BERITA ACARA HASIL PELELANGAN Nomor : W2.F2.PL /POKJAULPPLN/2014

Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Satuan Kerja PPK Kelompok Kerja Sumber Dana KELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAAN (POKJA ULP) KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA KANTOR IMIGRASI KELAS I POLONIA Jl. Mangkubumi No. 2 Medan Telp. 061-6941754 Fax. 061-6941754 BERITA ACARA HASIL PELELANGAN Nomor : W2.F2.PL.02.03-015/POKJAULPPLN/2014 : Pengadaan Belanja Barang Operasional Lainnya berupa Percetakan MAP Permohonan SPRI Kantor Imigrasi Kelas I Polonia Tahun Anggaran 2014 : Polonia - Medan, Sumatera Utara : Kantor Imigrasi Kelas I Polonia Medan : Chairil Lufthi,SH,MSi : Unit Layanan Pengadaan (ULP). : APBN Tahun Anggaran : 2014 Harga Perkiraan Sendiri : Rp. 419.100.000,- (empat ratus sembilan belas juta seratus ribu rupiah) Jangka Waktu Pelaksanaan : 60 (enam puluh) hari kalender. Metode Pemilihan Metode Penyampaian Metode Evaluasi : Lelang Sederhana dengan Pasca Kualifikasi. : Satu File. : Kualitas Kontrak Lumpsum Pada ini Selasa tanggal lima belas bulan Juli tahun dua ribu empat belas, pukul 16.30 WIB, bertempat di Kantor Imigrasi Kelas I Polonia, POKJA ULP Pengadaan Belanja Barang Operasional Lainnya berupa Percetakan MAP Permohonan SPRI Kantor Imigrasi Kelas I Polonia Tahun Anggaran 2014 yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Polonia Nomor : W2.F2.PL.02.01-2744 tanggal 30 Juni 2014, telah melaksanakan Pelelangan Sederhana dengan Sistem Pasca Kualifikasi dengan hasil sebagai berikut : 1. Pengumuman Pelelangan : Pengumuman Pelelangan Nomor : W2.F2.PL.02.03-004/POKJAULPPLN/2014, tanggal 04 Juli 2014, melalui Website Kementerian Hukum dan HAM RI ; lpse.kemenkumham.go.id 2. Pendaftaran dan Pengambilan Pengadaan : Pendaftaran dimulai tanggal 04 Juli 2014 s.d 08 Juli 2014. Penyedia Barang/Jasa yang mendaftar dan mendowload Pengadaan sebanyak 41 (empat puluh satu) perusahaan. No. NAMA PERUSAHAAN TANGGAL MENDAFTAR 1 PT. JYESTA COMMUNICATION 04 JULI 2014 2 CV. FAJAR TRISEJATI 04 JULI 2014 3 CV. MITRA CAHAYA ABADI 04 JULI 2014 4 CV. NAIN JAYA 04 JULI 2014 5 CV. KATO 04 JULI 2014 6 CV. USAHA TIGA BERSAUDARA 04 JULI 2014 7 CV. TITIK BONA ENTERPRISE 05 JULI 2014

