INDONESIA LAMPIRAN II KEPUTUSAN PRESIDEN REPUBLIK NOMOR 80 TAHUN 2003 TANGGAL 3 NOPEMBER 2003 FORMULIR 1 CONTOH FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN JASA PEMBORONGAN, PEMASOKAN BARANG/JASA LAINNYA Formulir Isia Peilaia Kualifikasi Pekerjaa Pemboroga, Pemasoka Barag/Jasa Laiya Pegadaa. Proyek/uit kerja Departeme/Lembaga/Pemda.. Tahu Aggara..
Formulir 1.a. CONTOH FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN JASA PEMBORONGAN, PEMASOKAN BARANG/JASA LAINNYA SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN. Yag bertada taga di bawah ii Nama............................... Jabata............................... Bertidak utuk PT/CV/Firma/Koperasi............... da atas ama Alamat............................... Telepo/Fax............................... Email............................... Meyataka dega sebearya bahwa setelah megetahui pegadaa yag aka dilaksaaka oleh proyek/uit kerja, tahu aggara.., maka dega ii saya meyataka bermiat utuk megikuti proses pegadaa paket pekerjaa/kegiata.. (ama pekerjaa/kegiata) sampai selesai. jawab. Demikia peryataa ii kami buat dega peuh kesadara da rasa taggug..,..200... PT/CV/Firma/Koperasi.. (Nama Jelas) Jabata
Formulir 1.b. PAKTA INTEGRITAS Saya yag bertada taga di bawah ii, dalam ragka pegadaa. (ama pekerjaa/kegiata) pada proyek/satua kerja.., dega ii meyataka bahwa saya 1. Tidak aka melakuka praktek KKN; 2. Aka melaporka kepada pihak yag berwajib/berweag apabila megetahui ada idikasi KKN di dalam proses pegadaa ii; 3. Dalam proses pegadaa ii, berjaji aka melaksaaka tugas secara bersih, traspara, da profesioal dalam arti aka megerahka segala kemampua da sumber daya secara optimal utuk memberika hasil kerja terbaik mulai dari peyiapa peawara, pelaksaaa, da peyelesaia pekerjaa/kegiata ii; 4. Apabila saya melaggar hal-hal yag telah saya yataka dalam PAKTA INTEGRITAS ii, saya bersedia dikeaka saksi moral, saksi admiistrasi serta ditutut gati rugi da pidaa sesuai dega ketetua peratura perudag-udaga yag berlaku. 1. Peggua Barag/Jasa (tada taga), (ama jelas) 2. Paitia/Pejabat Pegadaa a. (tada taga), (ama jelas) b. (tada taga), (ama jelas) c. (tada taga), (ama jelas) d. (tada taga), (ama jelas) e. (tada taga), (ama jelas) 3. Peyedia Barag/Jasa (tada taga), (ama jelas).,.200.
Formulir 1.c. Formulir Isia Peilaia Kualifikasi Pegadaa. Proyek/Uit kerja Departeme/Lembaga/Pemda.. Tahu Aggara.. Yag bertada taga di bawah ii Nama............................... Jabata............................... Bertidak utuk PT/CV/FIRMA/KOPERASI......................... da atas ama Alamat............................... Telepo/Fax............................... Email............................... Meyataka dega sesugguhya bahwa 1 Saya secara hukum mempuyai kapasitas meadatagai kotrak berdasarka Surat (sesuai akte pediria/perubahaya/surat kuasa, disebutka secara jelas o akta pediria/perubaha/surat kuasa da taggalya); 2 Saya/Perusahaa saya tidak sedag diyataka pailit atau kegiata usahaya tidak sedag dihetika atau tidak sedag mejalai saksi pidaa atau sedag dalam pegawasa pegadila; 3 Saya tidak perah dihukum berdasarka putusa pegadila atas tidaka yag berkaita dega kodite profesioal saya; 4 Data-data saya/perusahaa saya adalah sebagai berikut A. Data Admiistrasi 1. Umum 1. Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi/Peroraga) 2. Status (PT/CV/Firma/ Koperasi/Peroraga) Pusat Cabag
