BAB I PENDAHULUAN Atrial flutter merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan gangguan irama jantung (aritmia). Atrial flutter berkaitan dengan kondisi kardiovaskular dan dapat menyebabkan kematian. Angka insidensi atrial flutter tidak diketahui secara pasti, tetapi diperkirakan sekitar 1 dari 1.000 orang. 1 Prevalensi atrial flutter meningkat sesuai usia dan lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan wanita. Di Amerika Serikat, 70.000 orang mengalami kondisi ini, sehingga angka prevalensinya diperkirakan mencapai 0,15 juta pada tahun 2050. Diperkirakan juga 7,56 milyar orang mengalami atrial fibrilasi sebagai efek dari atrial flutter setiap tahunnya. Meningkatnya prevalensi ini diperkirakan berdasarkan peristiwa meledaknya angka populasi manusia dan meningkatnya prevalensi obesitas yang disebabkan kondisi kardiovaskular. Pada kondisi ini, atrium memompa dengan sangat cepat, atrium sendiri berperan dalam mengontrol irama jantung, sehingga kondisi ini biasanya menyebabkan denyut nadi menjadi lebih cepat. Terkadang seseorang tidak merasakan gejala walaupun telah terjadi perubahan irama jantung seperti pada atrial flutter, biasanya terdeteksi saat pasien datang ke dokter. Beberapa menunjukkan gejala seperti palpitasi, sulit bernafas, nyeri dada, mudah lelah maupun fatigue. 1 Atrial flutter mengakibatkan jantung sulit memompa darah secara efektif. Aliran darah akan bergerak sangat lambat sehingga dapat membentuk bekuan darah (trombus). Jika trombus dipompa keluar oleh jantung, maka trombus dapat bergerak ke otak dan mengakibatkan stroke. Tanpa pengobatan, atrial flutter juga dapat menyebabkan denyut jantung yang cepat dalam jangka waktu yang lama, kondisi ini mengakibatkan otot jantung kelelahan dan berpotensial menyebabkan gagal jantung. Tanpa pengobatan, atrial flutter juga dapat menyebabkan jenis aritmia lainnya seperti atrial fibrilasi. 3 Atrial flutter dilihat dari aspek klinis hampir sama dengan atrial fibrilasi dan kedua aritmia ini sering terjadi pada pasien yang sama. Walaupun demikian, 1
terdapat perbedaan elektrik dari gangguan irama yang ditemukan. 1 Diagnosis atrial flutter dan atrial fibrilasi biasanya berdasarkan pengawasan irama jantung secara berkala dan berbagai tes diagnostik lainnya. 2 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. DEFINISI Atrial flutter merupakan aritmia yang disebabkan oleh satu atau lebih sirkuit yang cepat di atrium. Atrial flutter biasanya lebih terorganisir dan teratur dibandingkan dengan atrial fibrilasi. Aritmia ini terjadi paling sering pada orang dengan penyakit jantung, dan selama minggu pertama setelah bedah jantung. Aritmia ini sering berubah menjadi atrial fibrilasi. 2,3 Atrial flutter merupakan gangguan irama jantung (aritmia) yang terjadi jika impuls elektrik tidak sesuai dengan alur listrik jantung. Sinyal elektrik terperangkap di atrium kanan sehingga sinyal di atrium kanan langsung diteruskan melalui nodus AV ke ventrikel. Hal ini menyebabkan atrium berdenyut lebih cepat dibandingkan ventrikel. Pada atrial flutter denyut jantung sekitar 200-350 kali per menit. 1,2,3 2.2. ANATOMI DAN FISIOLOGI Jantung adalah sebuah organ berotot dengan empat ruang yang terletak di rongga dada dibawah perlindungan tulang iga, sedikit ke sebelah kiri sternum. Ukuran jantung lebih kurang sebesar genggaman tangan kanan dan beratnya kirakira 250-300 gram. Jantung mempunyai empat ruang yaitu atrium kanan, atrium kiri, ventrikel kanan, dan ventrikel kiri. Atrium adalah ruangan sebelah atas jantung dan berdinding tipis, sedangkan ventrikel adalah ruangan sebelah bawah jantung dan mempunyai dinding lebih tebal karena harus memompa darah ke seluruh tubuh. 