BAB IV PEMBAHASAN Menurut Roberson (2006) tujuan dari restorasi adalah membentuk gigi seperti semula sehingga dapat berfungsi kembali. Hal ini menunjukkan bahwa restorasi setelah perawatan endodontik yang dibuat haruslah adekuat, yaitu mampu membentuk kembali kontur gigi yang telah rusak akibat lesi atau trauma, juga mencegah kebocoran koronal, dan mampu menahan beban kunyah. Menurut Ford (2004) pengetahuan tentang anatomi gigi sangat diperlukan untuk mencapai keberhasilan perawatan endodontik. Berdasarkan hal ini maka kita perlu mengetahui terlebih dahulu anatomi dan fungsi dari jaringan gigi dalam keadaan normal, karena perawatan endodontik seringkali merubah kondisi struktur gigi, sifat fisik dentin, dan perubahan warna gigi. Garg (2011) menyatakan bahwa perubahan struktur gigi akibat perawatan endodontik akan menyebabkan fraktur gigi. Hal ini menunjukkan bahwa pembuangan jaringan gigi selama perawatan endodontik yang banyak menyebabkan perubahan struktur gigi. Kondisi ini menyebabkan pemilihan restorasi gigi setelah perawatan endodontik menjadi kompleks. Berdasarkan Ford (2004), preparasi akses kavitas, pembersihan, dan pembentukan saluran akar merupakan langkah dalam perawatan endodontik yang membutuhkan pembuangan jaringan cukup banyak. Hal yang perlu kita pelajari dari pernyataan ini adalah tindakan preparasi akses dilakukan untuk memenuhi kebutuhan lapang pandang yang luas untuk mencari orifis, agar preparasi saluran 43
44 akar dapat dapat lurus menuju apeks sehingga memudahkan pengambilan seluruh jaringan pulpa yang terinfeksi dari saluran akar. Berdasarkan penelitian Schwartz et al (2004) dan Suprastiwi (2006), perubahan sifat fisik dentin masih menjadi perdebatan. Beberapa penelitian menyatakan bahwa terjadi perubahan sifat fisik dentin karena berkurangnya kelembaban dentin, namun penelitian lain menyatakan tidak ada perubahan fisik pada dentin setelah perawatan endodontik. Brenna et al (2009) mengatakan bahwa perubahan warna gigi sering terjadi karena nekrosis gigi, pelepasan produk disintegrasi yang akan masuk ke dalam tubulus dan merubah warna pada dentin. Pewarnaan gigi juga dapat terjadi setelah perawatan endodontik, karena pembersihan dan pembentukan saluran akar yang tidak sempurna, atau adanya akumulasi dari bahan pengisi saluran akar, debris, dan material bahan tambal yang tersisa. Perubahan warna ini dapat diatasi dengan perawatan bleaching atau dengan restorasi estetik, atau kombinasi keduanya. Torabinejad & Walton (2002) menyatakan bahwa penting dilakukan evaluasi terhadap keberhasilan perawatan endodontik, sebelum dilakukan prosedur restorasi. Evaluasi ini dianggap penting karena gigi yang telah direstorasi akan menyulitkan operator jika dibutuhkan perawatan ulang. Evaluasi ini meliputi keluhan pasien dan pemeriksaan klinis serta radiografis. Prosedur restorasi dapat segera dilakukan jika hasil evaluasi diyatakan baik, namun apabila tidak maka prosedur restorasi harus ditunda sampai kondisi gigi dinyatakan baik dan siap untuk dilakukan restorasi.
