SELEKSI MASUK JALUR UNDANGAN DAERAH (SMJUD) AKADEMI KOMUNITAS NEGERI BENGKALIS TAHUN AKADEMIK 2017/2018

dokumen-dokumen yang mirip
PENELUSURAN SISWA BERPRESTASI AKADEMIK (PSBA) DAN PENELUSURAN SISWA BERTALENTA (PSBT) MAN 1 PEKANBARU

Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru JALUR PENELUSURAN MINAT dan PRESTASI ( PMDP ) AKADEMI KEPERAWATAN TRENGGALEK Tahun Akademik 2018/2019

FORMULIR CALON MAHASISWA PROGRAM BEASISWA PRESTASI TAHUN AKADEMIK 2012/2013

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RIAU TAHUN AKADEMIK 2017/2018

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SELEKSI KELAS EKSTENSI ( KEKS ) STIE TUNAS NUSANTARA

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR

31 Maret 2017 Lampiran : 1 (satu) gabung. Penelusuran Minat dan Bakat Tahun 2017

SURAT LAMARAN SEBAGAI DIREKTUR POLINDRA

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP) POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG TAHUN AKADEMIK 2012/2013

Peserta yang diterima sebagai calon mahasiswa baru adalah mereka yang lulus seleksi tahap I, II

PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI AGROTEKNOLOGI, KEBIDANAN DAN KESEHATAN LINGKUNGAN POLITEKNIK BANJARNEGARA TAHUN AKADEMIK

A. PROGRAM SELEKSI JALUR PMDP UMUM DAN PMDP GAKIN

PROGRAM MAGISTER (S2) (S3) UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

PROGRAM SELEKSI JALUR PMDP

PANDUAN MELAMAR PROGRAM BEASISWA PT SMART Tbk Jalur Prestasi TAHUN 2017/2018 Kerjasama PT SMART Tbk INSTPER & ITSB

Seleksi Penerimaan Calon Mahasiswa Baru JALUR PENELUSURAN MINAT dan PRESTASI (PMDP ) Akademi Keperawatan Trenggalek Tahun Akademik 2017 / 2018

KEMENTERIAN AGAMA RI UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN

PENGUMUMAN PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN No. B-16/Sti.05/PANJAR/HM.00/1/2017

Panduan Pelaksanaan TAHUN 2018

PASCASARJANA UIN IMAM BONJOL PADANG

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENERIMAAN MAHASISWA PASCASARJANA PROGRAM STUDI MAGISTER DAN DOKTOR TAHUN AKADEMIK 2016/2017

NAMA DAN ALAMAT LENGKAP PERUSAHAAN. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA No. :..

:...(sesuai dengan ijazah) Tempat/Tanggal Lahir :.(sesuai dengan ijazah)

No. Kegiatan Tanggal Tempat 1 Sosialisasi/pengiriman undangan ke sekolah

FORMULIR CALON MAHASISWA PROGRAM BEASISWA PRESTASI ASTRA TAHUN AKADEMIK 2014/2015

TENTANG REKTOR UNIVERSITAS DIPONEGORO,

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP) POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2017 / 2018

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENERIMAAN MAHASISWA PASCASARJANA PROGRAM STUDI MAGISTER DAN DOKTOR TAHUN AKADEMIK 2016/2017

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP) POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2018 / 2019

PETUNJUK TEKNIS SELEKSI CALON KEPALA SD NEGERI DAN KEPALA SMP NEGERI

PANITIA SELEKSI TERBUKA CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN 2016

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANGGUNG BIAYAPENDIDIKAN. Nama :... Tempat, Tanggal Lahir :... Jurusan/Program Studi :... Alamat Orang Tua :...

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

02/PP/DITDIKTENDIK/2014 PEDOMAN UMUM PEMILIHAN KETUA PROGRAM STUDI BERPRESTASI

Nama :... Jenis Kelamin :... Tempat, tgl lahir :... Alamat Madrasah :... :...

PEDOMAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU POLITEKNIK NEGERI TANAH LAUT TA. 2017/2018

KATA SAMBUTAN. Direktur Jenderal,, Kelembagaan Ilmu Pengetahuan dan Pendidikan Tinggi, ttd. Patdono Suwignjo NIP

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN SEKRETARIAT DAERAH Jl. Mataram No. 1 Telp Fax Kode Pos 51111

KELENGKAPAN PENDAFTARAN

NAMA DAN ALAMAT LENGKAP PERUSAHAAN. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA NO. :

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA SEKOLAH PASCASARJANA

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA PRO

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA SEKOLAH PASCASARJANA

PENGUMUMAN NOMOR : 800/ 01 -Pansel /2017 SELEKSI CALON KEPALA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM DIPLOMA III KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG TAHUN AKADEMIK 2011/2012

PEDOMAN PENERIMA TANDA KEHORMATAN SATYALENCANA PENDIDIKAN BAGI PENGAWAS SEKOLAH TAHUN 2016

PANDUAN PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SIPENMARU) POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JALUR MANDIRI ALIH JENJANG TAHUN AKADEMIK 2015/2016

1. Surat lamaran dan kelengkapan lamaran 2. Kelengkapan lamaran dijilid dengan menggunakan cover berwarna Biru 3. Urutan dalam penjilidan adalah:

PANDUAN MELAMAR PROGRAM BEASISWA SARJANA SMART PLANTERS - Instiper Yogyakarta TAHUN 2015/2016 Kerjasama Instiper PT. SMART Tbk.

KEMENTERIAN AGAMA RI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERIALAUDDIN MAKASSAR Sungguminasa Telp : (0411)

PETUNJUK TEKNIS. Penerimaan Mahasiswa Baru Pascasarjana UIN Alauddin makassar Semester Ganjil 2017/2018

Nomor : 006/PAN.BIDIKMISI/UNIPMA/VIII/2017 Madiun, 15 Agustus 2017 Lamp. : 5 lembar Hal : Undangan

PANDUAN MELAMAR PROGRAM SARJANA BEASISWA TJIPTA PEMUDA BANGUN PALMA TAHUN 2015/2016 Kerjasama PT. SMART Tbk. INSTIPER EKA TJIPTA FOUNDATION

KABUPATEN KUNINGAN PERIODE

CONTOH SURAT PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA KE WALIKOTA :

KANTOR WILAYAH PROVINSI ACEH Jln. Tgk. Abu Lam U No. 9 Telp. (0651) 22442, 22510, Fax. (0651) 25103, Banda Aceh

PANDUAN PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SIPENMARU) POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JALUR KELAS KARYAWAN TAHUN AKADEMIK 2015/2016

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI MAGISTER PENDIDIKAN IPA TAHUN AKADEMIK 2015/2016

PEMERINTAH KOTA PASURUAN SEKRETARIAT DAERAH

PETUNJUK TEKNIS SELEKSI CALON PENGAWAS TK/SD, SMP, SMA DAN SMK

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR MANDIRI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG TAHUN AKADEMIK 2017/2018

BUPATI PACITAN. P E N G U M U M A N Nomor : 810/2081/408.47/2009 Tanggal :

P E N G U M U M A N NOMOR : 690/02/Pansel.Dir.PDAM/2016

PENGUMUMAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) DAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (BBP-PPA) TAHUN 2014

FORMULIR PENDAFTARAN JALUR PMDK SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU STIKES BALI TAHUN AKADEMIK 2017/ 2018

PANDUAN MELAMAR PROGRAM SARJANA SMART PLANTERS Jalur Reguler TAHUN 2017/2018 Kerjasama PT SMART Tbk INSTIPER

PANDUAN MELAMAR PROGRAM DIPLOMA Institut Teknologi dan Sains Bandung TAHUN 2015/2016 Kerjasama ITSB PT. SMART Tbk.

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA PEMASAR PROFESIONAL (BP2)


PANITIA SELEKSI DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH KOTA TARAKAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

STANDAR PENGELOLAAN PEMBELAJARAN

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA PRESTASI

PERNYATAAN JADI WALI SISWA

U N I V E R S I T A S M A T A R A M PANITIA PENJARINGAN, PENYARINGAN DAN PEMILIHAN CALON REKTOR UNIVERSITAS MATARAM PERIODE

KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS DIPONEGORO NOMOR 320/UN7.P/HK/2018