4,5 Atrium kanan berfungsi sebagai penampung darah rendah oksigen dari seluruh tubuh. Atrium kiri berfungsi menerima darah yang kaya oksigen dari paru-paru dan mengalirkan darah tersebut ke paru-paru. Ventrikel kanan berfungsi menerima darah dari atrium kanan dan memompakannya ke paru-paru.ventrikel kiri berfungsi untuk memompakan darah yang kaya oksigen keseluruh tubuh. 4 3
Jantung juga terdiri dari tiga lapisan yaitu lapisan terluar yang merupakan selaput pembungkus disebut epikardium, lapisan tengah merupakan lapisan inti dari jantung terdiri dari otot-otot jantung disebut miokardium dan lapisan terluar yang terdiri jaringan endotel disebut endokardium. 4 Curah jantung Curah jantung merupakan volume darah yang di pompa tiap ventrikel per menit. Pada keadaan normal (fisiologis) jumlah darah yang dipompakan oleh ventrikel kanan dan ventrikel kiri sama besarnya. Bila tidak demikian akan terjadi penimbunan darah di tempat tertentu. Jumlah darah yang dipompakan pada setiap kali sistolik disebut volume sekuncup. Dengan demikian curah jantung = volume sekuncup x frekuensi denyut jantung per menit. Umumnya pada tiap sistolik ventrikel tidak terjadi pengosongan total ventrikel, hanya sebagian dari isi ventrikel yang dikeluarkan. Jumlah darah yang tertinggal ini dinamakan volume residu. Besar curah jantung seseorang tidak selalu sama, bergantung pada keaktifan tubuhnya. Curah jantung orang dewasa pada keadaan istirahat lebih kurang 5 liter dan dapat meningkat atau menurun dalam berbagai keadaan. 4,5 Siklus jantung Siklus jantung merupakan kejadian yang terjadi dalam jantung selama peredaran darah. Gerakan jantung terdiri dari 2 jenis yaitu kontraksi (sistolik) dan relaksasi (diastolik). Sistolik merupakan sepertiga dari siklus jantung. Kontraksi dari ke-2 atrium terjadi secara serentak yang disebut sistolik atrial dan relaksasinya disebut diastolik atrial. Lama kontraksi ventrikel ±0,3 detik dan tahap relaksasinya selama 0,5 detik. Kontraksi kedua atrium pendek, sedangkan kontraksi ventrikel lebih lama dan lebih kuat. Daya dorong ventrikel kiri harus lebih kuat karena harus mendorong darah ke seluruh tubuh untuk mempertahankan tekanan darah sistemik. Meskipun ventrikel kanan juga memompakan darah yang sama tapi tugasnya hanya mengalirkan darah ke sekitar paru-paru ketika tekanannya lebih rendah. 4,5 Denyut Jantung dan Daya pompa Jantung 4
Pada saat jantung normal dalam keadaan istirahat, maka pengaruh sistem parasimpatis dominan dalam mempertahankan kecepatan denyut jantung sekitar 60 hingga 80 denyut per menit. Kecepatan denyut jantung dalam keadaan sehat dipengaruhi oleh pekerjaan, tekanan darah, emosi, cara hidup dan umur. Pada waktu banyak pergerakan, kebutuhan oksigen (O 2 ) meningkat dan pengeluaran karbondioksida (CO 2 ) juga meningkat sehingga kecepatan jantung bisa mencapai 150 x/ menit dengan daya pompa 20-25 liter/menit. 4,5 Pada keadaan normal jumlah darah yang dipompakan oleh ventrikel kanan dan ventrikel kiri sama sehingga tidak teradi penimbunan. Apabila pengembalian dari vena tidak seimbang dan ventrikel gagal mengimbanginya dengan daya pompa jantung maka vena-vena dekat jantung jadi membengkak berisi darah sehingga tekanan dalam vena naik dalam jangka waktu lama, bisa menjadi edema. 