PIMPINANN TINGGI PRATAMA

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG SEKRETARIAT PANITIA SELEKSI CALON PIMPINANN TINGGI PRATAMA Jalan Untung Surapati Nomor Telepon (0366) 4459 S E M A R A P U R A PENGUMUMAN MOR : 04 / Pansel / 07 TENTANG SELEKSI PENGISIAN JABATAN STRUKTURAL ESELON IIIDAN IV DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNGG Menunjuk Surat Bupati Klungkung Nomor : 800/ /0096/BKPSDM tanggal 9 Januari 07, perihal Seleksi Pejabat Eselon II, III dan IV di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung, yang mana pada intinya Panitia Seleksi disamping bertugas menyeleksi calon Pimpinan Tinggi Pratama, juga diberikan tugas untuk menyeleksi calon Pejabat Eselon III dan IV. Berdasarkan hal tersebut, maka dengan ini kami mengundang Pejabat Stuktural Eselon IV dan Stafdi lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung yang memenuhi syarat untuk mendaftarkan diri pada seleksi terbuka dengan ketentuan sebagai berikut : A. KETENTUANN UMUM / PERSYARATAN ADMINISTRASI :. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);. Menduduki jabatan Eselon IV atau pernah menduduki jabatan Eselon IV minimal tahun bagi yang mendaftar pada jabatan Eselon III; 3. Berpangkat minimal Penata Tk.I (Gol. III/d) bagi yang mendaftar jabatan Eselon III dan pangkat Penata Muda Tk. I (III/b) bagi yang mendaftar jabatan Eselon IV; 4. Berpendidikan minimal Sarjana (S)/ Diploma IV (D4); 5. Memiliki sertifikatdiklatpim Tingkat IV bagi yang melamar pada jabatan Eselon III; 6. Usia pada saat pendaftaran maksimal 55 Tahun bagi yang mendaftar pada jabatan Eselon III dan maksimal 5 Tahun bagi yang mendaftar pada jabatan Eselon IV; 7. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat dalam (Satu) tahun terakhir, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan peraturan pemerintah No. 53 Tahun 00; 8. Menguasai Microsoft Office (excel dan word) dan mampu berkomunikasi lewat e- mail; 9. Semua unsur penilaian prestasi kerja sekurang-kurangnya bernilai baik pada tahun terakhir. B. TATA CARA PENDAFTARAN Lamaran ditujukan kepada Panitia Seleksi dengan melengkapi persyaratan sebagai berikut :. Surat lamaran ditulis tangan pada kertas Foliobermaterai Rp. 6000 (Formulir I);. Fotocopy Ijazah terakhir; 3. Daftar riwayat hidup (Formulir II); 4. Fotocopy Surat Pernyataan Pelantikan eselon IV(menjabat pertama) bagi yang mendaftar pada jabatan Eselon III; 5. Fotocopy SK pangkat terakhir; 6. Fotocopy Sertifikat minimal Diklat Kepemimpinan Tingkat IV bagi yang mendaftar pada jabatan Eselon III; 7. Foto Copy Sertifikat Diklat Teknis Fungsional seperti setifikat keahlianpengadaan Barang dan Jasa Pemerintah,atau Setifikat Teknis lainnya (bagi yang memiliki) 8. Surat Pernyataan menguasai Microsoft Office (excel dan word)dan mampu berkomunikasi lewat e-mail, yang dibubuhi materai Rp. 6000 (Formulir III). 9. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman Disiplin (Formulir IV); C. TAHAPAN SELEKSI Panitia Seleksi akan melakukan Tes Kompetensi baik tertulis maupun wawancara dan tes komputerterhadap seluruh peserta yang memenuhi persyaratan administrasi.