PENGUMUMAN TENTANG PENERIMAAN CALON REKTOR UNIVERSITAS SUBANG TAHUN

SADAYUANG (PDSS) KOTA PARIAMAN TAHUN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI JABATAN KASUBPOKJA

PEMERINTAH KOTA PASURUAN SEKRETARIAT DAERAH

PENGUMUMAN. Nomor : 001/ Pan/ Non-PNS/ IV/ 2014 TENTANG

FORMULIR SELEKSI CALON MAHASISWA

PANDUAN PENYELENGGARAAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA PROGRAM DIPLOMA TIGA (D3) GELOMBANG-2 TAHUN 2017

PENGUMUMAN NOMOR 01 TAHUN 2017 TENTANG SELEKSI CALON DIREKSI PERUSAHAAN DAERAH ANEKA USAHA KABUPATEN KUNINGAN PERIODE

PENGUMUMAN NOMOR : 811.1/953/RSUD-KLU/VII/2017 TENTANG PERSYARATAN PEMBERKASAN ULANG TENAGA KONTRAK BLUD RSUD-KLU TAHUN 2017

PANDUAN MELAMAR PROGRAM SMART ENGINEER Instiper Yogyakarta TAHUN 2012/2013 Kerjasama Instiper PT. SMART Tbk.

FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR UMUM DAN JALUR MANDIRI POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG TAHUN AKADEMIK 2012/2013

PENGUMUMAN Nomor: UIN.02/P3D.ST/02/2010 TENTANG PENERIMAAN DAN PENDAFTARAN CALON DEKAN PERIODE

PANDUAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SIPENMARU) JALUR MANDIRI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG TAHUN 2014

INSTRUMEN PENDAFTARAN CALON MAHASISWA INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP) POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG TAHUN AKADEMIK 2015/2016

NO. KELENGKAPAN KETERANGAN. 9 Foto Copy Sertifikat / Piagam Penghargaan (Akademik/Non Akademik)

KETENTUAN PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2015/ 2016

PENGUMUMAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU BIDIKMISI TAHUN AKADEMIK 2018/2019 No. 503/Un.17/B.IV/PP.00.9/02/2018

Jakarta, 14 Juli 2014

Transkripsi:

SELEKSI MASUK JALUR UNDANGAN DAERAH (SMJUD) AKADEMI KOMUNITAS NEGERI BENGKALIS TAHUN AKADEMIK 2017/2018 A. PENDAHULUAN Akademi Komunitas Negeri Bengkalis merupakan Perguruan Tinggi yang menyelenggarakan pendidikan vokasi setingkat diploma dua (D.II) berdiri pada tahun 2013 dengan SK dari Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI No. 412/E/O/2013. Akademi Komunitas Negeri Bengkalis merupakan Perguruan Tinggi yang didirikan oleh Pemerintah Pusat bersama dengan Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkalis dibawah binaan Politeknik Negeri Bengkalis yang menyediakan tenaga terampil dan berjiwa enterpreneurship mampu menggerakkan roda perekonomian wilayah meningkatan pertumbuhan ekonomi bangsa yang berbasis keunggulan lokal atau untuk memenuhi kebutuhan khusus. Lulusan Akademi Komunitas Negeri Bengkalis selain memiliki ijazah juga di bekali sertifikat kompetensi sesuai dengan bidangnya yang dikeluarkan oleh Badan Nasional Sertifikasi Profesi (BNSP), bekerja di perusahaan-perusahaan multi Nasional, dan bagi mahasiswa yang tidak mampu/miskin bebas biaya SPP. Akademi Komunitas Negeri Bengkalis telah menjalin kerjasama dengan Perusahaan yang berada di Riau, Kepri, dan Jakarta seperti PT. Wilmar, PT. Bumi Siak Pusako, PT. Meskom Agro Sarimas, PT Riau Power, PT. Grand Kartech Jakarta, MYOB, Accurate, PT. Vista Maritim Indonesia Batam, PT. Citra Shipyard Batam dan lain-lain. Selain bekerjasama di Perusahaan-perusahaan terkemuka juga bekerjasama dengan Instansi Pemerintah Daerah baik dalam pelaksanaan On The Job Training (OJT) maupun untuk penempatan alumni /lulusan bekerja. Akademi Komunitas Negeri Bengkalis mempunyai Visi, Misi, dan Tujuan : Visi : Visi Akademi Komunitas 2016-2021: Sebagai pusat pendidikan Tinggi Vokasi yang unggul, terkemuka, berstandar nasional dan internasional yang dilandasi iman dan taqwa untuk menghasilkan lulusan yang terampil dan profesional yang memiliki daya saing global. Misi : a. Menyelenggarakan dan mengembangkan pendidikan vokasi jenjang D II pada bidang terapan tertentu yang berkualitas, inovatif dan berdaya saing sehingga mampu menghasilkan lulusan yang terampil dan profesional yang memiliki daya saing dan daya serap di pasar global. b. Membangun masyarakat melalui penelitian dan penerapan IPTEK yang berdasarkan pada potensi daerah untuk menunjang peningkatan kesejahteraan dan taraf hidup masyarakat.

