanita hamil (WHO, 2008). Ibu hamil termasuk kelompok rawan terhadap kekurangan gizi. Proses kehamilan akan meningkatkan metabolisme energi dan zat gizi. Peningkatan kebutuhan energi dan zat gizi diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin dan juga kebutuhan ibu sendiri. Ketidakmampuan dalam memenuhi kebutuhan intake zat gizi pada masa kehamilan akan menyebabkan anemia serta meningkatkan risiko kesakitan pada ibu hamil (Kementerian Kesehatan RI, 2012). Anemia bisa menyebabkan komplikasi pada ibu hamil, baik perdarahan bahkan kematian. Angka Kematian Ibu (AKI) berkaitan dengan perdarahan yang dialami dan memiliki hubungan dengan anemia pada masa kehamilan. AKI di Indonesia masih tinggi dibandingkan dengan negara ASEAN lainnya. Menurut data Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) 2007, AKI 228 per 100.000 kelahiran hidup, dalam Millenium Development Goals (MDGs) di tahun 2015 mempunyai komitmen untuk menurunkan AKI menjadi 102/100.000 kelahiran hidup (KH). AKI 228/100.000 KH artinya ada 9.774 ibu meninggal pertahun atau 1 ibu meninggal tiap jam yang berkaitan dengan kehamilan, persalinan dan nifas. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 menyebutkan 28% kematian ibu karena perdarahan dan laporan rutin Pemantauan Wilayah Sekitar (PWS) tahun 2007 sebesar 39%. Anemia akan meningkatkan risiko terjadinya kematian dibandingkan dengan ibu yang tidak anemia (Kementerian Kesehatan RI, 2009). 1
2 Prevalensi anemia di dunia perkiraan 42% pada wanita hamil, dan 30% pada wanita yang tidak hamil usia 15-49 tahun. Anemia diperkirakan berkontribusi lebih 115.000 kematian ibu dan 591.000 kematian perinatal secara global per tahun. Konsekuensi dari morbiditas terkait dengan anemia kronis mencakup hilangnya produktivitas dan gangguan kapasitas kerja, penurunan kognitif, kerentanan terhadap infeksi (Balarajan et al., 2011). Menurut McLean et al. (2009) anemia dialami oleh 1,62 milliar penduduk diseluruh dunia atau sekitar 24,8%, sedangkan World Health Organization (WHO) tahun 2008 anemia tertinggi terjadi di wilayah Afrika 57,1%, Asia Tenggara 48,2% sementara di negara maju sekitar 30-40%. Di Indonesia prevalensi anemia pada ibu hamil menurut SKRT tahun 2001 masih cukup tinggi yaitu 40,1%. Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2010 menunjukkan 80,7% perempuan usia 10-59 tahun telah mendapatkan tablet tambah darah yang mengandung besi-asam folat tetapi anemia ibu hamil mencapai 40-50%, artinya 5 dari 10 ibu hamil di Indonesia mengalami anemia. Risiko anemia akan meningkat seiring dengan pertambahan usia kehamilan (Kementerian Kesehatan RI, 2010). Upaya pencegahan dan penanggulangan anemia dapat dilakukan dengan pemberian tablet tambah darah (TTD) yang mengandung besi-asam folat, disamping asupan gizi yang cukup, meskipun program pemberian TTD sudah dilaksanakan tetapi kejadian anemia ibu hamil masih tinggi. Hal ini dipengaruhi oleh kepatuhan dalam mengkonsumsi tablet besi (Kementerian Kesehatan RI, 2012). Riskesdas (2010) 18,0% yang minum tablet Fe 90 hari atau lebih, ibu hamil yang tinggal di pedesaan lebih tinggi kepatuhannya (24,8%) bila dibandingkan di perkotaan (14,1%) serta tingkat pendidikan dan status ekonomi rendah 19,3% tidak minum tablet Fe (Kementerian Kesehatan RI, 2010). Tingkat kepatuhan merupakan aspek yang harus diperhatikan dalam program pemberian tablet besi. Makin patuh ibu hamil mengkonsumsi suplementasi maka akan lebih cepat memperbaiki penurunan kadar hemoglobin selama kehamilan. Hal ini sesuai dengan Muslimatun et al. (2001) yang mendapatkan tablet 50 tablet meningkatkan kadar hemoglobin sebesar 0,36 gr/dl
