4 BAB II LANDASAN TEORI A. TinjauanPustaka 1. Kanker Payudara a. Definisi Kanker atau neoplasma adalah istilah yang digunakan untuk penyakit dimana sel-sel abnormal membelah tanpa kontrol dan mampu menyerang jaringan lain. Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari jaringan payudara, baik komponen epitel (karsinoma), mesenkim (sarkoma), maupun kelenjar (adenokarsinoma) (Kumar, 2007 ; American Cancer Society, 2011 ; WHO, 2015). b. Patofisiologi Kanker payudara berasal dari jaringan epithelial, dan paling sering terjadi pada sistem duktal. Mula-mula terjadi hiperplasia selsel denganperkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Kanker membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sebuah sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira -kira berdiameter 1 cm ). Pada ukuran itu, kira-kira seperempat dari kanker payudara telah bermetastase. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika sudah teraba, biasanya oleh wanita itu sendiri. Gejala kedua yang paling sering terjadi adalah cairan yang
5 keluar dari muara duktus satu payudara, dan mungkin berdarah. Jika penyakit telahberkembang lanjut, dapat pecahnya benjolanbenjolan pada kulit ulserasi (Kumar et al, 2007). Karsinoma inflamasi, adalah tumor yang tumbuh dengan cepat terjadi kira-kira 1-2% wanita dengan kanker payudara gejalagejalanya mirip dengan infeksi payudara akut. Kulit menjadi merah, panas, edematoda, dan nyeri. Karsinoma ini menginfasi kulitdan jaringan limfe.tempat yang paling sering untuk metastase jauh adalah paru, pleura, dan tulang. Karsinoma payudara bermetastase dengan penyebaran langsung kejaringan sekitarnya, dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah. Karbohidrat dan lemak di metabolisme untuk memproduksi energi. Protein tubuh pecah untuk menyajikan suplai asam amino yang di pakai untuk membangun jaringan baru. Intake protein yang di perlukan guna mengisi kebutuhan protein untuk keperluan penyembuhan dan mengisi kebutuhan untuk fungsi yang optimal. Kanker payudara tersebut menimbulkan metastase dapat ke organ yang deket maupun yang jauh antara lain limfogen yang menjalar ke kelenjar limfe aksilasis dan terjadi benjolan, dari sel epidermis penting menjadi invasi timbul krusta pada organ pulmo mengakibatkan ekspansi paru tidak optimal. (Mansjoer, 2007 ; Kumar et al, 2007). Pada stadium awal tidak ada keluhan sama sekali hanya seperti fribroadenoma atau penyakit fribrokistik yang kecil saja,
6 bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, permukaan tidak rata, konsistensi padat keras. Kanker payudara dapat terjadi di bagian mana saja dalam payudara, tetapi mayoritas terjadi pada kuadran atasterluar dimana sebagian besar jaringan payudara terdapat kanker payudara umum terjadi pada payudara sebelah kiri. Umumnya lesi tidak terasa nyeri, terfiksasi dan keras dengan batas yang tidak teratur, keluhan nyeri yang menyebar pada payudara dan nyeri tekan yang terjadi pada saat menstruasi biasanya berhubungan dengan penyakit payudara jinak. Namun nyeri yang jelas pada bagian yang ditunjuk dapat berhubungan dengan kanker payudara pada kasus yang lebih lanjut. Meningkatnya penggunaan mammografi lebih banyak wanita yang mencari bantuan medis pada penyakit tahap awal. Wanita wanita ini bisa saja tidak mempunyai gejala dengan tidak mempunyai benjolan yang dapat diraba, tetapi lesi abnormal dapat terdeteksi pada pemeriksaan mammografi (Devita et al, 2008 ; Kumar et al, 2007 ; Indriati, 2009). c. Faktor-Faktor Risiko 1. Umur Semakin bertambahnya umur meningkatkan risiko kanker payudara. Wanita paling sering terserang kanker payudara adalah usia di atas 40 tahun. Wanita berumur di bawah 40 tahun juga dapat terserang kanker payudara,
7 namun risikonya lebih rendah dibandingkan wanita di atas 40 tahun (Novalina, 2012). 2. Riwayat Keluarga Terdapat peningkatan risiko menderita kanker payudara pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1 (Breast Cancer 1) dan BRCA 2 (Breast Cancer 2), yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara.ibu dan kakak perempuan dengan kanker payudara meningkatkan risiko seorang perempuan untuk terkena kanker payudara menjadi enam kali lipat (Grace, 2007 ; Azamris, 2009). 3. Menarkhe Usia Dini Risiko terjadinya kanker payudara meningkat pada wanita yang mengalami menstruasi pertama sebelum umur 12 tahun. Umur menstruasi yang lebih awal berhubungan dengan lamanya pamultiparan hormon estrogen dan progesteron pada wanita yang berpengaruh terhadap proses proliferasi jaringan termasuk jaringan payudara. Risiko bagi wanita yang menarche pada umur 12 tahun terkena kanker payudara lebih tinggi