4,5 Aktivitas Listrik Jantung 4 Kontraksi otot jantung untuk mendorong darah dicetuskan oleh potensial aksi yang menyebar melalui membran sel-sel otot. Jantung berkontraksi secara berirama akibat potensial aksi yang ditimbulkannya sendiri, suatu sifat yang dikenal dengan otoritmisitas. Terdapat dua jenis sel otot jantung yaitu, sel kontraktil merupakan sel yang melakukan kerja mekanis yaitu memompa. Sel-sel pekerja ini dalam keadaan normal tidak menghasilkan sendiri potensial aksi, 99% sel jantung merupakan sel kontraktil. Sebaliknya, sebagian kecil sel sisanya yaitu sel otoritmik, tidak berkontraksi tetapi mengkhususkan diri mencetuskan dan menghantarkan potensial aksi yang bertanggung jawab untuk kontraksi sel kontraktil. Sel-sel jantung yang mampu mengalami otoritmitas ditemukan dilokasi berikut ini : Nodus sinoatrium (SA), daerah kecil khusus di dinding atrium kanan lubang (muara) vena kava superior. Nodus atrioventrikel (AV), sebuah berkas kecil sel-sel otot jantung khusus di dasar atrium kanan dekat septum, tepat di atas pertautan atrium dan ventrikel. 5
Berkas His (berkas atrioventrikel), suatu jaras sel-sel khusus yang berasal dari nodus AV dan masuk ke septum antarventrikel, tempat berkas tersebut bercabang membentuk berkas kanan dan kiri yang berjalan ke bawah melalui septum, melingkari ujung bilik ventrikel, dan kembali ke atrium di sepanjang dinding luar. Serat purkinje, serat-serat terminal halus yang berjalan dari berkas His dan menyebar ke seluruh miokardium ventrikel. Sebuah potensial aksi yang dimulai dari nodus SA pertama kali menyebar ke kedua atrium. Penyebaran impuls tersebut dipermudah oleh dua jalur penghantar atrium khusus, jalur antaratrium dan jalur antarnodus. Nodus AV adalah satu-satunya titik tempat potensial aksi dapat menyebar dari atrium ke ventrikel. Dari nodus AV, potensial aksi menyebar cepat ke seluruh ventrikel, diperlancar oleh sistem penghantar khusus yang terdiri dari berkas His dan serat purkinje. 2.3. ETIOLOGI Atrial flutter disebabkan karena adanya gangguan (abnormalitas) dan penyakit jantung itu sendiri, penyakit yang ada pada tubuh yang berefek pada jantung maupun mengkonsumsi substansi yang dapat mengubah impuls elektrik pada jantung. Pada beberapa orang, tidak ditemukan adanya penyakit yang mendasari. 1,3 Penyakit jantung maupun abnormalitas pada jantung yang dapat menyebabkan atrial flutter sebagai berikut 1,3 : Menurunnya aliran darah ke jantung (iskemik) karena penyakit jantung koroner, aterosklerosis, maupun terdapat trombus Peradangan jantung, misalnya demam reumatik, peradangan miokard (miokarditis karena infeksi) Hipertensi Penyakit pada otot jantung (Kardiomyopati) Abnormalitas pada katup jantung (terutama katup mitral) 6
Hipertropi pada ruang jantung Post-operasi jantung Penyakit pada tubuh yang menimbulkan efek pada jantung antara lain : Hipertiroidisme Bekuan darah pada pembuluh darah paru-paru (embolisme paru) Penyakit paru obstruktif kronik, seperti emfisema Gangguan keseimbangan elektrolit (hiperkalemia, hipokalemia) Gangguan pada pengaturan susunan saraf autonom yang mempengaruhi kerja dan irama jantung Ganggguan psikoneurotik dan susunan saraf pusat Gangguan metabolik (asidosis, alkalosis) Substansi yang dapat menyebabkan atrial flutter, antara lain : Alkohol Stimulan seperti kokain, amfetamin, pil diet, kafein, dan lain sebagainya Karena obat (intoksikasi) antara lain oleh digitalis, quinidin, dan obat-obat antiaritmia lainnya. 