c. Menciptakan suasana akademik yang kondusif dalam mendorong pola pembelajaran seumur hidup dan tumbuhnya aktivitas kewirausahaan. d. Menyelenggarakan sistem pengelolaan pendidikan tinggi yang modern, transparansi dan akuntabilitas yang mengarah kepada enterpreneur kampus. e. Menjalin kerjasama yang saling menguntungkan secara berkelanjutan dengan stakeholder, seperti: lembaga pendidikan, instansi Pemerintah, dunia industri dan organisasi kemasyarakatan. f. Mengembangkan infrastruktur kampus yang modern, bersih, nyaman dan berbasis go green on Campus. g. Meningkatkan kompetensi tenaga pendidik dan kependidikan serta pengelolaan menuju atmosfer kampus yang kondusif, profesional dalam nuansa kebersamaan. Tujuan Akademi Komunitas : a. Meningkatkan akses pendidikan tinggi dan memperluas kesempatan belajar bagi masyarakat daerah yang berazaskan pada pemerataan dan keadilan. b. Mengembangkan program pendidikan berbasis laboratorium (lab. based education) dan program sertifikasi tingkat nasional dan/atau internasional. c. Menghasilkan lulusan-lulusan yang terampil dan profesional yang memiliki daya saing dan daya serap di pasar global yang dibutuhkan oleh masyarakat, memiliki karakter dan kompetensi yang berstandar nasional dan/atau internasional. d. Menyelenggarakan penelitian bermutu yang menghasilkan pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang berorientasi HAKI sesuai dengan kebutuhan lokal dan nasional. e. Mengembangkan kualitas pengabdian kepada masyarakat untuk memenuhi kebutuhan masyarakat yang dinamis, agar mampu menyelesaikan masalah secara mandiri dan berkelanjutan. f. Mengembangkan program-program kemitraan dengan industri, masyarakat, pemerintah dan pemerintah daerah, sebagai upaya pemberdayaan dan peningkatan kapasitas masing-masing institusi. g. Membangun jiwa kewirausahaan di kalangan civitas akademika yang dapat menumbuh-kembangkan sektor industri. h. Menjadi kekuatan moral dan intelektual dalam rangka membangun masyarakat Indonesia yang madani.

B. JURUSAN / PROGRAM STUDI 1. Teknik Pengelasan 2. Teknik Sistem Pembangkit 3. Komputer Akutansi C. TUJUAN 1. Memilih calon mahasiswa Akademi Komunitas Negeri Bengkalis yang berprestasi selama pendidikannya di SMU, MA dan SMK yang berada di wilayah Kabupaten Bengkalis 2. Memberikan kesempatan pendidikan bagi tamatan SMU, MA dan SMK di wilayah Kabupaten Bengkalis untuk melanjutkan Pendidikan Tinggi di Akademi Komunitas Negeri Bengkalis D. PERSYARATAN 1. Warga Negara Indonesia (WNI), WNI keturunan asing, atau warga negara asing yang dikukuhkan dengan surat bukti kewarganegaraan dan izin pendidikan dari yang berwenang 2. Berstatus sebagai siswa SMU, MA dan SMK yang berada di wilayah kabupaten Bengkalis dan saat pendaftaran yang bersangkutan terdaftar sebagai siswa kelas III T.A 2017 dengan peringkat I s/d 15 di kelasnya yang dinyatakan dengan surat keterangan dari kepala sekolah, serta tidak pernah tinggal kelas. 3. Semua jurusan yang ada di SLTA (SMU, MA dan SMK ) dapat memilih semua program studi yang ada di Akademi Komunitas Negeri Bengkalis. 4. Mengisi Formulir Pendaftaran SMJUD (formulir 1), Surat Pernyataan Calon Mahasiswa (formulir 2), Surat Pernyataan Kepala Sekolah (formulir 3) secara lengkap, dan mengirimkannya kepada Panitia Penerimaan Mahasiswa Akademi Komunitas Negeri Bengkalis disertai persyaratan lainnya yaitu : a. Fotocopy rapor Kelas I, II dan III (Semester I s/d V) yang telah dilegalisir oleh kepala sekolah b. Pas photo ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 lembar. Satu lembar ditempelkan diformulir pendaftaran dan satu lembar lagi ditulis nama dan asal calon dibelakangnya. 5. Bagi yang mengajukan permohonan bebas biaya SPP Mengisi Formulir Permohonan Bebas biaya SPP (formulir 4), dan melampirkan surat pernyataan tidak mampu/miskin yang diketahui oleh RT, RW, Serta