8 dibandingkan dengan kelompok wanita yang menarkhe pada umur > 12tahun (Surbakti, 2012 ; Senot, 2008). 4. Riwayat Kehamilan Usia maternal lanjut saat melahirkan anak pertama meningkatkan risiko mengalami kanker payudara. Wanita yang kehamilan pertama setelah 35 tahun mempunyai risikolebih besar dibandingkan wanita yang kehamilan pertama sebelum 35 tahun untuk terkena kanker payudara (Briston, 2008). Wanita yang memiliki paritas multipara mengasilkan hormon progesterone yang lebih banyak dibandingkan wanita yang memiliki paritas nulipara. Hormon inilah yang dapat menekan produksi hormon estrogen yang merupakan pemicu terjadinya kanker payudara (Surbakti, 2012). 5. Penggunaan Kontrasepsi Oral Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral berisiko tinggi untuk mengalami kanker payudara. Kandungan estrogen dan progesteron pada kontrasepsi oral akan memberikan efek proliferasi berlebih pada kelenjar payudara. Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral untuk waktu yang lama mempunyai risiko untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Wanita
9 yang menggunakan kontrasepsi oral > 10 tahun untuk terkena kanker payudara 3,10 kali lebih tinggi dibandingkan wanita yang menggunakan kontrasepsi oral 10 tahun (Azamris, 2009 ; Indriati, 2009). 6. Riwayat Menyusui Penurunan hormon estrogen dalam darah selama menyusui akan mengurangi pengaruh hormon tersebut terhadap proses ploriferasi jaringan termasuk jaringan payudara yang memicu terjadinya kanker payudara. Pemberian ASI > 1 tahun pada bayi dapat menurunkan risiko terserang kanker payudara. Sedangkan hasil analisis pengaruh pemberian ASI eksklusif terhadap kanker payudara menunjukkan pengaruh yang signifikan (Surbakti, 2012 ; Indriati, 2009). Terjadinya paparan estrogen dapat disebabkan oleh wanita tersebut memutuskan untuk berhenti menyusui sebelum lebih dari 1 tahun. Menyatakan bahwa hormon estrogen dapat merangsang pertumbuhan duktus dalam kelenjar payudara. Keterpajanan lebih lama dari hormon estrogen dapat menimbulkan perubahan selduktus dari kelenjar payudara. Perubahan tersebut berupa proliferasi yang abnormal sehingga akhirnya dapat menjadi kanker (Masaaki, 2012 ; Luwiah 2007).
10 2. Paritas a. Definisi Multipara adalah jumlah kehamilan yang berakhir dengan kelahiran bayi atau bayi mampu bertahan hidup. Titik ini dicapai pada usia kehamilan 20 minggu atau berat janin 500 gram (Varney, 2006). b. Klasifikasi jumlah paritas Berdasarkan jumlahnya, maka paritas seorang perempuan dapat dibedakan menjadi: 1) Nulipara Nulipara adalah perempuan yang belum pernah melahirkan anak sama sekali (Manuaba, 2009). 2) Primipara Primipara adalah perempuan yang telah melahirkan seorang anak, yang cukup besar untuk hidup didunia luar atau telah melahirkan sebanyak satu kali (Verney, 2006 ; Manuaba, 2009). 3) Multipara Multipara adalah perempuan yang telah melahirkan seorang anak lebih dari satu kali atau hingga empat kali (Prawirohardjo, 2005 ; Manuaba, 2009).
11 4) Grandemultipara Grandemultipara adalah perempuan yang telah melahirkan 5 sampai 6 orang anak atau lebih dan biasanya mengalami penyulit dalam kehamilan dan persalinan (Manuaba, 2009 ; Verney, 2006 ; Rustam 2005). 3. Hubungan antara paritas dengan kejadian kanker payudara usia muda Nulipara atau belum pernah melahirkan seorang anak sama sekali diketahui dapat meningkatkan risiko kanker payudara (Tamakoshi, 2009). Wanita dengan nulipara atau primipara akan mengalami siklus esterogen yang lebih lama dibandingkan dengan wanita dengan multipara. Hal tersebut menyebabkan paparan hormon estrogen terhadap jaringan payudara menjadi lebih lama. Keterpajanan hormon esterogen yang lebih lama dapat menimbulkan perubahan sel-sel duktus kelenjar payudara, berupa hipertrofi dan proliferasi yang abnormal sehingga memicu terbentuknya kanker lebih cepat (Robbins, 2007). Hal ini disebabkan karena wanita nulipara tidak pernah menyusui, karena wanita yang menyusui kadar esterogen dan progesterone akan tetap rendah selama menyusui sehingga mengurangi pengaruh hormon tersebut terhadap proses poliferasi jaringan termasuk jaringan payudara (Indriati, 2007). Progesteron,
12 secara langsung dipengaruhi oleh aktivitas estrogen, turut berperan dalam proses terbentuknya kanker payudara. Pada wanita yang sudah memiliki anak, bermacam-macam hormon akan muncul di dalam tubuh dan bertindak sebagai buffer (penyeimbang) dalam tubuh. Jadi, ketika hormon estrogen dalam tubuh tidak diimbangi, kemungkinan ia akan memicu terbentuknya kanker di payudara (Manuaba, 2008). 4. Penentuan ukuran dan penyebaran tumor berdasarkan 3 kategori menurut Price (2006) yaitu tumor size (T), regional limpho nodus (N) dan metastase jauh (M). Berikut ini penjelasannya: a. Tumor Size ( T ) 1) Tx : Tak ada tumor 2) To : Tak dapat ditunjukkan adanya tumor primer 3) T1 : Tumor dengan diameter, kurang dari 2 cm 4) T2 : Tumor dengan diameter 2 5 cm 5) T3 : Tumor dengan diameter lebih dari 5 cm 6) T4 : Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan secara langsung ke dinding thorak atau kulit.
