2.1 Anatomi Telinga BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Telinga dapat dibahagi menjadi 3 bahagian iaitu telinga luar, tengah dan dalam. Telinga luar adalah bagian telinga yang tampak. Itu termasuk keseluruhan bagian luar telinga (auricle), yang terdiri dari tulang rawan dan kulit, dan daun telinga. Telinga luar juga termasuk saluran telinga (jalan terus yang membawa suara dari luar tubuh ke gendang telinga). Gendang telinga (tympanic membrane) adalah suatu membran tipis yang berlokasi pada ujung paling dalam dari saluran telinga yang memisahkan telinga luar dan telinga tengah. Telinga tengah adalah ruangan kecil sebesar kacang polong berlokasi tepat dibelakang selaput gendang telinga. Itu secara normal terisis dengan udara yang masuk ke area itu melalui saluran-saluran eustachian/eustachian tubes (kanalkanal yang pergi dari belakang hidung dan tenggorokan menuju telinga tengah). Saluran-saluran eustachian (kadangkala disebut saluran-saluran auditory) mencegah penumpukan tekanan didalam telinga-telinga. Mereka umumnya tetap tertutup, namun terbuka selama menelan dan menguap untuk mengimbangi tekanan udara pada telinga tengah dengan tekanan udara diluar telinga. Telinga
tengah juga mengandung tulang-tulang kecil yang mengirim getaran-getaran dari selaput gendang telinga ke telinga dalam. Telinga dalam terdiri dari cochlea (struktur yang mengandung organ yang diperlukan untuk mendengar) dan labyrinth (rongga-rongga saling berhubungan yang membantu memelihara keseimbangan). Syaraf yang berakhir pada telinga dalam merubah getaran-getaran suara kedalam signal-signal menuju ke otak yang mengizinkan terjadinya pendengaran. 2.2 Otitis Media Akut 2.2.1 Pengertian Otitis Media Akut Otitis Media adalah peradangan pada sebagian atau seluruh dari selaput permukaan telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid, dan sel-sel mastoid. Otitis media berdasarkan gejalanya dibagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif, yang masing-masing memiliki bentuk yang cepat dan lambat Otitis Media Akut, adalah peradangan pada telinga tengah yang bersifat akut atau tiba-tiba. Telinga tengah adalah organ yang memiliki penghalang yang biasanya dalam keadaan steril. Tetapi pada suatu keadaan jika terdapat infeksi bakteri pada nasofariong dan faring, secara alamiah terdapat mekanisme pencegahan penjalaran bakteri memasuki telinga tengah oleh enzim pelindung dan bulu-bulu halus yang dimiliki oleh tuba eustachii. Otitis media akut ini terjadi akibat tidak berfungsingnya sistem pelindung tadi, sumbatan atau peradangan pada tuba eustachii merupakan faktor utama terjadinya otitis media, pada anakanak semakin seringnya terserang infeksi saluran pernafasan atas, kemungkinan terjadi otitis media akut juga semakin sering (Rifki N,1990).
2.2.2 Patofisiologi Otitis media sering diawali dengan infeksi pada saluran napas seperti radang tenggorokan atau pilek yang menyebar ke telinga tengah lewat saluran Eustachius. Saat bakteri melalui saluran Eustachius, mereka dapat menyebabkan infeksi di saluran tersebut sehingga terjadi pembengkakan di sekitar saluran, tersumbatnya saluran, dan datangnya sel-sel darah putih untuk melawan bakteri. Sel-sel darah putih akan membunuh bakteri dengan mengorbankan diri mereka sendiri. Sebagai hasilnya terbentuklah nanah dalam telinga tengah. Selain itu pembengkakan jaringan sekitar saluran Eustachius menyebabkan lendir yang dihasilkan sel-sel di telinga tengah terkumpul di belakang gendang telinga(mansjoer A,2001). Jika lendir dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu karena gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas. Kehilangan pendengaran yang dialami umumnya sekitar 24 desibel (bisikan halus). Namun cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan gangguan pendengaran hingga 45db (kisaran pembicaraan normal). Selain itu telinga juga akan terasa nyeri. Dan yang paling berat, cairan yang terlalu banyak tersebut akhirnya dapat merobek gendang telinga karena tekanannya (Pracy R, 1983). 2.2.3 Penyebab 1. Penyebab otitis media akut (OMA) dapat merupakan virus maupun bakteri. 2. Pada 25% pasien, tidak ditemukan mikroorganisme penyebabnya. 3. Virus ditemukan pada 25% kasus dan kadang menginfeksi telinga tengah bersama bakteri.