8 CV. ANTON NATUNA 05 JULI 2014 9 CV. GRAFIKA KENCANA 05 JULI 2014 10 PT. DINAMIKA INDO MEDIA 05 JULI 2014 11 CV. KARUNIA ABADI SOLUTION 05 JULI 2014 12 CV. KARYA BANGUN WAHANA 05 JULI 2014 13 ANEKA SINAR KARYA 05 JULI 2014 14 CV. RABBANI 05 JULI 2014 15 CV. IMIYADA 05 JULI 2014 16 CV. PEGAGAS SELARAS 05 JULI 2014 17 KAISAR KENCANA 05 JULI 2014 18 CV. MITRA JAYA MANUNGGAL 05 JULI 2014 19 CV. RILA KARYA MAKMUR 06 JULI 2014 20 CV. TANGGA REZEKI 06 JULI 2014 21 PT. MEDIA PARIWARA INDONUSA 06 JULI 2014 22 CV. NOVI KARYA 06 JULI 2014 23 CV. ZARA DIVA 06 JULI 2014 24 CV. ADI SURYA 06 JULI 2014 25 CV. VITA UTAMA 06 JULI 2014 26 CV. DATA MEDIA SOLUSI 06 JULI 2014 27 CV. DUTA VISTA 07 JULI 2014 28 CV. MUTIARA GEMILANG 07 JULI 2014 29 CV. MITRA TEKNIKINDO 07 JULI 2014 30 CV. SAKTI MAS MANUNGGAL 07 JULI 2014 31 PT. MIANMA TAPASADA 07 JULI 2014 32 CV. MECOSUPRIN KREASI 07 JULI 2014 33 CV. METHA GRAFIKA 07 JULI 2014 34 CV. MERDEKA SAMA 07 JULI 2014 35 CV. HERDA RIPTA LOKA 07 JULI 2014 36 MULTI INOVASI BUSINESS 07 JULI 2014 37 MITRA ABADI SOLUSI 07 JULI 2014 38 CV. CIPTA WAHANA GRAFIKA 07 JULI 2014 39 PT. BARA GEMILANG 07 JULI 2014 40 CV. LE PERIDIEN 07 JULI 2014 41 CV. GAMA PUTRA SANTOSA 07 JULI 2014 3. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing) Pengadaan : a. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada tanggal 07 Juli 2014 b. Jumlah pertanyaan sebanyak 13 (tiga belas) pertanyaan. c. Berita Acara Penjelasan Pengadaan Nomor : W2.F2.PL.02.03-005/POKJAULPPLN/2014, tanggal 07 Juli 2014. 4. Upload Pengadaan a. Batas Akhir waktu Upload Pengadaan Hari Kamis, tanggal 10 Juli 2014 Jam 08. 00 Wib. b. Tempat : Website c. Peserta yang Memasukkan Pengadaan : 05 (lima) perusahaan. No. NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN 1. CV. FAJAR TRISEJATI 2. CV. MITRA CAHAYA ABADI 3. CV. ANTON NATUNA 4. CV. KARUNIA ABADI SOLUTION 5. CV. IMIYADA d. Peserta yang tidak memasukkan Pengadaan : 36 (tiga puluh enam) perusahaan.

5. Pembukaan : POKJA ULP sesuai jadwal tanggal 10 Juli 2014 melakukan penguploadan dan appendo dokumen penawaran. Dari 05 (lima) perusahaan yang memasukkan penawaran, semuanya dapat dibuka. 6. Evaluasi a. Evaluasi dilakukan melalui unsur-unsur : a.1 Koreksi Aritmatik; a.2 Evaluasi Administrasi; a.3 Evaluasi Teknis; a.4 Evaluasi Keawajaran Harga. 6.a.1 Koreksi Aritmatik 1. CV. ANTON NATUNA No Nama barang Qty Harga Satuan Total 1 MAP 144.000 lembar 1.725 248.400.000 Jumlah 248.400.000 PPn 24.840.000 Grand Total 273.240.000 Terbilang : dua ratus tujuh puluh tiga juta dua ratus empat puluh ribu rupiah Di bawah HPS : (DIBAWAH HPS) 2. CV. IMIYADA No Nama barang Qty Harga Satuan Total 1 MAP 144.000 lembar 2.125 306.000.000 Jumlah 306.000.000 PPn 30.600.000 Grand Total 336.600.000 Terbilang : tiga ratus tiga puluh enam juta enam ratus ribu rupiah Di bawah HPS : (DIBAWAH HPS) 3. CV. MITRA CAHAYA ABADI No Nama barang Qty Harga Satuan Total 1 MAP 144.000 lembar 2.150 309.600.000 Jumlah 309.600.000 PPn 30.960.000 Grand Total 340.560.000 Terbilang : tiga ratus empat puluh juta lima ratus enam puluh ribu rupiah Di bawah HPS : (DIBAWAH HPS) 4. CV. FAJAR TRISEJATI No Nama barang Qty Harga Satuan Total 1 MAP 144.000 lembar 2.400 345.600.000 Jumlah 345.600.000 PPn 34.560.000 Grand Total 380.160.000 Terbilang : tiga ratus delapan puluh juta seratus enam puluh ribu rupiah Di bawah HPS : (DIBAWAH HPS)