2.4. MEKANISME ATRIAL FLUTTER Mekanisme dasar atrial flutter merupakan proses makroreentri yang menentukan waktu revolusi laju atrium. Terdapat aktivitas listrik yang terusmenerus sepanjang siklus atrium. Durasi siklus rata-rata 200-350 kali. Pada atrial re-entri, peran sumbatan anatomi tipe apa pun (struktur atrium maupun fibrosis) merupakan hal yang penting. Sistem konduksi atrioventrikular biasanya memblok impuls atrial dengan cepat, kemudian terjadi penurunan respon ventrikel. Hal ini biasanya dikompensasi dengan peningkatan hemodinamik. Kondisi ini dapat memicu terjadinya atrial fibrilasi. Adanya perubahan dari atrial flutter ke atrial fibrilasi diikuti dengan meningkatnya denyut atrial selalu memicu meningkatnya tonus simpatik. 6 Kelainan ini mengakibatkan terjadinya depolarisasi atrium cepat dan teratur, dan gambarannya terlihat baik di sadapan II, III, avf, seperti gambaran gigi gergaji. Gelombang inilah yang disebut dengan gelombang F. Bila laju atrium 7
sekitar 200 per menit bisa terjadi konduksi 1:1, namun pada laju yang lebih cepat paling sering terjadi blok AV derajat kedua di tingkat nodus AV sehingga konduksi menjadi 2:1. Pada laju 300 per menit, laju QRS adalah 150 per menit. 5 Terdapat dua bentuk umum dari atrial flutter yang dapat diobservasi dengan karakteristik yang dapat dilihat melalui gambaran EKG. Terdapat gelombang negatif yang lebih dominan (Atrial Flutter Tipikal) dan gelombang positif (Atrial Flutter Atipikal). Bentuk gelombang negatif dan positif terjadi berdasarkan lokasi jalur re-entri, yang dapat terjadi di atrium kanan maupun atrium kiri. Untuk membedakannya dengan atrial fibrilasi, biasanya interval RR pada atrial fibrilasi reguler, sedangkan interval RR pada atrial flutter dapat juga reguler, namun lebih sering ireguler (sebagai contoh : pendek-pendek-panjang, pendek-pendek-panjang, dan seterusnya). 2,7,8 Gambar 2.1 EKG pada pasien Atrial Flutter menunjukkan segmen panjang dan pendek dari interval RR yang konsisten. Terdapat juga gambaran gelombang gigi gergaji. Gambar 2.2. EKG pada pasien Atrial Flutter yang menunjukkan interval RR regular 2.5. MANIFESTASI KLINIS ATRIAL FLUTTER 8
Terdapat beberapa tanda dan gejala atrial flutter, diantaranya perubahan tekanan darah ( hipertensi atau hipotensi ), nadi mungkin tidak teratur, bunyi jantung irama tak teratur, bunyi ekstra, kulit pucat, sianosis, berkeringat, edema (trombosis superfisial), produksi urin menurun bila curah jantung menurun berat, sinkop, pusing, sakit kepala, disorientasi, bingung, letargi, perubahan pupil, rasa tidak nyaman pada dada dapat berupa nyeri dada ringan sampai berat, dapat hilang atau tidak dengan obat antiangina, gelisah, pernafasan pendek, bunyi nafas tambahan (krekels, ronki, mengi) mungkin ada menunjukkan komplikasi pernafasan seperti pada gagal jantung kiri (edema paru) atau fenomena tromboembolitik pulmonal, kehilangan tonus otot/kekuatan, palpitasi. 