13 b. Regional Limpho Nodus ( N ) 1) Nx : Kelenjar ketiak tak teraba 2) No : Tak ada metastase kelenjar ketiak homolateral 3) N1 : Mestastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa digerakan 4) N2 : Mestastase ke kelenjar ketiak hormonal, melekat terfiksasi satu sama lain atau jaringan sekitarnya 5) N3 : Mestastase ke kelenjar homolateral supraklavikuler atau infraklavikuler atau edema lengan. c. Mestastase Jauh ( M ) 1) Mo: Tak ada mestastase jauh 2) M1: Mestastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar payudara. 5) Stadium Kanker Payudara Pembagian stadium yang disesuaikan dengan aplikasi klinik yaitu (Luwiah, 2007) a. Stadium I: Tumor terbatas dalam payudara, bebas dari jaringan sekitarnya, tidak ada fiksasi/infiltrasi ke kulit dan jaringan yang di bawahnya (otot). Besar tumor 1-2
14 cm dan tidak dapat terdeteksi dari luar. Kelenjar getah bening regional belum teraba. Perawatan yang sangat sistematis diberikan tujuannya adalah agar sel kanker tidak dapat menyebar dan tidak berlanjut pada stadium selanjutnya. Pada stadium ini, kemungkinan penyembuhan pada penderita adalah 70%. b. Stadium II: Tumor terbebas dalam payudara, besar tumor 2,5-5 cm, sudah ada satu atau beberapa kelenjar getah bening aksila yang masih bebas dengan diameter kurang dari 2 cm. Untuk mengangkat sel-sel kanker biasanya dilakukan operasi dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang tertinggal. Grade II menunjukkan prognosis sedang (Stevens et al., 2005). Pada stadium ini, kemungkinan sembuh penderita adalah 30-40 %. c. Stadium III A : Tumor sudah meluas dalam payudara, besar tumor 5-10 cm, tapi masih bebas di jaringan sekitarnya, kelenjar getah bening aksila masih bebas satu sama lain.
15 Stadium III B : Tumor melekat pada kulit atau dinding dada, kulit merah dan ada edema (lebih dari sepertiga permukaan kulit payudara), ulserasi, kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya dengan diameter 2-5 cm. Kanker sudah menyebar ke seluruh bagian payudara, bahkan mencapai kulit, dinding dada, tulang rusuk dan otot dada. Grading tumor dikaitkan dengan infiltrasi limfovaskular, kasus dengan adanya infiltrasi limfovaskuar pada grade III (Jonjic et al, 2006). d. Stadium IV : Tumor seperti pada yang lain (stadium I, II, dan III). Tapi sudah disertai dengan kelenjar getah bening aksila supra-klavikula dan metastasis jauh. Sel-sel kanker sudah merembet menyerang bagian tubuh lainnya, biasanya tulang, paru-paru, hati, otak, kulit, kelenjar limfa yang ada di dalam batang leher. Tindakan yang harus dilakukan adalah pengangkatan payudara. Tujuan pengobatan pada stadium ini adalah palliatif bukan lagikuratif (menyembuhkan).
16 1) Kerangka Pemikiran Gambar 2.1 Kerangka Pemikiran Paritas Faktor-faktor risiko kanker payudara : 1. Umur Multipara Primipara Nulipara 2. Riwayat keluarga 3. Menarkhe dini 4. Kontrasepsi oral Siklus hormon estrogen dan progesteron 5. Riwayat menyusui Lebih singkat/normal Lebih panjang/lama Proliferasi dan apoptosis seimbang Progesteron aktifasi PR Payudara Sel terinisiasi ER aktifasi Estrogen Pertumbuhan payudara normal Hambatan apoptosis hiperprolife rasi Mutan Kanker payudara Muda Usia terdiagnosis kanker Tua
17 : variabel yang diteliti 2) Hipotesis Hipotesis dalam penelitian ini adalah paritas sebagai faktor risiko terjadinya kanker payudara usia muda di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.