3 dan Muhtar (2009) ibu hamil yang tidak patuh mengkonsumsi tablet Fe 66,6% di antaranya menderita anemia. Anemia erat kaitannya dengan defisiensi zat gizi terutama besi-asam folat serta zat gizi lainnya seperti vitamin A, B 1, B 6 dan B 12, C, D serta zink. Kehadiran asupan protein hewani seperti daging, ikan dan telur, vitamin C, vitamin A, zink, zat gizi mikro lain dapat meningkatkan penyerapan zat besi dalam tubuh (Almatsier, 2011). Menurut Zeng et al, (2008) tingginya kejadian anemia mencapai 40% lebih pada trimester ketiga mengindikasikan bahwa tidak hanya salah satu zat gizi yang menyebabkan anemia tetapi kekurangan zat besi, asam folat, serta defisiensi mikronutrien lain berkontribusi terhadap metabolisme zat besi dalam tubuh. Besi dan asam folat merupakan nutrisi penting yang diperlukan untuk replikasi DNA dan sebagai substrat untuk berbagai reaksi enzimatik yang terlibat dalam sintesis asam amino dan metabolisme vitamin. Asupan asam folat sangat tergantung pada pasokan yang cukup dari kelompok vitamin B seperti vitamin B 12 dan B 6 dan vitamin C, yang terlibat dalam reaksi kimia untuk metabolisme asam folat (Spitzer, 2007). Vitamin A dapat membantu proses penyerapan besi dan membantu proses pembentukan hemoglobin. Kekurangan zat besi mempengaruhi transportasi dan produksi sel darah merah secara langsung dan kehadiran vitamin A dapat mengatur metabolisme besi. Fishman et al. (2000) dalam Semba & Bloem (2002) populasi yang memiliki risiko kekurangan vitamin A juga memiliki kemungkinan kekurangan vitamin yang lain secara bersamaan yang dapat menyebabkan anemia. Asam askorbat juga berperan dalam mempertahankan zat besi yang masuk ke lambung sampai ke duodenum, kemudian diserap di duodenum, diangkut melalui aliran darah melalui cairan ekstraseluler serta disimpan di intrasel dalam bentuk feritin. Hal ini tampaknya menjadi interaksi langsung antara asam askorbat dan besi nonheme dalam lumen usus kecil bagian atas. Asam askorbat berperan untuk mempengaruhi penyimpanan dan transportasi zat besi dalam tubuh (Almatsier, 2011). Menurut Lynch (1997) dengan menambahkan 20 mg asam
4 askorbat ke bubur jagung yang diperkaya dengan 2 mg atau 4 mg besi dapat meningkatkan penyerapan 1,7-1,8 kali lipat dari zat besi. suplementasi program dipandang efektif karena harganya murah dan mudah didapatkan. Suplementasi yang mengandung elemental besi dan asam folat tersedia di pusat pelayanan kesehatan pemerintah seperti puskesmas dan diberikan secara gratis (Kementerian Kesehatan RI, 2012). Berbagai studi membuktikan tablet tambah darah program terbukti dapat meningkatkan kadar hemoglobin pada ibu hamil. Menurut Cristian et al. (2003) pemberian asam folat dan besi dapat meningkatkan kadar hemoglobin 1,44 gr/dl bila dibandingkan dengan pemberian multiple mikronutrien. Masthalina (2010) peningkatan kadar hemoglobin kelompok yang mendapatkan Fe-asam folat 0,89 gr/dl lebih tinggi bila multiple mikronutrien. Selain tablet tambah darah yang ada di pelayanan kesehatan pemerintah, ada juga tablet tambah darah mandiri yang mengandung multi vitamin dan mineral, minimal mengandung elemental besi dan asam folat yang didapatkan dengan cara swadaya oleh ibu hamil (Kementerian Kesehatan RI, 2012). Tablet tambah darah mandiri termasuk alternatif untuk meningkatkan kadar hemoglobin pada ibu hamil karena disamping besi-asam folat juga mengandung mikronutrien lain yang dapat membantu penyerapan dari zat besi, hal ini sesuai Patimah et al. (2013) ibu hamil dengan multiple mikronutrien (MMN) dapat meningkatkan kadar hemoglobin 0,91 gr/dl sedangkan besi-asam folat (IFA) meningkat 0,54 gr/dl selama 12 minggu. Dalam penanganan anemia harus memperhatikan interkasi antara zat gizi baik dalam komsumsi makanan dan suplementasi, hal ini dibuktikan dengan berbagai penelitian diantaranya Bhutta et al. (2008) dalam berbagai studi metaanalisis untuk menilai efek mikronutrisi suplementasi selama kehamilan, mikronutrisi dapat mengurangi 39% untuk menderita anemia bila dibandingkan dengan plasebo. Menurut Suharno et al. (1993) dalam WHO (2001a) suplementasi besi digabungkan dengan vitamin A dapat menurunkan 97% anemia dengan mengkontrol infeksi malaria, cacing tambang, atau infeksi lainnya, atau keduanya.