45 Menurut Ford (2004) dan Garg (2011), terdapat beberapa pertimbangan dalam melakukan prosedur restorasi, salah satunya adalah banyaknya jaringan keras gigi yang tersisa setelah perawatan endodontik. Hal ini berkaitan dengan bentuk retensi dan resistensi dari restorasi yang akan dibuat. Ford (2004) dan Segovic (2004) menyatakan pertimbangan fungsi gigi dalam lengkung juga merupakan pertimbangan yang penting. Tujuannya adalah untuk mengetahui besarnya beban kunyah yang akan diterima restorasi. Pernyataan ini sangat berkaitan dengan pemilihan bahan restorasi. Gigi dengan beban kunyah yang besar harus direstorasi dengan bahan yang mampu menahan beban kunyah besar, seperti logam cor dan porselen. Pertimbangan lainnya menurut Cheung (2011) dan Ford (2004) adalah posisi atau lokasi gigi. Pertimbangan ini akan menjadi sangat penting karena lokasi gigi di anterior membutuhkan pertimbangan estetik, sedangkan gigi posterior tidak. Posisi juga perlu diperhatikan sehubungan dengan restorasi yang ada pada gigi sebelahnya atau gigi antagonisnya. Pertimbangan selanjutnya menurut Cheung (2011) dan Ford (2004) adalah anatomi saluran akar. Anatomi saluran akar merupakan pertimbangan yang harus dilakukan jika akan merestorasi gigi dengan mahkota pasak. Gigi dengan anatomi saluran akar yang bengkok merupakan sesuatu yang harus dipertimbangkan. Kegagalan perawatan endodontik seringkali disebabkan oleh kegagalan restorasi dibandingkan dengan kegagalan perawatan endodontik itu sendiri (Ford, 2004 ; Garg, 2011 ; Torabinejad & Walton, 2002). Kegagalan restorasi yang
46 sering terjadi diantaranya adalah kebocoran tepi, lepasnya restorasi, fraktur pada restorasi, dan fratur gigi (Suprastiwi, 2006). Kegagalan restorasi disebabkan oleh kerapatan (seal) yang tidak baik, retensi yang tidak adekuat, resistensi yang tidak adekuat, restorasi yang tidak dapat memberi perlindungan yang cukup terhadap tekanan oklusal, dan retensi yang tidak dapat melindungi gigi dari fraktur (Torbinejad & Walton, 2002). Kebocoran tepi dapat menyebaban karies sekunder yang berlanjut ke dasar kavitas dan melarutkan semen, sehingga mencapai apeks. Hal ini dapat menyebabkan infeksi berulang yang menyebabkan harus dilakukan retreatment. Lepas dan frakturnya restorasi juga dapat menyebabkan larutnya semen dan masuknya bakteri hingga apeks yang dapat menyebabkan retreatment. Fraktur gigi dapat menyebabkan gigi harus diekstraksi (Madisan & Wilcox, 1998 ; Messer, 2003 ; Sjorgen, 1990). Kebocoran tapi, lepasnya restorasi, dan fraktur pada restorasi dapat menyebabkan menyebabkan terbukanya semen dan menyebabkan terkontaminasinya kamar pulpa dan saluran akar oleh saliva dan bakteri, sehingga mengakibatkan kegagalan perawatan saluran akar. Risiko yang paling dihindari dari gagalnya restorasi adalah fraktur gigi, karena dapat menyebabkan gigi harus diekstraksi (Ingle & Bakland, 2008 ; Torabinejad & Walton, 2002). Menurut Cohen (2011), Sisthaningsih & Suprastiwi (2006), suatu restorasi harus mampu menutupi koronal gigi secara menyeluruh untuk menghindari kebocoran, agar tidak terjadi masuknya bakteri ke dalam saluran akar yang dapat
47 menyebabkan infeksi berulang. Pernyataan ini menunjukkan bahwa jika terjadi kebocoran, maka harus dilakukan perawatan endodontik kembali atau retreatment Menurut Garg (2011) dan Segovic (2004) terdapat beberapa pilihan restorasi untuk gigi anterior. Gigi anterior dengan sisa jaringan gigi yang masih banyak dan retensi yang masih cukup dapat direstorasi secara langsung dengan komposit resin. Gigi anterior dengan sisa jaringan sedikit, yaitu kurang dari sepertiga koronal sehingga retensi tidak cukup, restorasi dengan mahkota pasak menjadi pilihan. Pemilihan restorasi pada gigi yang telah dirawat endodontik seringkali mengalami kesulitan. Hal ini disebabkan struktur jaringan gigi yang tersisa seringkali tidak cukup sebagai retensi dari restorasi. Keadaan seperti ini membutuhkan pasak yang masuk ke dalam saluran akar. Fungsi pasak adalah untuk menambah retensi dari restorasi dan membagi tekanan yang diterima gigi merata ke sepanjang saluran akar. Adanir (2007), Schwartz (2004), dan Tronstad (2003) menjelaskan mengenai fiber untuk mahkota pasak. Bahan pasak yang tengah berkembang saat ini adalah pasak non metal, yaitu pasak fiber. Pasak fiber memiliki modulus elastisitas yang hampir sama dengan dentin saluran akar. Pasak dengan bahan ini lebih lentur dibandingkan dengan pasak metal, sehingga mencegah risiko fraktur gigi yang sering terjadi pada gigi dengan pasak metal. Kelebihan lain dari pasak dengan bahan fiber adalah biokompatibilitasnya yang lebih baik, dan tahan terhadap korosi dibandingkan dengan pasak metal.