5. CV. KARUNIA ABADI SOLUTION No Nama barang Qty Harga Satuan Total 1 MAP 144.000 lembar 2.550 367.200.000 Jumlah 367.200.000 PPn 36.720.000 Grand Total 403.920.000 Terbilang : empat ratus tiga juta sembilan ratus dua puluh ribu rupiah Di bawah HPS : (DIBAWAH HPS) 7.a.2 Evaluasi Administrasi : 1. Nama Penyedia : CV. ANTON NATUNA : Jln. Suka Karya Komp. Perum Mawaddah IV Blok A/7, Tuah Karya Tampan 1. Surat Harus ada Ada Memenuhi 2. Jaminan Harus ada Ada Memenuhi 3. Daftar Kuantitas dan Harga Harus ada Ada Memenuhi 2. Nama Penyedia : CV. IMIYADA : Jln. Rawacangkuk III No. 40 Medan 1. Surat Harus ada Ada Memenuhi 2. Jaminan Harus ada Ada Memenuhi 3. Daftar Kuantitas dan Harga Harus ada Ada Memenuhi 3. Nama Penyedia : CV. MITRA CAHAYA ABADI : Jln. Kapten Muslim No. 317 Kel. Helvitia Tengah Kec. Medan Helvetia 1. Surat Harus ada Ada Memenuhi 2. Jaminan Harus ada Ada Memenuhi 3. Daftar Kuantitas dan Harga Harus ada Ada Memenuhi

4. Nama Penyedia : CV. FAJAR TRISEJATI : Jln. Kiwi No. 11 Sei Sikambing B Medan Sunggal 1. Surat Harus ada Ada Memenuhi 2. Jaminan Harus ada Ada Memenuhi 3. Daftar Kuantitas dan Harga Harus ada Ada Memenuhi 5. Nama Penyedia : CV. KARUNIA ABADI SOLUTION : Jln. Marelan IX Lk. VI No. 331-F Kel. Tanah Enam Ratus, Medan Marelan 1. Surat Harus ada Ada Memenuhi 2. Jaminan Harus ada Ada Memenuhi 3. Daftar Kuantitas dan Harga Harus ada Ada Memenuhi 7.a.3 Evaluasi Teknis : 1. Nama Penyedia : CV. ANTON NATUNA : Jln. Suka Karya Komp. Perum Mawaddah IV Blok A/7, Tuah Karya Tampan 1. Metode Pelaksanaan Harus ada Ada Memenuhi 2. Jadwal waktu pelaksanaan Harus ada Ada Memenuhi 3. Identitas (jenis dan tipe) barang yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas Harus ada Ada Memenuhi 4. Spesifikasi teknis Harus ada Ada Memenuhi 5. Surat dukungan percetakan Harus ada Ada Memenuhi 6. Faktur pembelian mesin cetak Harus ada Ada Memenuhi 7. Surat keterangan ketersediaan bahan baku Harus ada Ada Memenuhi

2. Nama Penyedia : CV. IMIYADA : Jln. Rawacangkuk III No. 40 Medan 1. Metode Pelaksanaan Harus ada Ada Memenuhi 2. Jadwal waktu pelaksanaan Harus ada Ada Memenuhi 3. Identitas (jenis dan tipe) barang yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas Harus ada Ada Memenuhi 4. Spesifikasi teknis Harus ada Ada Memenuhi 5. Surat dukungan percetakan Harus ada Ada Memenuhi 6. Faktur pembelian mesin cetak Harus ada Ada Memenuhi 7. Surat keterangan ketersediaan bahan baku Harus ada Ada Memenuhi 3. Nama Penyedia : CV. MITRA CAHAYA ABADI : Jln. Kapten Muslim No. 317 Kel. Helvitia Tengah Kec. Medan Helvetia 1. Metode Pelaksanaan Harus ada Ada Memenuhi 2. Jadwal waktu pelaksanaan Harus ada Ada Memenuhi 3. Identitas (jenis dan tipe) barang yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas Harus ada Ada Memenuhi 4. Spesifikasi teknis Harus ada Ada Memenuhi 5. Surat dukungan percetakan Harus ada Ada Memenuhi 6. Faktur pembelian mesin cetak Harus ada Ada Memenuhi 7. Surat keterangan ketersediaan bahan baku Harus ada Ada Memenuhi