1,3,6,7,8 2.6. DIAGNOSA ATRIAL FLUTTER Terdapat beberapa pemeriksaan untuk menentukan denyut jantung yang cepat maupun ireguler. Dokter akan melakukan pemeriksaan apabila terdapat tanda dan gejala. Beberapa pemeriksaannya antara lain : 1. Elektrokardiogram (EKG) Gambaran EKG menunjukkan laju atrium antara 220-350 per menit, dengan irama atrium teratur. Irama ventrikel (QRS) biasanya teratur atau sedikit tidak teratur bila rasio konduksi tetap (misalnya 2:1). Irama menjadi tidak teratur bila ada rasio konduksi yang bervariasi. Gelombang P atrium menyerupai gambaran gigi gergaji dan terlihat baik di sadapan II, III, avf. Bila gambaran gelombang tersebut tidak jelas (gelombang F), dengan melakukan masase karotis masa konduksi AV meningkat sementara sehingga timbul blok AV dengan derajat lebih tinggi. Dengan cara ini dapat dilihat gelombang F lebih jelas untuk diidentifikasi. Interval PR biasanya teratur tapi dapat juga bervariasi. Masa QRS biasanya normal, tetapi bisa terjadi konduksi ventrikuler yang aberan berbentuk blok cabang berkas kanan atau kiri. 1,3,5 9
Gambar 2.3. Gambaran EKG pada Atrial Flutter 2. Monitor Holter 3 Gambaran EKG (24 jam) mungkin diperlukan untuk menentukan dimana disritmia disebabkan oleh gejala khusus bila pasien aktif (di rumah/kerja). Juga dapat digunakan untuk mengevaluasi fungsi pacu jantung/efek obat antidisritmia. 3. Ekokardiogram 3 Ekokardiogram menggunakan gelombang suara untuk menilai gambaran jantung. Pemeriksaaan ini digunakan untuk melihat otot jantung dan kemampuan jantung memompa darah. 10
gambar 2.4. Gambaran Ekokardiogram G Terdapat beberapa macam ekokardiogram, diantaranya sebagai berikut : Ekokardiogram transthorakal Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan standar yang non-invasif (tidak ada insisi), ekokardiogram ini akan memperlihatkan gambaran denyut jantung. Dari alat ini dapat diketahui gambaran ukuran jantung, kemampuan kerja jantung, kondisi katup jantung dan memperlihatkan trombus jika ada. Ekokardiogram transesofageal Ekokardiogram transesofageal digunakan jika ingin melihat gambaran dari belakang jantung. Untuk mendapatkan hasil yang bagus, transduser diletakkan ke dalam esofagus. Pemeriksaan ini membuat pasien tidak nyaman sehingga diperlukan anestesi secara intravena maupun disemprotkan pada tenggorokan. Gambaran yang diperlihatkan sama dengan ekokardiogram transthorakal. 11
Gambar 2.5. Gambaran Ekokardiogram Transesofageal 2.7. PENATALAKSANAAN ATRIAL FLUTTER Terdapat beberapa pilihan terapi untuk atrial flutter. Terapi biasanya dipilih berdasarkan beberapa faktor seperti usia, gejala klinis dan penyebab atrial flutter. Tujuan pemberian terapi antara lain 3 : Mengembalikan denyut jantung ke irama normal jika memungkinkan Mengontrol denyut jantung Mencegah terbentuknya trombus Mengobati penyebab irama abnormal dan komplikasi Mengurangi faktor risiko yang dapat mencetuskan atrial flutter Berikut terapi yang dapat diberikan pada pasien dengan atrial flutter 1,3,5,6,7,8 : Terapi Medikamentosa Pilihan terapi tergantung pada frekuensi atrial flutter, penyakit penyerta, dan kondisi medis serta kondisi pasien. Pembagian obat-obatan yang digunakan pada atrial flutter antara lain : Anti-aritmia : obat ini digunakan untuk mengembalikan irama ke irama normal, mengurangi frekuensi dan durasi episode atrial flutter, dan mencegah episode berulang. Sering diberikan setelah 12
