SABID UAK SADAYU A NG PEMERINTAH KOTA PARIAMAN PANITIA SELEKSI CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA Jln. Imam Bonjol No. 44 Pariaman Telp. 0751 92202, 91012 Fax. 91012 Pariaman PENGUMUMAN NOMOR : 800 / 1900 / BKD - 2015 SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PARIAMAN Sesuai dengan yang diamanatkan dalam Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kota Pariaman dan Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 821.22/5992/SJ tanggal 29 Oktober 2014 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Jabatan Pimpinan Tinggi di Lingkungan Pemerintah Provinsi dan Kabupaten / Kota, maka kami membuka kesempatan kepada Pegawai Negeri Sipil yang berminat dan memenuhi persyaratan yang ditentukan untuk mendaftarkan diri dan memenuhi persyaratan yang ditentukan untuk mendaftarkan diri dan mengikuti seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama untuk pengisian Jabatan sebagai berikut : 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota Pariaman. 2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pariaman. 3. Kepala Dinas Pertanian Kota Pariaman. 4. Kepala Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kota Pariaman. 5. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kota Pariaman. A. PERSYARATAN 1. Pegawai Negeri Sipil diutamakan yang bekerja di Pemerintah Kota Pariaman; 2. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik serta pendukung partai politik; 3. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat; 4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan sesuai dengan putusan pengadilan; 5. Tidak mengkonsumsi Narkoba. 6. Pernah menjabat Eselon II (bagi PNS yang saat Pengumuman ini menjabat Fungsional Umum/Staf ); 7. Diutamakan yang telah mengikuti Diklatpim Tk.III atau Tk.II atau Diklat Fungsional yang sesuai dengan tingkat jabatan fungsional bagi Pejabat Fungsional Tertentu; 8. Sehat jasmani yang dibuktikan dengan surat keterangan dari dokter Puskesmas / Rumah Sakit Pemerintah; 9. Sehat Psikologi yang dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari Psikologi Rumah Sakit Pemerintah. 10. Mempunyai Penilaian Prestasi Kerja minimal bernilai baik selama 2 tahun terakhir; 11. Berusia setinggi-tingginya 55 Tahun pada saat pendaftaran, bagi yang sedang menjabat Eselon II maksimal usia 56 Tahun 12. Berdomisili di Kota Pariaman; 13. Pangkat / Gol. Ruang minimal Pembina (IV/a). 14. Minimal sedang menjabat Eselon III.A dan sudah dua kali di Eselon III pada jabatan yang berbeda. 15. Pendidikan minimal S.1 diutamakan yang relevan; 16. Bagi PNS..
16. Bagi PNS dari luar Pemerintah Kota Pariaman seperti Pemerintah Kab/Kota yang berada dalam wilayah Propinsi Sumatera Barat termasuk PNS Pemerintah Propinsi Sumatera Barat, selain persyaratan tersebut diatas, berlaku juga persyaratan sebagai berikut : a. Mempunyai pengalaman kerja sesuai dengan jabatan yang diminati sekurang-kurangnya 5 tahun. b. Bersedia berdomisili di Kota Pariaman jika terpilih. c. Mendapat persetujuan dari Pimpinan. B. SYARAT KOMPETENSI JABATAN a. Mempunyai kemampuan manajerial dan leadership yang baik. b. Menguasai aturan dan regulasi sesuai dengan jabatan yang diminati. c. Mempunyai kemampuan berkomunikasi dan interpersonality yang baik. d. Mampu bekerja walaupun dalam tekanan pekerjaan. C. PENDAFTARAN 1. Mengajukan surat lamaran yang sesuai dengan format lampiran A ditandatangani diatas materai 6000, dengan melampirkan : a. Daftar riwayat hidup sesuai dengan format lampiran B; b. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang atau berat dari Inspektorat; c. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana/penjara, ditandatangani diatas materai 6000, sesuai dengan format lampiran C; d. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar; e. Foto copy SK Pangkat Terakhir; f. Foto copy SK Jabatan Terakhir; g. Foto copy Ijazah Terakhir yang sudah disesuaikan; h. Foto copy DP-3 dan Penilaian Prestasi Kerja 2 (dua) tahun terakhir; i. Foto copy KTP; j. Foto copy sertifikat Diklatpim Tk. II/Tk. III atau Sertifikat Diklat Fungsional yang sesuai dengan tingkat jabatan yang diemban bagi Pejabat Fungsional Tertentu; k. Surat keterangan sehat jasmani dari dokter Puskesmas / Rumah Sakit Pemerintah; l. Surat keterangan sehat Psikologi (dilengkapi setelah masuk 3 besar); m. Surat keterangan tidak mengkonsumsi narkoba (dilengkapi setelah masuk 3 besar); n. Surat pernyataan tidak terlibat dalam kepengurusan partai politik, ditandatangani diatas materai 6000, sesuai dengan format lampiran D; o. Surat persetujuan dari Sekretaris Daerah ( peserta dari luar Pemko Pariaman ); p. Pakta Integritas sesuai dengan format lampiran E; 2. Surat lamaran dan seluruh kelengkapan dokumen dimasukkan ke dalam amplop tertutup dengan mencantumkan nama dan no HP serta nama jabatan yang dilamar. 3. Lamaran ditujukan kepada : PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KOTA PARIAMAN Cq. Sekretariat Panitia Seleksi JPT d.a Badan Kepegawaian Daerah Kota Pariaman Jl. Imam Bonjol No. 44 Pariaman Sumatera Barat 25500 D. KETENTUAN LAIN-LAIN 1. Pemerintah Kota Pariaman dan Panitia Seleksi tidak mengadakan bimbingan tes dalam rangka Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama ini dan TIDAK MEMUNGUT BIAYA APAPUN. 2. Peserta hanya boleh melamar satu jabatan. 3. Peserta tidak diperkenankan berhubungan langsung dengan Panitia Seleksi. 4. Format..