5 Provinsi Jawa Tengah telah melaksanakan program penanggulangan anemia dengan memberikan tablet tambah darah yaitu preparat Fe 90 tablet selama periode kehamilannya. Cakupan ibu hamil mendapat 90 tablet Fe pada tahun 2011 sebesar 89,39% lebih rendah bila dibandingkan dengan pencapaian tahun 2010 (90,25%). Hal ini menyebabkan masih tingginya anemia di Provinsi Jawa Tengah yaitu 57,7% (Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, 2012). Program pelaksanaan penanggulangan anemia juga dilaksanakan di Kota Semarang tetapi angka kejadian anemia pada ibu hamil masih tinggi. Pada tahun 2010, 2011 dan 2012 masing-masing prevalensi anemia 17,52%, 24,33%, 17,93%. Program untuk mengurangi angka kejadian anemia dilakukan dengan memberikan 90 tablet Fe kepada ibu hamil selama periode kehamilannya (Dinas Kesehatan Kota Semarang, 2013). Tingginya penderita gangguan gizi besi pada wanita hamil disebabkan karena tidak mudah memenuhi kebutuhan zat besi secara alami dari bahan makanan yang dikonsumsi setiap hari. Menurut Aikawa et al. (2008) suplementasi besi rutin direkomendasikan pada usia kehamilan trimester kedua dan ketiga. Hal ini disebabkan kebutuhan zat besi meningkat pada masa kehamilan. Dengan masih tingginya kejadian anemia pada ibu hamil di Kota Semarang serta berbagai pengaruh interaksi besi, asam folat serta berbagai mikronutrien dalam penanggulangan anemia, penulis ingin meneliti perbedaan pemberian suplementasi Fe program yang mengandung besi-asam folat dengan Fe mandiri yang mengandung besi-asam folat ditambah multiple mikronutrien dalam peningkatan kadar hemoglobin pada ibu hamil. B. Rumusan Masalah Dari latar belakang di atas maka dapat dirumuskan masalah dalam penelitian adalah apakah terdapat perbedaan peningkatan kadar hemoglobin pada ibu hamil yang mendapatkan suplementasi Fe program dibandingkan dengan yang mendapatkan suplementasi Fe mandiri?
