Contoh: Surat lamaran seleksi Penerimaan Widyaiswara BPPK Tahun 2011.,... 2011 Yth. Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Jl. Purnawarman No. 99 Kebayoran Baru Jakarta Berkenaan dengan Surat Edaran Kepala Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Nomor SE-003/PP/2011 tanggal 14 April 2011, dengan ini saya: Nama : NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan : Unit kerja : Alamat kantor : Telepon kantor : Alamat rumah : Telepon rumah/handphone : mengajukan lamaran untuk diangkat menjadi pejabat fungsional Widyaiswara melalui Seleksi Penerimaan Widyaiswara di lingkungan Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Tahun Anggaran 2011, dengan pilihan unit dan spesialisasi sebagai berikut: No. Unit Diklat Spesialisasi/Kompetensi Bersama ini, kami lampirkan persyaratan administratif sebagai berikut: 1. Surat Pengantar dari Pejabat Eselon I/Rektor; 2. Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat; 3. Fotokopi SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi (3 lembar); 4. Dan seterusnya; Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, Nama NIP
Contoh: Surat Pengantar Mengikuti Seleksi Penerimaan Widyaiswara BPPK Tahun 2011 --KOP INSTANSI-- SURAT PENGANTAR MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN WIDYAISWARA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN TAHUN 2011 Nomor: Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan : Unit kerja : memberikan persetujuan kepada Pegawai Negeri Sipil: Nama : NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan : Unit kerja : untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Widyaiswara Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Tahun 2011 dan apabila pegawai yang bersangkutan dinyatakan lulus dalam seluruh tahapan seleksi maka kami menyetujui status kepindahan kepegawaian yang bersangkutan ke Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Kementerian Keuangan Republik Indonesia. Demikian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya....,...2011 Pejabat Eselon I / Setingkat Eselon I, Nama NIP
Contoh: Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi dan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin --KOP INSTANSI-- SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 30 TAHUN 1980 DAN/ATAU PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 53 TAHUN 2010 DAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 53 TAHUN 2010 Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama : NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan : Unit kerja : menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil: Nama : NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan : Unit kerja : tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 dan/atau Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir dan tidak sedang menjalani hukuman disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat sumpah jabatan. Apabila di kemudian hari ternyata isi surat keterangn ini tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku....,...2011 Pejabat yang berwenang/terkait Nama NIP
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 NIP 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir 5 Jenis Kelamin Pria/Wanita *) 6 Agama 7 Status Perkawinan Belum kawin/kawin/janda/duda *) a. Jalan b. Kelurahan/Desa 8 Alamat c. Kecamatan Rumah d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut 9 Keterangan d. Bentuk muka Badan e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (Hobby) *) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri NO. TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 DI 5 DII 6 DIII/AKADEMI 7 DIV 8 S1 9 S2 10 S3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi 2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri NO. NAMA KURSUS/LATIHAN LAMANYA/TGL BLN/THN/S/D TGL/BLN/THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian NO. PANGKAT GOL RUANG PENGGAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TGL. PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Pengalaman jabatan/pekerjaan NO JABATAN MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN JABATAN NOMOR TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN NO NAMA BINTANG /SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERIKAN 1 2 3 4 V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami TEMPAT TANGGAL TANGGAL KET. NO NAMA PEKERJAAN LAHIR LAHIR NIKAH 1 2 3 4 5 6 7 2. Anak NO NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 3. Bapak dan Ibu kandung NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 4. Bapak dan Ibu mertua NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 5. Saudara Kandung NO NAMA JENIS TANGGAL PKERJAAN KETERANGAN KELAMIN LAHIR/UMUR 1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Selama mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PIMPINAN NO TEMPAT ORGANISASI ORGANISASI S/D TH ORGANISASI 1 2 3 4 5 6 2. Selama mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PIMPINAN NO TEMPAT ORGANISASI ORGANISASI S/D TH ORGANISASI 1 2 3 4 5 6 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PIMPINAN NO TEMPAT ORGANISASI ORGANISASI S/D TH ORGANISASI 1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL PEJABAT NOMOR 1 2 3 4 5 1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK 2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. (Materai Rp 6.000,00) ( ) PERHATIAN 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan capital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf. 3. kolom yang kosong diberi tanda.
Contoh: Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan di Semua Unit Diklat BPPK SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI SEMUA UNIT DIKLAT BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama : NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan : Unit kerja : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya diangkat dalam jabatan fungsional Widyaiswara Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan, saya bersedia ditempatkan di semua Unit Diklat yang berada di lingkungan Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan, Kementerian Keuangan Republik Indonesia. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku....,...2011 Yang membuat penyataan, (materai Rp6.000,00) Nama NIP