Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Siswi SMK 60 Jakarta Di Tempat Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswi S1 Keperawatan, Universitas Esa Unggul. Nama : Halimatus Sa diah Nim : 2011-33-017 Akan melaksanakan penelitian mengenai :Pengaruh senam yoga terhadap penurunan nyeri dismenorea pada remaja putri di SMK 60 Jakarta. Sehubungan dengan penelitian tersebut saya mohon untuk kesediaan semua remaja putri siswi di SMK 60 Jakarta yang mengalami dismenorea untuk menjadi responden. Semua data dan informasi yang saudari berikan akan tetap terjaga kerahasianya, dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian dan tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan. Penelitian ini akan bermanfaat jika saudari berpartisipasi. Apabila saudari bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, mohon untuk menandatangani lembar persetujuan. Jakarta, Januari 2015 Hormat saya, Halimatus Sa diah
Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya telah diberitahukan bahwa keperluan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi pengaruh senam yoga terhadap penurunan nyeri dismenorea di SMK 60 Jakarta dilakukan oleh mahasiswa Universitas Esa Unggul yang bernama Halimatus Sa diah. Penelitian ini semata-mata bertujuan untuk mengembangkan ilmu pengetahuan dan tidak akan merugikan bagi koresponden. Kerahasian informasi yang akan diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. saya menyadari bahwa saya tidak akan dibebani biaya apapun untuk keperluan penelitian ini. Saya juga menyadari bahwa saya setiap waktu dapat menghentikan keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaaan apapun juaga. Saya telah diberikan kesempatan untuk mengajukan pertanyaan berkenaan dengan tata cara penelitian ini, dan saya menyetujui untuk ikut serta dalam penelitian ini Jakarta, Januari 2015 Responden (...)
Lampiran 3 LEMBAR OBSERVASI BAGI REMAJA YANG MENGIKUTI SENAM YOGA DI SMK NEGERI 60 JAKARTA. I. Formulir Identitas Responden Inisial Responden : II. Lembar Treatment senam yoga pada remaja yang mengalami dismenorea No Treatment senam yoga Penilaian Dilakukan Tidak dilakukan 1 Remaja mengikuti kegiatan senam yoga 2 Remaja melakukan teknik senam yoga virasana a.duduk diatas tumit kedua lutut dilipat b.tangan diatas paha 3 Bernapas perlahan yang difokuskan pada pengurangan rasa nyeri 4 Mudhasana a. Duduk dengan kedua kaki dilipat b. buang napas perlahan sambil menggerakan tubuh kedepan hingga menempel dialas c. kedua tangan diletakkan disamping sisi tubuh dan bernapas dalam tahan hingga 15 30 detik. d.duduk kembali dengan perlahan 5 Baddha konasana 1 menit a.duduk dengan kedua kaki ditempelkan b.kedua tangan menggenggam jari-jari kaki atau pergelangan tangan c.gerakan tubuh kedepan dan dekatkan kening atau wajah kaki tahan hingga 15-30 detik. d. duduk kembali dengan perlahan
6 Bhujangasana 2 menit a.berbaring menelungkup kaki merapat b.kedua tangan disamping dada dengan jari-jari tangan dibawah wajah menempel alas. c.tarik napas perlahan angkat wajah, dada dan perut tahan sampai 15-30 detik. d. kembali keposisi awal. 7 marichyasana 1, 2 menit a. duduk dengan kaki lurus kedepan b.lutut kaki kanan ditekuk, telapak kaki menempel pada alas c.putar tubuh menghadap kekanan d. letakkan tangan kiri dibelakang tubuh e.putar wajah agar menatap kebahu kanan tahan hingga 15-30 detik. f.kembali keposisi awal dengan perlahan 8 Viparita karani 3 menit a.postur berbaring dengan kaki bersandar pada dinding b.arahkan bokong sedekat mungkin menempel pada dinding lakukan selama 2 menit d.kembali keposisi semula 9 Savasana 5-10 menit a.berbaringlah telentang dengan kedua kaki sedikit direnggangkan b. kedua tangan diletakkan disamping tubuh dengan posisi telapak tanagn membuka keatas, c.bebankan seluruh beban tubuh pada alas berbaring dialas lantai hanya dengan beralaskan
Lampiran 4 LEMBAR OBSERVASI NYERI Nama Inisial : No Responden : 1. Diisi oleh responden Pada skala ini, angka 0-3 = tidak nyeri 4-6 = nyeri sedang dan 7-10 nyeri paling hebat. Silahkan responden menunjukan posisi garis sesuai untuk menggambarkan nyeri yang dirasakan sebelum dan sesudah diberikan senam yoga. a. sebelum dilakukan senam yoga 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tidak nyeri Nyeri sedang Nyeri paling hebat b. setelah dilakukan senam yoga 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tidak nyeri Nyeri sedang Nyeri paling hebat
LAMPIRAN 5 GERAKAN YOGA UNTUK DISMENOREA A. VIRASANA B. MUDHASANA C. BADDHA KONASANA D. BHUJANGASANA E. MARICYASANA F. VIPARITA KARANI MUDRA G.SAVASANA