LAMPIRAN A Pariaman, 2015 Yang terhormat, Walikota Pariaman Melalui Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama ( Eselon II.b) Pemerintah Kota Pariaman Di Pariaman Sehubungan dengan pengumuman Nomor : tentang pelaksanaan Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Pemerintah Kota Pariaman, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Pangkat / Gol. Ruang : Jabatan saat ini : Unit / Instansi : Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kota Pariaman, untuk Jabatan. Adapun alasan saya melamar jabatan ini adalah : 1..; 2..; dst; Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan jadwal dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh panitia seleksi. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang telah ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, Materai 6000 ( ) NIP..
LAMPIRAN B DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 3 x 4 I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama lengkap 2 N I P 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir 5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 6 A g a m a 7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) 8 Alamat rumah a. Jalan b. Kelurahan / Desa c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Propinsi 9 Nomor telephone/hp 10 Alamat email 11 Keterangan badan a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 12 Kegemaran (Hobby) *) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri No Tingkat Nama Pendidikan Jurusan STTB/Tanda Lulus/Ijazah Tahun Tempat Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D I 5 D II 6 D III/ AKADEMI 7 D IV 8 S 1 9 S 2 10 S 3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi... No 2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri Nama/Kursus/Latihan Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn Ijazah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun Tempat Keterangan 1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN No 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian Pangkat Gol. ruang Penggajian Berlaku terhitung mulai tgl. Gaji Pokok Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal Peraturan yang dijadikan dasar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 No 2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan Jabatan / Pekerjaan Mulai dan Sampai Golongan Ruang Penggajian Gaji Pokok Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN Nama Bintang / Satya Lencana / No Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi yang memberi Penghargaan 1 2 3 4
V. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami Tanggal Tanggal No N a m a Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan Lahir Nikah 1 2 3 4 5 6 7 2. A n a k Jenis Tempat Tanggal No N a m a Pekerjaan Keterangan kelamin lahir lahir 1 2 3 4 5 6 7 VI. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan No Nama Organisasi Tempat dalam Organisasi s/d Th. Organisasi 1 2 3 4 5 6 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan No Nama Organisasi Tempat dalam Organisasi s/d Th. Organisasi 1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai No Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan dalam Organisasi s/d Th. Organisasi 1 2 3 4 5 6 VII. KETERANGAN LAIN-LAIN Surat Keterangan No Nama Keterangan Pejabat Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 1 Keterangan Berkelakuan Baik 2 Keterangan Berbadan Sehat 3 Keterangan lain yang dianggap perlu Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah....,... Yang membuat, (... )
LAMPIRAN C SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah dijatuhkan hukuman pidana atau penjara. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar...,. Yang membuat pernyataan Materai 6000.
LAMPIRAN D SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak menjadi pengurus ataupun anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar...,. Yang membuat pernyataan Materai 6000.
LAMPIRAN E PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nip : Pangkat / Gol. Ruang : Jabatan : Instansi : dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama.. Kota Pariaman Tahun 2015, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN; 3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi; 4. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat indikasi praktik KKN; 5. Bersedia berdomisili di Kota Pariaman; Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan..., 2015 Materai 6000 Nama Nip.