D. HASIL SELEKSI Panitia Seleksi menyampaikan hasil penilaian kepada Pejabat Pembina Kepegawaian Kabupaten Klungkung E. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI KEGIATAN TEMPAT Pengumuman pendaftaran 3 Februari 07 Papan Pengumuman BKPSDM dan Masing-masing unit kerja Penerimaan berkas 3 Februari 07 s/d 7 Februari 07 BKPSDM 3 Tes tertulis Eselon III Februari 07 Praja Mandala 4 Tes tertulis Eselon IV 3 Februari 07 Praja Mandala 5 Tes wawancara dan tes komputer Eselon III 4Februari 07 Praja Mandala 6 Tes wawancara dan tes komputer Eselon IV 5 Februari dan 6 Februari 07 Praja Mandala 7 Penyampaian Hasil Penilaian Kepada PejabatPembina Kepegawaian Kabupaten Klungkung Catatan :. Jadwal dan tempat kegiatan sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diumumkan melalui Papan Pengumuman Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia (BKPSDM).. Penyelenggara tidak menyediakan konsumsi. F. KETENTUAN LAIN. Surat lamaran beserta dokumen persyaratan administrasi disusun rapi dan diurutkan sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan, disampaikan secara langsung dalam (satu) map dan ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi pada hari dan jam kerja bertempat di BKPSDM Kab. Klungkung;. Pada saat pelaksanaan Seleksi peserta agar membawa Alas untuk menulis, Bolpoint,Pensil dan Penghapus; 3. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat. 4. Dalam seleksi ini peserta tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun. 5. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak benar, maka Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi; Semarapura, 0 Pebruari 07 Ketua Panitia Seleksi Calon Pejabat Struktural Eselon III dan IV di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klungkung Ir. I GEDE PUTU WINASTRA, M.MA NIP. 96307 98803 03

Formulir I...,... 07 KepadaYth. KetuaPanitiaSeleksiCalon Pejabat Struktural Eselon III daneselon IVdiLingkunganPemerintahKabupatenKlungkung PermohonanuntukmengikutiS Tahun 07 Perihal : eleksipengisianjabatanstrukt ural Eselon 0..di Lingkungan di - Semarapura Pemerintah Kab. Klungkung SehubungandenganpengumumanPanitiaSeleksiCalon Pejabat Struktural Eselon III daneselon IV di LingkunganPemerintahKabupatenKlungkung Tahun 07 Nomor:04/Pansel/07, saya yang bertandatangan di bawahini : Nama : NIP : Pangkat / Golonganruang : Tempat, tanggallahir : Jabatansaatini : Unit Kerja : Alamat : mengajukandiriuntukmengikutiseleksipengisianjabatanstruktural Eselon0..di Lingkungan Pemerintah Kab. Klungkungdanakanmengikutiseluruhketentuan yang telahditetapkanolehpanitiaseleksi. Sebagaikelengkapanpendaftaran, terlampirsayasampaikanseluruhdokumenpersyaratan yang ditentukan. Demikiansayasampaikan, atasperhatiannya disampaikanterimakasih. HormatSaya, Materai Rp. 6000... NIP.

Formulir II DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN Nama Lengkap NIP 3 Tempat / Tgl. Lahir 4 Pangkat / Gol. Ruang 5 Jabatan / Eselon 6 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 7 Agama Islam 8 Status Perkawinan Belum kawin / kawin / Janda / Duda *) Jalan Kemuning Raya No. 30 Perumahan BTN Bakaran Batu Kelurahan / Desa Lubuk Pakam Pekan 9 Alamat Rumah Kecamatan Lubuk Pakam Kabupaten / Kota Deli Serdang Propinsi Sumatera Utara Tinggi Badan ( cm ) 59 Berat Badan ( kg ) 63 Rambut Ikal 0 Keterangan Badan Bentuk Muka Oval Warna Kulit Sawo Matang Ciri-ciri khas - Cacat Tubuh - Kegemaran / Hobby Badminton / Bulu Tangkis * Coret yang tidak perlu - - II. PENDIDIKAN. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN 3 4 5 KET 6 SD SD Negeri ---------- 973 SLTP SMP Negeri ---------- 976 3 SLTA SMA Negeri IPS 980 4 D III / AKADEMI Fakultas Hukum USU Pidana 984 5 S. Fakultas Hukum USU Pidana 989 6 S. -------------- ------------ -------------. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri NAMA KURSUS / LATIHAN LAMANYA TGL/BLN/THN s/d TGL/BLN/THN 3 IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KET 4 5 6 SEPADA 448 Jam 994 Lubuk Pakam Lulus ADUMLA 660 Jam 997 Medan Lulus 3 TOT Manajemen Proyek --------------- 998 Bukit Tinggi Lulus 4 TOT Out Bond --------------- 998 Jakarta Lulus 5 TOT Materi Diklat PIM IV --------------- 000 Jakarta Lulus 6 Diklat PIM III 306 Jam 003 Medan Lulus 7 Diklat PIM II 405 Jam 007 Medan Lulus