Lurah/kepala desa setempat (formulir 5)., dan melampirkan fotocopy Kartu Keluarga (KK) sebanyak 1 lembar, foto rumah bagian luar depan, samping, dan bagian dalam. 6. Tidak mempunyai cacat tubuh atau keturunaan yang dapat mengganggu kelancaran proses belajar mengajar di Akademi Komunitas Negeri Bengkalis. E. PROSEDUR PENDAFTARAN 1. Pendaftaran dilakukan oleh Kepala Sekolah secara kolektif dengan mengirimkan seluruh berkas persyaratan yang diminta 2. Pendaftaran dapat diantar langsung ke : Sekretariat Panitia Penerimaan Mahasiswa Akademi Komunitas Negeri Bengkalis Jl. Ahmad Yani No. 062 Bengkalis 28711 Telp/Fax 0766 23349 www.aknbenk.ac.id Email : aknbengkalis@aknbenk.ac.id 3. Pendaftaran ditutup tanggal 7 April 2017 4. Bahan kelengkapan yang sudah diserahkan kepada Panitia tidak dapat diambil kembali F. KRITERIA PENYARINGAN 1. Persyaratan Administrasi a. Kelengkapan Berkas Pendaftaran b. Keabsahan Berkas Pendaftaran 2. Persyaratan Akademik a. Prestasi akademik intra dan ekstra kurikuler calon selama pendidikan di SLTA dan atau sebelumnya 3. Bahan Pertimbangan a. Pemerataan Daerah Asal b. Daya tampung Program Studi yang dipilih c. Urutan Pilihan Program Studi d. Nilai mata pelajaran yang mendukung Program Studi yang dipilih e. Pertimbangan lain yang ditetapkan oleh panitia G. KEPUTUSAN PENERIMAAN 1. Keputusan akhir penerimaan calon mahasiswa ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Akademi Komunitas Negeri Bengkalis dan tidak dapat diganggu gugat 2. Keputusan penerimaan akan diumumkan pada tanggal 14 April 2017 3. Calon yang diterima harus mendaftarkan diri pada 22 s/d 26 Mei 2017 (waktu ditetapkan saat pengumuman penerimaan) dengan membawa :

a. STTB asli atau surat keterangan lulus sementara (bagi yang belum menerima STTB asli) atau surat keterangan telah mengikuti UN dari Kepala Sekolah, dan satu lembar fotocopynya yang telah dilegalisir oleh Kepala Sekolah. b. Rapor asli dan fotocopy 1 (satu) rangkap yang telah dilegalisir Kepala Sekolah. c. Biaya SPP Rp. 1.000.000,-/Semester, dan bebas biaya SPP bagi yang tidak mampu (syarat dan ketentuan berlaku) d. Biaya Perlengkapan Seragam perkulihan/praktek/asuransi. No. Jurusan/Prodi Jumlah 1 Teknik Pengelasan Rp. 965.000,- 2 Teknik Sistem Pembangkit Rp. 905.000,- 3 Komputer Akutansi Rp. 870.000,- 4. Calon yang tidak mendaftarkan diri pada waktu yang telah ditentukan dinyatakan hilang haknya sebagai calon mahasiswa Akademi Komunitas Negeri Bengkalis tahun 2017 melalui jalur SMJUD. Bengkalis, 07 Februari 2017 Akademi Komunitas Negeri Bengkalis Ketua Pengelola, (Alfansuri, ST, M.Sc) NIP. 1976011720150410001