4. Nama Penyedia : CV. FAJAR TRISEJATI : Jln. Kiwi No. 11 Sei Sikambing B Medan Sunggal 1. Metode Pelaksanaan Harus ada Ada Memenuhi 2. Jadwal waktu pelaksanaan Harus ada Ada Memenuhi 3. Identitas (jenis dan tipe) barang yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas Harus ada Ada Memenuhi 4. Spesifikasi teknis Harus ada Ada Memenuhi 5. Surat dukungan percetakan Harus ada Ada Memenuhi 6. Faktur pembelian mesin cetak Harus ada Ada Memenuhi 7. Surat keterangan ketersediaan bahan baku Harus ada Ada Memenuhi 5. Nama Penyedia : CV. KARUNIA ABADI SOLUTION : Jln. Marelan IX Lk. VI No. 331-F Kel. Tanah Enam Ratus, Medan Marelan 1. Metode Pelaksanaan Harus ada Tidak Ada Tidak Memenuhi 2. Jadwal waktu pelaksanaan Harus ada Tidak Ada Tidak Memenuhi 3. Identitas (jenis dan tipe) barang yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas Harus ada Ada Memenuhi 4. Spesifikasi teknis Harus ada Ada Memenuhi 5. Surat dukungan percetakan Harus ada Tidak Ada Tidak Memenuhi 6. Faktur pembelian mesin cetak Harus ada Tidak Ada Tidak Memenuhi 7. Surat keterangan ketersediaan bahan baku Harus ada Tidak Ada Tidak Memenuhi TIDAK 7.a.4 Evaluasi Kewajaran Harga : 1. Nama Penyedia : CV. ANTON NATUNA : Jln. Suka Karya Komp. Perum Mawaddah IV Blok A/7, Tuah Karya Tampan No Uraian Hasil Evaluasi Keterangan 1. Evaluasi Administrasi Lengkap dan sesuai Memenuhi 2. Evaluasi Teknis Lengkap dan sesuai Memenuhi 3. Harga penawaran terkoreksi Rp. 273.240.000,- Wajar WAJAR DIBAWAH HPS

2. Nama Penyedia : CV. IMIYADA : Jln. Rawacangkuk III No. 40 Medan No Uraian Hasil Evaluasi Keterangan 1. Evaluasi Administrasi Lengkap dan sesuai Memenuhi 2. Evaluasi Teknis Lengkap dan sesuai Memenuhi 3. Harga penawaran terkoreksi Rp. 336.600.000,- Wajar WAJAR DIBAWAH HPS 3. Nama Penyedia : CV. MITRA CAHAYA ABADI : Jln. Kapten Muslim No. 317 Kel. Helvitia Tengah Kec. Medan Helvetia No Uraian Hasil Evaluasi Keterangan 1. Evaluasi Administrasi Lengkap dan sesuai Memenuhi 2. Evaluasi Teknis Lengkap dan sesuai Memenuhi 3. Harga penawaran terkoreksi Rp. 340.560.000,- Wajar WAJAR DIBAWAH HPS 4. Nama Penyedia : CV. FAJAR TRISEJATI : Jln. Kiwi No. 11 Sei Sikambing B Medan Sunggal No Uraian Hasil Evaluasi Keterangan 1. Evaluasi Administrasi Lengkap dan sesuai Memenuhi 2. Evaluasi Teknis Lengkap dan sesuai Memenuhi 3. Harga penawaran terkoreksi Rp. 380.160.000,- Wajar WAJAR DIBAWAH HPS 7. Pembuktian Kualifikasi dan Pembuatan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pembuktian terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen atau legalisir dan meminta aslinya. Hasil pembuktian kualifikasi untuk tiap peserta dituangkan dalam Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Nomor : W2.F2.PL.02.01-014/POKJAULPKNIA/2014 tanggal 15 Juli 2014, yaitu : - Penyedia sebanyak 04 (empat) perusahaan - Perusahaan yang melakukan pembuktian dokumen kualifikasi sebanyak 04 (empat) perusahaan. 1. CV. ANTON NATUNA ; 2. CV. IMIYADA; 3. CV. MITRA CAHAYA ABADI; 4. CV. FAJAR TRISEJATI.