dilakukan kardioversi. Obat-obatannya antara lain amiodaron, sotalol, ibutilide, propafenone, dan fleicainide. Digoxin (Lanoxin) : obat ini digunakan untuk menurunkan konduksi impuls elektrik yang melalui nodus SA dan AV, dan memperlambat denyut jantung. Beta blocker : obat ini digunakan untuk menurunkan denyut jantung dengan memperlambat konduksi melalui nodus AV dan memiliki efek anti-aritmia langsung pada atrium. Calsium channel blocker : obat ini juga digunakan untuk memperlambat denyut jantung dengan memperlambat konduksi melalui nodus AV. Anti-koagulan : obat ini digunakan untuk mengurangi trombus di jantung maupun pembuluh darah. Atrial flutter memiliki risiko tinggi membentuk trombus yang dapat menimbulkan berbagai komplikasi. Terapi Mekanis Kardioversi : mencakup pemakaian arus listrik untuk menghentikan disritmia yang memiliki kompleks GRS, biasanya merupakan prosedur elektif. Defibrilasi : kardioversi asinkronis yang digunakan pada keadaan gawat darurat. Ablasi kateter : ablasi kateter dilakukan di laboratorium elektrofisiologi di rumah sakit, dilakukan oleh dokter spesialis dan tenaga kesehatan terlatih. Prosedur ini dilakukan dengan memasukkan kateter yang dimasukkan ke vena di leher. Kateter dimasukkan dipandu dengan X-ray, kemudian dimasukkan elektroda. Elektroda digunakan untuk mendeteksi sinyal elektrik dari bagian jantung yang berbeda. Ablasi kateter biasanya dilakukan selama dua sampai enam jam. 13
ALUR PENATALAKSANAAN ATRIAL FIBRILASI/ATRIAL FLUTTER Onset baru AF/AFL dengan gejala < 48 jam atau hemodinamik tidak stabil Direkomendasikan di rawat di RS - Kardioversi farmakologi - Kardioversi elektrikal - Ablasi flutter Semua penyakit klinis maupun penyakit yang dicurigai sebagai penyebab AFL: - Anamnesis dan pemeriksaan - Jika denyut nadi tidak reguler, konfirmasi dengan EKG - Pertimbangkan diagnosa gagal jantung echo (bukan BNP) jika EKG dengan gambaran QRS atau gelombang T abnormal tetapi tetap kontrol denyut jantung Pemeriksaan selanjutnya : TFT,FBC, U&E, glukosa, TD manual Stratifikasi Risiko Stroke/tromboprofilaksis untuk semua pasien atau gunakan skor CHA2DS2VASc Menetap Diterima dan berlangsung lama Berlangsung lama atau menetap Tidak dapat diatasi, terakhir > 7 hari-12 bulan (atau lebih dengan kardioversi yang berhasil sebelumnya Paroksismal Episode berulang terakhir biasanya < 48 jam, max 7 hari Usakakan hanya kontrol irama Pertimbangkan kontrol irama jika < 65 tahun atau AF simptomatik, sekonder sebaiknya diobati/dikoreksi segera Sebaiknya gunakan monitor denyut jantung Kontrol irama Identifikasi faktor pencetus (misalnya alkohol) Manajemen yang disarankan : Mulai dengan beta blocker standar (bisoprolol atau carvedilol) atau penggunaan antagonis kalsium (verapamil atau diltiazem ) jika tidak ada LVSD - titrasi sampai laju ventrikel mencapai < 80 x per menit atau < 110 kali per menit dengan latihan - tambahkan digoxin untuk mengontrol lju jantung saat istirahat Manajemen yang disarankan : Mulai dengan beta blocker standar (bisoprolol atau carvedilol) atau penggunaan antagonis kalsium (verapamil atau diltiazem ) jika beta blocker tidak dapat ditoleransi atau tidak ada LVSD - Rencanakan kardioversi elektrikal gunakan warfarin3-4 minggu sebelumnya dan 3 minggu sesudahnya Rujuk ke dokter spesialis jika pasien masih menunjukkan gejala. Sarankan hal berikut : - Kardioversi elektrikal /ablasi EPS membutuhkan inisiasi warfarin dengan rujukan. Amiodaron (AF permanen) atau Dronedaron (AF non-permanen) dapat digunakan (jangka pendek < 6/12) untuk meningkatkan kesuksesan ECV) - Terapi Farmakologi pill in the pocket mungkin bermanfaat untuk paroksismal Primary Care Secondary Care 14 Primary Care and Secondary Care