4. Bakteri penyebab otitis media tersering adalah Streptococcus pneumoniae, diikuti oleh Haemophilus influenzae dan Moraxella Cattarhalis. Yang perlu diingat pada OMA, walaupun sebagian besar kasus disebabkan oleh bakteri, hanya sedikit kasus yang membutuhkan antibiotik. Hal ini dimungkinkan karena tanpa antibiotik pun saluran Eustachius akan terbuka kembali sehingga bakteri akan tersingkir bersama aliran lender (Ballenger WL, Ballenge HC, 1993). Anak Lebih Mudah Terserang OMA Anak lebih mudah terserang otitis media dibanding orang dewasa karena beberapa hal 1. Sistem kekebalan tubuh anak masih dalam perkembangan. 2. Saluran Eustachius pada anak lebih lurus secara horizontal dan lebih pendek sehingga ISPA lebih mudah menyebar ke telinga tengah. 3. Adenoid (adenoid: salah satu organ di tenggorokan bagian atas yang berperan dalam kekebalan tubuh) pada anak relatif lebih besar dibanding orang dewasa. Posisi adenoid berdekatan dengan muara saluran Eustachius sehingga adenoid yang besar dapat mengganggu terbukanya saluran Eustachius. Selain itu adenoid sendiri dapat terinfeksi di mana infeksi tersebut kemudian menyebar ke telinga tengah lewat saluran Eustachius (Soni A, 2006). 2.2.4 Manifestasi Klinis Gejala yang timbul bervariasi bergantung pada stadium dan usia pasien, pada usia anak anak umumnya keluhan berupa: 1. Rasa nyeri di telinga dan demam. 2. Biasanya ada riwayat infeksi saluran pernafasan atas sebelumnya. 3. Pada remaja atau orang dewasa biasanya selain nyeri terdapat gangguan pendengaran dan telinga terasa penih.
4. Pada bayi gejala khas Otitis Media akut adalah panas yang tinggi, anak gelisah dan sukar tidur, diare, kejang-kejang dan sering memegang telinga yang sakit (Rosenfeld RM, 2002). 2.2.5 Diagnosis Diagnosis OMA harus memenuhi tiga hal berikut. 1. Penyakitnya muncul mendadak (akut) 2. Ditemukannya tanda efusi (efusi: pengumpulan cairan di suatu rongga tubuh) di telinga tengah. Efusi dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut: I. menggembungnya gendang telinga II. terbatas/tidak adanya gerakan gendang telinga III. adanya bayangan cairan di belakang gendang telinga IV. cairan yang keluar dari telinga 3. Adanya tanda/gejala peradangan telinga tengah, yang dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut: I. kemerahan pada gendang telinga II. nyeri telinga yang mengganggu tidur dan aktivitas normal Efusi telinga tengah diperiksa dengan otoskop (alat untuk memeriksa liang dan gendang telinga dengan jelas). Dengan otoskop dapat dilihat adanya gendang telinga yang menggembung, perubahan warna gendang telinga menjadi kemerahan atau agak kuning dan suram, serta cairan di liang telinga (Sudarwan, 1980). Jika konfirmasi diperlukan, umumnya dilakukan dengan otoskopi pneumatik (pemeriksaan telinga dengan otoskop untuk melihat gendang telinga yang dilengkapi dengan pompa udara kecil untuk menilai respon gendang telinga terhadap perubahan tekanan udara). Gerakan gendang telinga yang berkurang atau tidak ada sama sekali dapat dilihat dengan pemeriksaan ini. Pemeriksaan ini meningkatkan sensitivitas diagnosis
OMA. Namun umumnya diagnosis OMA dapat ditegakkan dengan otoskop biasa. OMA harus dibedakan dari otitis media dengan efusi yang dapat menyerupai OMA. Untuk membedakannya dapat diperhatikan halhal berikut. Tabel 2.1 Gejala dan Tanda OMA Gejala dan tanda OMA Otitis media dengan efusi Nyeri telinga, demam, + - rewel Efusi telinga tengah + + Gendang telinga suram + +/- Gendang menggembung Gerakan berkurang Berkurangnya pendengaran yang +/- - gendang + + + + Gejala dan tanda OMA Otitis media dengan efusi Nyeri telinga, demam, + - rewel Efusi telinga tengah + +