48 Menurut Cheung (2011), Cohen (2011), dan Segovic (2004) terdapat beberapa pilihan restorasi untuk gigi poseterior. Gigi posterior dengan sisa jaringan tersisa sedikit akibat tindakan preparasi akses kavitas sehingga diperlukan perlindungan bonjol dan kavitas meliputi linggir proksimal, maka dibutuhkan restorasi indirek. Restorasi indirek minimal untuk gigi yang telah dirawat endodontik adalah restorasi onlay dengan bahan logam cor, porselen, atau komposit. Gigi dengan sisa jaingan keras yang lebih sedikit dapat direstorasi dengan restorasi mahkota, pilihan bahannya adalah logam com poselen, atau komposit. Gigi yang membutuhkan retensi lebih dapat direstoasi dengan mahkota pasak. Macam-macam bahan restorasi yang dapat digunakan setelah perawatan endodontik adalah komposit resin, semen glass ionomer, porselen, dental amalgam, dan logam cor. Powers dan Sakaguchi (2006), Manhart et al., (2001) menjelaskan mengenai sifat-sifat komposit. Penulis banyak menemukan komposit resin merupakan restorasi yang saat ini penggunaannya semakin luas, karena memiliki nilai estetik yang baik dan dapat digunakan pada gigi anterior dan posterior. Hal ini disebabkan adanya penambahan sifat fisik dan mekanis dari komposit resin. Filler sebagai bahan pengisi ditambahkan ke dalam matriks resin untuk meningkatkan sifat fisik dan mekanis dari komposit resin. Sifat mekanis ditingkatkan adalah nilai translusensi, mengurangi penyusutan selama polimerisasi, dan mengurangi muai termis komposit, sedangkan nilai mekanis yang ditingkatkan adalah meningkatkan kekuatan, kekerasan, mengurangi penyerapaan air, dan mengurangi pewarnaan.
49 Mount (1994), Qualthrough (2005), dan Suprastiwi (2006) menjelaskan mengenai bahan glass ionomer. Beberapa keunggulan yang dimiliki oleh semen glass ionomer adalah bersifat tidak iritatif, adhesif, dan memiliki biokompatibilitas tinggi. Nilai estetiknya cukup baik, namun jika dibandingkan dengan resin kompsoit, nilai estetiknya menjadi kurang baik. Ketahanan semen glass ionomer dalam menahan beban kunyah dan terhadap abrasi juga kurang baik, karena itu tidak menjadi pilihan utama sebagai restorasi pada gigi yang telah dirawat endodontik. Berdasarkan uraian tersebut penulis melihat bahwa semen glass ionomer memiliki kelebihan dalam hal estetik namun memiliki kekurangan dalam hal kekuatan menerima beban kunyah. Hal ini akan sangat membantu kita memutuskan kapan sebaiknya menggunakan bahan semen glass ionomer. Kidd (2003), Park (2002), dan Walmsley (2007) menjelaskan mengenai bahan porselen. Porselen mempunyai warna yang mirip dengan jaringan gigi. Porselen yang digunakan sebagai restorasi adalah porselen low dan high fusing. Bahan ini sangat keras dan tidak larut dalam cairan mulut, namun mempunyai sifat rapuh, karena itu kedalaman minimal dari restorasi harus dipenuhi. Hal ini menyebabkan restorasi porselen menjadi indikasi pada gigi dengan kavitas yang luas dan sisa jaringan gigi yang sedikit. Manocci et al. (2005) dan Roberson et al. (2006) menjelaskan mengenai penggunaan dental amalgam sebagai restorasi direk karena mudah ditempatkan ke dalam kavitas serta dapat mengembalikan bentuk dan fungsi gigi. Penjelasan dari bahan tambal amalgam membuat bahan amalgam menjadi pilihan sebagai restorasi gigi setelah perawatan endodontik namun tidak menjadi pilihan utama.
50 Dental amalgam tidak melindungi bonjol dan linggir proksimal dengan baik, dan gigi yang telah dirawat endodontik seringkali telah kehilangan bonjol selama preparasi akses. Pertimbangan lain adalah tidak adanya ikatan adhesif antara amalgam dengan jaringan gigi. Bentuk retensi gigi setelah perawatan endodontik seringkali tidak adekuat untuk menggunakan restorasi amalgam. Johnson (2002) dan Weine (2004) menjelaskan mengenai bahan logam cor. Logam cor memiliki kekuatan yang baik dalam menahan beban kunyah. Pengerjaannya yang tidak langsung juga memungkinkan hasil yang lebih baik. Nilai estetik dari logam cor kurang baik, karena itu lebih dipilih sebagai restorasi gigi posterior setelah perawatan endodontik. Bentuk restorasi dari bahan logam cor yang menjadi pilihan minimal pada gigi setelah perawatan endodontik adalah restorasi onlay. Logam cor sampai saat ini masih digunakan sebagai bahan restorasi gigi setelah perawatan endodontik. Bahan ini dalam hal estetik kurang baik, sehingga banyak pasien yang menolak menggunakan restorasi dengan bahan logam cor ini, namun dari segi kekuatan dapat menahan beban kunyah.