- 3 - III. RIWAYAT PEKERJAAN. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian PANGKAT GOL RUANG PENG- GAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI GAJI POKOK PEJABAT DIKELUARKAN OLEH MOR PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 3 4 5 6 7 8 9 PP. No. 5 ----- II/b 0-0-986 53.50 Gubsu 83./586.P/86-06-987 Thn. 985 Pengatur Muda Tk. I II/b 0--987 66.900 Gubsu 8./787.P/87 30--987 -sda- 3 Pengatur II/c 0-04-990 83.000 Gubsu 83./84.D/990 6-03-990 -sda- 4 Penata Muda III/a 0-04-99 96.000 Mendagri 8.33.3-33 0-06-99 -sda- 5 Penata Muda Tk. I III/b 0-04-996 3.00 Mendagri 8.33.3-464 5-0-996 -sda- 6 Penata III/c 0-04-000 350.500 Mendagri 8.3.3-000 06-03-000 PP. No. 99 Thn. 000. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan JABATAN / PEKERJAAN Pegawai pada Ktr. Camat Bangun Purba MULAI DAN SAMPAI GOL RUANG PENG- GAJIAN GAJI POKOK PEJABAT 3 4 5 6 0-0-986 s/d 3-03-987 II/b Rp 53.50 DIKELUARKAN OLEH MOR 7 Gubsu 83./586.P/86-06-986 8 Bendaharawan pada Ktr. Camat Bangun Purba 0-04-987 s/d 05-05-987 II/b Rp 66.900 Bupati DS 954/6/DS/987 0-04-987 3 Pegawai pada Dinas Pendapatan Daerah 06-05-987s/d 7-08-987 II/b Rp 83.000 Bupati DS 80/98/DS/987 06-05-987 4 KUPTD Kec. Tj. Beringin 7-08-987 s/d -0-988 II/b Rp 83.000 Kadis Penda 80/84/DS/987 8-08-987 5 Pjs. Kaur Kemasyarakatan Ktr. Camat Bangun Purba 3-0-988 s/d 0-0-993 II/b Rp 96.000 Bupati DS 84./78/DS/ 988 08-07-988 6 Pegawai pada Bagian Kepegawaian Setwilda Tk. II 0-0-993 s/d 0--993 III/a Rp 96.000 Bupati DS 80./84/DS/993 0-0-993 IV TANDA JASA / PENGHARGAAN NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI 3 4 Satya Lencana X 005 Satya Lencana XX 008-4 - Presiden RI Presiden RI V PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 3 4 5

--- ----------------------------- ----------------------------- ----- ----------------------------- VI DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3) / PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS TAHUN NILAI RATA-RATA KETERANGAN 3 4 007 8,38 Baik 008 8,38 Baik VII KETERANGAN KELUARGA. Istri / Suami NAMA TEMPAT LAHIR LAHIR NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN 3 4 5 6 7 SRI HASTUTY Lubuk Pakam 5-08-963 8--988 PNS. Anak NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR LAHIR 3 4 5 SEKOLAH / PEKERJAAN KETERANGAN 6 7 Ahmad Taufik Lubis L Lubuk Pakam 7-05-990 Mahasiswa Siti Gemala Nelfi Lubis P Lubuk Pakam 05-0-99 Pelajar 3 Muhammad Irfan Lubis L Lubuk Pakam 7-06-996 Pelajar...,...05 Yang Membuat... NIP.

Formulir III SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Jabatan : Unit Kerja : menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menguasai Microsoft Office (exel dan word) dan mampu berkomunikasi lewat e-mail, apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Jabatan Eselon.... Mengetahui Atasan Langsung...,... 07 Materai Rp. 6000 Yang Membuat Pernyataan,...... NIP.

Formulir IV SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : NIP : Jabatan : Unit Kerja : menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat dalam (Satu) tahun terakhir, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 980 maupun Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 00. Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Struktural Eselon... Mengetahui Atasan Langsung...,... 07 Materai Rp. 6000 Yang Membuat Pernyataan,...... NIP.