Gendang telinga suram + +/- Gendang menggembung Gerakan berkurang Berkurangnya pendengaran yang +/- - gendang + + + + 2.2.6 Penanganan
Antibiotik 1. OMA umumnya adalah penyakit yang akan sembuh dengan sendirinya. 2. Sekitar 80% OMA sembuh dalam 3 hari tanpa antibiotik. Penggunaan antibiotik tidak mengurangi komplikasi yang dapat terjadi, termasuk berkurangnya pendengaran. 3. Observasi dapat dilakukan pada sebagian besar kasus. Jika gejala tidak membaik dalam 48-72 jam atau ada perburukan gejala, antibiotik diberikan. American Academy of Pediatrics (AAP) mengkategorikan OMA yang dapat diobservasi dan yang harus segera diterapi dengan antibiotik sebagai berikut: Tabel 2.2 Diagnosa (Natal BL, 2000) Usia Diagnosis pasti Diagnosis meragukan < 6 bln Antibiotik Antibiotik 6 bln 2 th Antibiotik Antibiotik jika gejala berat; observasi jika gejala ringan 2 thn Antibiotik jika gejala Observasi berat; observasi jika gejala ringan Yang dimaksud dengan gejala ringan adalah nyeri telinga ringan dan demam <39 C dalam 24 jam terakhir. Sedangkan gejala berat adalah nyeri telinga sedang, berat atau demam 39 C. Pilihan observasi selama 48-72 jam hanya dapat dilakukan pada anak usia enam bulan dua tahun dengan gejala ringan saat pemeriksaan, atau diagnosis meragukan pada anak di atas dua tahun. Untuk dapat memilih observasi, follow-up harus dipastikan dapat terlaksana. Analgesia tetap diberikan pada masa observasi.jika diputuskan untuk memberikan antibiotik, pilihan pertama untuk sebagian besar anak adalah amoxicillin.
1. Sumber seperti AAFP (American Academy of Family Physician) menganjurkan pemberian 40 mg/kg berat badan/hari pada anak dengan risiko rendah dan 80 mg/kg berat badan/hari untuk anak dengan risiko tinggi. 2. Risiko tinggi yang dimaksud antara lain adalah usia kurang dari dua tahun, dirawat sehari-hari di daycare, dan ada riwayat pemberian antibiotik dalam tiga bulan terakhir. 3. WHO menganjurkan 15 mg/kg berat badan/pemberian dengan maksimumnya 500 mg. 4. AAP menganjurkan dosis 80-90 mg/kg berat badan/hari. Dosis ini terkait dengan meningkatnya persentase bakteri yang tidak dapat diatasi dengan dosis standar di Amerika Serikat. Sampai saat ini di Indonesia tidak ada data yang mengemukakan hal serupa, sehingga pilihan yang bijak adalah menggunakan dosis 40 mg/kg/hari. Dokumentasi adanya bakteri yang resisten terhadap dosis standar harus didasari hasil kultur dan tes resistensi terhadap antibiotik. 5. Antibiotik pada OMA akan menghasilkan perbaikan gejala dalam 48-72 jam. 6. Dalam 24 jam pertama terjadi stabilisasi, sedang dalam 24 jam kedua mulai terjadi perbaikan. Jika pasien tidak membaik dalam 48-72 jam, kemungkinan ada penyakit lain atau pengobatan yang diberikan tidak memadai. Dalam kasus seperti ini dipertimbangkan pemberian antibiotik lini kedua. Misalnya: Analgesia/pereda nyeri 1. Penanganan OMA selayaknya disertai penghilang nyeri (analgesia). 2. Analgesia yang umumnya digunakan adalah analgesia sederhana seperti paracetamol atau ibuprofen. 3. Namun perlu diperhatikan bahwa pada penggunaan ibuprofen, harus dipastikan bahwa anak tidak mengalami gangguan pencernaan seperti
muntah atau diare karena ibuprofen dapat memperparah iritasi saluran cerna (McCaig LF,1989). 2.2.7 Pencegahan Beberapa hal yang tampaknya dapat mengurangi risiko OMA adalah: 1. Pencegahan ISPA pada bayi dan anak-anak, 2. Pemberian ASI minimal selama 6 bulan, 3. Penghindaran pemberian susu di botol saat anak berbaring, 4. Penghindaran pajanan terhadap asap rokok. 5. Berenang kemungkinan besar tidak meningkatkan risiko OMA (Bambang, 1991) 2.2.8 Komplikasi 1. Otitis media kronik ditandai dengan riwayat keluarnya cairan secara kronik dari satu atau dua telinga. 