- Setelah dilakukan pembuktian kualifikasi, panitia memutuskan yaitu : No Nama Perusahaan Hasil Pembuktian Kualifikasi Hasil 1 2 3 4 1. CV. ANTON NATUNA Lengkap Memenuhi 2. CV. IMIYADA Lengkap Memenuhi 3. CV. MITRA CAHAYA ABADI Lengkap Memenuhi 4. CV. FAJAR TRISEJATI Lengkap Memenuhi 8. Kesimpulan Nilai HPS : Rp. 419.100.000,- (empat ratus sembilan belas juta seratus ribu rupiah) No. Nama Perusahaan Nilai (termasuk PPn 10 %) Rp. Adm Teknis Hasil Evaluasi Kewajaran Harga Penelitian adm 1. CV. ANTON NATUNA 273.240.000 M M M M M 2. CV. IMIYADA 336.600.000 M M M M M 3. CV. MITRA CAHAYA ABADI 340.560.000 M M M M M 4. CV. FAJAR TIRSEJATI 380.160.000 M M M M M Hasil Akhir M TM : MEMENUHI : TIDAK MEMENUHI Berdasarkan hasil evaluasi diatas, maka POKJA ULP Pengadaan Belanja Barang Operasional Lainnya berupa Percetakan MAP Permohonan SPRI Kantor Imigrasi Kelas I Polonia Tahun Anggaran 2014 berkesimpulan dan memutuskan rekanan tersebut dibawah ini sebagai : 1. Nama Perusahaan : CV. ANTON NATUNA : Jln. Suka Karya Komp. Perum Mawaddah IV Blok A/7, Tuah Karya Tampan NPWP : 03.068.377.5-216.000 Harga : Rp. 273.240.000,- (dua ratus tujuh puluh tiga juta dua ratus empat puluh ribu rupiah) Harga Koreksi Aritmatik : Rp. 273.240.000,- (dua ratus tujuh puluh tiga juta dua ratus empat puluh ribu rupiah) CALON PEMENANG 2. Nama Perusahaan : CV. IMIYADA : Jln. Rawacangkuk III No. 40 Medan NPWP : 31.423.093.9-122.000 Harga : Rp. 336.600.000,- (tiga ratus tiga puluh enam juta enam ratus ribu rupiah) Harga Koreksi Aritmatik : Rp. 336.600.000,- (tiga ratus tiga puluh enam juta enam ratus ribu rupiah) CALON PEMENANG CADANGAN I 3. Nama Perusahaan : CV. MITRA CAHAYA ABADI : Jln. Kapten Muslim No. 317 Kel. Helvitia Tengah Kec. Medan Helvetia NPWP : 31.462.729.0-124.000 Harga : Rp. 340.560.000,- (tiga ratus empat puluh juta lima ratus enam puluh ribu rupiah) Harga Koreksi Aritmatik : Rp. 340.560.000,- (tiga ratus empat puluh juta lima ratus enam puluh ribu rupiah) CALON PEMENANG CADANGAN II

4. Nama Perusahaan : CV. FAJAR TRISEJATI : Jln. Kiwi No. 11 Sei Sikambing B Medan Sunggal NPWP : 02.262.655.0-124.000 Harga : Rp. 380.160.000,- (tiga ratus delapan puluh juta seratus enam puluh ribu rupiah) Harga Koreksi Aritmatik : Rp. 380.160.000,- (tiga ratus delapan puluh juta seratus enam puluh ribu rupiah) CALON PEMENANG CADANGAN III Demikian Berita Acara Hasil Pelelangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. POKJA ULP Pengadaan Belanja Barang Operasional Lainnya berupa Percetakan MAP Permohonan SPRI Kantor Imigrasi Kelas I Polonia Tahun Anggaran 2014 1. DTO KETUA :.. 2. DTO SEKRETARIS :.. 3. DTO ANGGOTA :..