6 C. Tujuan Penelitian Untuk mengetahui perbedaan suplementasi Fe program dan mandiri terhadap peningkatan kadar hemoglobin pada ibu hamil di Kota Semarang Provinsi Jawa Tengah. D. Manfaat Penelitian 1. Kepada ibu hamil diharapkan dapat menambah wawasan tentang tablet tambah darah yang terdiri besi-asam folat atau berbagai mikronutrien dalam masa kehamilan untuk mencegah ibu anemia. 2. Kepada puskesmas diharapkan dapat memberikan informasi atau masukan bagi pengelola program di puskesmas tentang pencegahan anemia pada ibu hamil khususnya dalam pemberian tablet tambah darah. 3. Praktek bidan mandiri dapat menjadi dasar dalam penanggulangan anemia gizi besi terutama dalam pemberian besi-asam folat serta berbagai mikronutrien untuk mencegah anemia pada ibu hamil dan acuan untuk pemilihan suplementasi yang mengandung berbagai mikronutrisi untuk meningkatkan kadar hemoglobin pada ibu hamil. 4. Bagi peneliti dapat menambah pengetahuan, wawasan serta keterampilan dalam melaksanakan penelitian tentang anemia pada ibu hamil. E. Keaslian Penelitian Penelitian pengaruh suplementasi Fe program dan Fe mandiri terhadap peningkatan kadar hemoglobin pada ibu hamil sudah pernah dilakukan walaupun dalam penyebutan yang berbeda melalui studi kepustakaan, jurnal-jurnal ilmiah serta dari media lainnya. Beberapa penelitian yang berhubungan dengan penelitian ini dapat dilihat pada Tabel 1.
7 Tabel 1 Keaslian Penelitian Penelitian Hasil Persamaan Perbedaan Patimah et al. ( 2013) Terjadi peningkatan Rancangan The Influence of Multiple kadar hemoglobin Dependen: Kadar penelitian : Quasi Mikronutrient pada kelompok hemoglobin. eksperimen Supplementations on multiple mikronutrient hemoglobin and Serum dan besi-asam folat Independen : dikendalikan: Ferritin Levels of tetapi secara statistik infeksi cacing. Pregnant Women tidak berbeda. suplementasi Fe Subyek : trimester serta mikronutrien dalam satu tablet ke dua luar : Jumlah suplemen, Roberfroid et al. (2011) Randomized controlled trial of 2 prenatal iron supplements: is there a dose-response relation with maternal hemoglobin Masthalina, (2010) Pengaruh Multi Mikronutrein Dibandingkan Fe-Asam Folat Terhadap Kenaikan Kadar Hemoglobin dan Penambahan Berat Badan Ibu Hamil Anemia di Kabupaten Lombok Tengah Suplemen IFA dan multiple micronutrient memiliki efek positif dengan berbagai dosis terhadap peningkatan konsentrasi hemoglobin pada awal kehamilan dan tidak berpengaruh signifikan untuk mencegah anemia lanjut selama kehamilan. Peningkatan kadar hemoglobin dan penambahan berat badan antara ibu hamil yang mengkonsumsi multi mikronutrien dan fe-asam folat tetapi secara statistik tidak berbeda. Dependen: Kadar hemoglobin. Independen : suplementasi Fe serta mikronutrien dalam satu tablet dikendalikan : infeksi cacing, LILA 23,5 cm. Infeksi malaria Rancangan penelitian : Quasi eksperimen Dependen: Kadar hemoglobin. Independen : suplementasi Fe serta mikronutrien dalam satu tablet asupan gizi. Rancangan penelitian : Quasi eksperimen luar : asupan gizi Subyek : trimester ke dua dikendalikan : infeksi cacing. Subyek : trimester ke dua
8 Penelitian Hasil Persamaan Perbedaan Dewi, (2008) Terjadi peningkatan Rancangan Pengaruh Suplementasi rerata kadar Dependen: Kadar penelitian : Tablet Tambah Darah, hemoglobin pada tiga hemoglobin. Quasi seng dan Vitamin A kelompok. eksperimen Terhadap Kadar Kelompok yang luar : hemoglobin Ibu Hamil di Kabupaten Kulon Progo mendapatkan Fe,Vit A dan seng bermakna Independen : jumlah suplemen. secara statistik, suplementasi Fe sedangkan kelompok yang mendapatkan Vit dikendalikan Bumil KEK. : A dan seng tidak Subyek : bermakna secara trimester ke dua Widagdo et al. (2005) Pengaruh suplementasi tablet Fe dengan supervisi Suami pada ibu hamil di Kabupaten Bantul statistik. Terdapat perbedaan peningkatan kadar hemoglobin pada ibu hamil dengan supervisi suami dibandingkan dengan yang tidak di supervisi suami. Desain penelitian : quasi non equivalent control group design. Dependen: Kadar hemoglobin. Independen : suplementasi Fe. Independen : suplementasi mikronutient Subyek : trimester ke dua