Formulir 1 FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI MASUK JALUR UNDANGAN DAERAH (SMJUD) AKADEMI KOMUNITAS NEGERI BENGKALIS TAHUN AKADEMIK 2017 / 2018 IDENTITAS 1. NAMA 2. ALAMAT 3. JENIS KELAMIN 4. TANGGAL LAHIR 5. TEMPAT LAHIR PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN DESA / KELURAHAN 6. AGAMA 7. ASAL SEKOLAH NAMA ALAMAT TAHUN MASUK SLTA JURUSAN di SLTA PRESTASI DI SLTA : PRESTASI KELAS I KELAS II KELAS III JURUSAN PILIHAN I II : 1. III IV V VI 2. RANGKING

PRODI PILIHAN : 1. 2 JUMLAH SAUDARA : KAKAK :.. ADIK :.. DATA ORANG TUA NAMA AYAH PEKERJAAN ALAMAT TELP./HP NAMA IBU PEKERJAAN ALAMAT PENGHASILAN ORANG TUA (AYAH & IBU) Pernyataan Kebenaran: Adalah benar identitas yang dibuat dengan sesungguhnya, apabila terdapat kebohongan dalam identitas tersebut siap menerima konsekuensi sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku. Mengetahui, Orang Tua/Wali Tanda Tangan Siswa ( ) ( )

Formulir 3 SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Kepala Sekolah Dengan ini menyatakan bahwa dalam berkas SMJUD yang dikirim ke Akademi Komunitas Negeri Bengkalis atas nama. adalah benar. 2017 Yang membuat pernyataan, NIP. Catatan: - Seluruh formulir boleh diperbanyak - Formulir diisi untuk setiap calon - Formulir yang tidak lengkap tidak akan diproses

Formulir 2 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Nama Jenis Kelamin Sekolah Asal Alamat Sekolah : laki-laki /Perempuan Kode Pos.. Adalah Calon Mahasiswa Baru Akademi Komunitas Negeri Bengkalis dengan ini menyatakan bahwa : 1. Sungguh-sungguh berminat meneruskan pendidikan di Akademi Komunitas Negeri Bengkalis dengan penuh rasa tanggung jawab. 2. Akan belajar dengan baik dan bersungguh-sungguh serta disiplin, bertanggung jawab, melaksanakan serta mematuhi semua peraturan yang berlaku di Akademi Komunitas Negeri Bengkalis. Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa dipengaruhi oleh siapapun. Jika dikemudian hari ternyata saya mengikari pernyataan ini, saya bersedia dikeluarkan dari Akademi Komunitas Negeri Bengkalis. Menyetujui, Orang tua/wali Ditanda tangani Pada tanggal 2017 Hormat saya,

Formulir 4 Hal. : Permohonan Bebas biaya SPP. Lamp. : 1 (satu) lembar Kepada Yth.: Pimpinan Akademi Komunitas Negeri Bengkalis di- Tempat Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Nama Tempat/Tgl Lahir Pekerjaan Orang Tua/Wali Alamat Kode Pos.. Adalah orang Tua/Wali calon Mahasiswa Baru Akademi Komunitas Negeri Bengkalis dengan ini mengajukan permohonan bebas SPP seandainya anak kami di terima menjadi mahasiswa Akademi Komunitas Negeri Bengkalis dikarenakan kami merasa tidak mampu/miskin. Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan harapan permohonan dapat dikabulkan, atas kebijakan Bapak saya ucapkan terimakasih., 2017 Hormat saya,

Formulir 5 SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU/MISKIN Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Nama Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan No.HP Orang Tua/Wali Alamat. Kode Pos.. Bersama dengan ini saya menyatakan bahwa saya adalah warga yang kurang mampu/miskin, penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan apabila pernyataan saya tidak benar, saya siap menerima konsekuensi dikemudian hari sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Mengetahui, Ketua RT. :, 2017 Hormat saya, Matrai 6000 Ketua RW. : Lurah/ Kepala Desa : Nb. Fotocopy KK