2. Jika gendang telinga telah pecah lebih dari 2 minggu, risiko infeksi menjadi sangat umum. 3. Umumnya penanganan yang dilakukan adalah mencuci telinga dan mengeringkannya selama beberapa minggu hingga cairan tidak lagi keluar. 4. Otitis media yang tidak diobati dapat menyebar ke jaringan sekitar telinga tengah, termasuk otak. Namun komplikasi ini umumnya jarang terjadi. 5. Salah satunya adalah mastoiditis pada 1 dari 1000 anak dengan OMA yang tidak diobati. 6. Otitis media yang tidak diatasi juga dapat menyebabkan kehilangan pendengaran permanen. 7. Cairan di telinga tengah dan otitis media kronik dapat mengurangi pendengaran anak serta menyebabkan masalah dalam kemampuan bicara dan bahasa. 8. Otitis media dengan efusi didiagnosa jika cairan bertahan dalam telinga tengah selama 3 bulan atau lebih (Riece H, 2000).
2.2.9 Rujukan Beberapa keadaan yang memerlukan rujukan pada ahli THT adalah; 1. Anak dengan episode OMA yang sering. Definisi sering adalah lebih dari 4 episode dalam 6 bulan. Sumber lain menyatakan sering adalah lebih dari 3 kali dalam 6 bulan atau lebih dari 4 kali dalam satu tahun 2. Anak dengan efusi selama 3 bulan atau lebih, keluarnya cairan dari telinga, atau berlubangnya gendang telinga 3. Anak dengan kemungkinan komplikasi serius seperti kelumpuhan saraf wajah atau mastoiditis (mastoiditis: peradangan bagian tulang tengkorak, kurang lebih terletak pada tonjolan tulang di belakang telinga) 4. Anak dengan kelainan kraniofasial (kraniofasial: kepala dan wajah), sindrom Down, sumbing, atau dengan keterlambatan bicara. 5. OMA dengan gejala sedang-berat yang tidak memberi respon terhadap dua antibiotik (Bambang, 1991) 2.3 ISPA 2.3.1 Konsep dasar ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas) Batuk pilek (common cold) adalah infeksi primer nasofaring dan hidung yang sering mengenai bayi dan anak. Penyakit batuk pilek juga dapat mengenai orang dewasa tetapi berbeda karakteristiknya. Pada bayi dan anak penyakit ini cenderung berlangsung lebih berat karena infeksi mencakup daerah sinus paranasal, telinga tengah dan nasofaring disertai demam yang tinggi, sedangkan pada orang dewasa hanya terbatas dan tidak menimbulkan demam yang tinggi. Penyakit ini adalah disebabkan oleh virus. Masa menular beberapa jam sebelum gejala timbul sampai 1-2 hari sesudah gejala hilang. Komplikasi timbul akibat invasi sekunder bakteri seperti pneumokokus, streptokokus, haemophilus influenza atau stafilokokus. Masa tunasnya adalah 1-2 hari, dengan faktor predisposisi kelelahan, gizi buruk, anemia dan kedinginan. Pada umumnya penyakit
terjadi pada waktu pergantian musim. Komplikasi lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil dari pada anak yang lebih besar (DepKes RI, 1992). Patologi anatomi Terjadi pembekakan pada submukosa hidung yang disertai vasodilatasi pembuluh darah. Terdapat infiltrasi leukosit, mula-mula sel mononukleus kemudian juga polimorfonukleus. Sel epitel superfisial banyak yang lepas dan regenerasi epitel sel baru terjadi setelah lewat stadium akut. 2.3.2 Gambaran klinik Batuk pilek mempunyai gejala seperti pilek, batuk sedikit, dan kadang-kadang bersin. Keluar sekret yang cair dan jernih dari hidung, bila terjadi infeksi sekunder oleh kokus sekret menjadi kental dan purulen. Sekret ini sangat mengganggu bayi. Sumbatan hidung menyebabkan anak bernafas dari mulut dan mengakibatkannya gelisah. Pada anak yang lebih besar kadang-kadang didapatkan nyeri otot, pusing dan anoreksia. Sumbatan hidung (kongesti) disertai selaput lendir tenggorok yang kering menambah rasa nyeri dan batuk bertambah (Rendie J,1994) 2.3.3 Penatalaksanaan Medik Untuk batuk pilek tanpa komplikasi diberikan pengobatan simtomatis, misalnya ekspektoran untuk mengatasi batuk sedatif untuk menenangkan pasien, dan antipiretik untuk menurunkan demam. Obstruksi hidung pada bayi sangat sukar diobati. Pengisapan lendir hidung tidak efektif dan sering menimbulkan bahaya. Cara yang paling mudah untuk pengeluarkan sekret adalah dengan membaringkan bayi tengkurap. Pada anak besar dapat diberikan tetes hidung larutan efedrin 1 %. Bila ada infeksi sekunder hendaknya diberikan antibiotik. Batuk yang produktif (pada bronkitis dan trankutis) tidak boleh diberikan antitusif. Misalnya kodein, karena menyebabkan depresi pusat batuk dan pusat muntah, penumpukan sekret hingga dapat menyebabkan bronkopneumonia.
2.3.4 Komplikasi Penutupan tuba eusthachii Tuba eusthachii yang buntu memberi gejala tuli dan infeksi dapat menembus langsung ke daerah telinga tengah dan menyebabkan otitis media akut (OMA). Gejala OMA pada anak kecil dan bayi dapat disertai suhu badan yang tinggi (hiperpireksia) kadang menyebabkan kejang demam. Anak sangat gelisah, terlihat nyeri bila kepala digoyangkan atau memegang telinganya yang nyeri (pada bayi juga dapat diketahui dengan menekan telinganya dan biasanya bayi akan menangis keras). Kadangkadang hanya ditemui gejala demam, gelisah, juga disertai muntah atau diare. Karena bayi yang menderita batuk pilek sering menderita infeksi pada telinga tengah sehingga menyebabkan terjadinya OMA dan sering menyebabkan kejang demam, maka bayi perlu dikonsul kebagian THT. Biasanya bayi dilakukan parsentesis jika setelah 48-72 jam diberikan antibiotika keadaan tidak membaik. 2.4. Tingkat Pengetahuan Menurut Notoatmodjo (2003) pengetahuan adalah merupakan hasil dari tahu yang terjadi setelah melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan tersebut menjadi panca indera manusia yaitu indera penglihatan, pendengaran, penciuman, perasa dan peraba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh dari mata dan telinga, perilaku dalam bentuk pengetahuan yakni dengan mengetahui situasi atau rangsangan dari luar. Pengetahuan merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang. Apabila perilaku didasari pengetahuan, kesadatran dan sikap positif maka perilaku tersebut akan bersifat langgeng (long tasting). Sebaliknya apabila perilaku itu tidak didasari oleh pengetahuan dan kesadaran maka tidak akan berlangsung lama. Menurut Notoatmodjo (2003), pengetahuan yang dicakup dalam domain kognitif mempunyai enam tingkatan yakni: 1. Tahu (Know).
Diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Termasuk ke dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) terhadap suatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang diterima. 2. Memahami (Comprehension). Diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar tentang obyek yang diketahui dan dapat menginterpretasikan materi tersebut secara benar. 3. Aplikasi (Application). Diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi sebenarnya (real). 4. Analisis (Analysis). Adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu obyek ke dalam komponen-komponen tetapi masih didalam suatu struktur organisasi tersebut dan masih ada kaitannya antara satu sama lain. 5. Sintesis (Synthesis). Sintesis menunjukkan kepada suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru dari formulasi-formulasi yang ada. 6. Evaluasi (Evaluation). Evaluasi ini berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau obyek. Penilaian-penilaian itu suatu criteria yang telah ada. Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara dan kuisioner yang menanyakan tentang isi materi yang ingin diukur dari subjek penelitian atau responden yang dipilih.