3. Alamat PT/CV/Firma/ Koperasi/Peroraga) No. Telepo No. Fax E-Mail 4. Alamat Kator Pusat No. Telepo No. Fax E-Mail (diisi, dalam hal yag meawar cabag perusaha/buka perusahaa pusatya) B. Iji Usaha No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP*. Taggal. Masa berlaku iji usaha Istasi pemberi iji usaha.. * Pilih yag sesuai C. Ladasa Hukum Pediria Perusahaa 1. Akta Pediria PT/CV/Firma/ Koperasi a. Nomor Akta b. Taggal c. Nama Notaris 2. Akta Perubaha Terakhir a. Nomor Akta b. Taggal c. Nama Notaris D. Pegurus 1.Komisaris (utuk PT) No. Nama No. KTP Jabata dalam Perusahaa
2.Direksi/Peaggug Jawab/Pegurus Perusahaa No. Nama No. KTP Jabata dalam Perusahaa E. Data Keuaga 1. Susua Kepemilika Saham (utuk PT)/Susua Persero (utuk CV/Firma) NO. Nama No. KTP Alamat Persetase 2. Pajak 1. Nomor Pokok Wajib Pajak 2. Bukti Peluasa Pajak Tahu terakhir Nomor/Taggal 3. Lapora bulaa PPH/PPN tiga bula terakhir Nomor/ Taggal
3. Neraca Perusahaa Terakhir Per Taggal. Bula. Tahu.. (haya utuk jasa pemboroga) AKTIVA PASIVA (dalam ribua rupiah) I Aktiva Lacar Rp.. IV Utag jagka pedek Kas Rp.. Utag dagag Rp.. Bak Rp.. Utag pajak Rp.. Piutag *) Rp.. Utag laiya Rp.. Persediaa Rp.. Jumlah Barag (d) Pekerjaa Rp.. dalam proses Jumlah (a) II Aktiva tetap Rp.. Peralata da mesi III Ivetaris Rp.. Geduggedug Rp.. Jumlah (b) Aktiva laiya (c) Rp.. Rp.. V Utag jagka pajag (e) Rp.. Rp.. VI Kekayaa bersih (a+b+c) (d+e) Rp.. Rp.. Rp.. Jumlah Rp.. Jumlah Rp.. *) Piutag jagka pedek (sampai dega eam bula) Rp. Piutag jagka pajag (lebih dari eam bula) Rp. Jumlah Rp..., taggal.. 2003 PT/CV.. Direktur Utama/Peaggug Jawab Perusahaa Materai Rp. 6.000,- Nama Jelas
F. Data Persoalia 1. Teaga ahli/tekis yag diperluka (prisipya haya utuk jasa pemboroga) NO N a m a Tgl/bl/th lahir Pedidika Jabata dalam Proyek Pegalama Kerja (tahu) Profesi/ keahlia Sertifikat/ Ijazah 1 2 3 4 5 6 7 8 Direktur Utama / Peaggug jawab Perusahaa Nama Jelas G. Data Peralata/Perlegkapa (prisipya haya utuk jasa pemboroga) No. Jeis Peralata/ Perlegkapa Jumla h Kapasita s atau output pada saat ii Mer k da tipe Tahu pembuata Kodisi Baik/rusa k Lokasi Sekara g Bukti Kepemilika 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Catata bila diperluka dapat dibuat ricia tersediri utuk setiap jeis da bukti-bukti surat pemilika harus dapat ditujukka pada waktu diperluka H. Data Pegalama Perusahaa (ilai 3 paket tertiggi pegalama di bidag/subbidag yag sesuai) Pemberi Tugas / Peggua Jasa Kotrak *) Taggal Selesai Meurut No. Nama Paket Pekerjaa Bidag/ Sub Bidag Pekerjaa Lokasi Nama Alamat/ Telepo No / Taggal Nilai Kotrak BA. Serah Terima 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 I. Data Pekerjaa Yag Sedag Dilaksaaka ( haya utuk jasa pemboroga) No. Bidag Pekerjaa Sub Bidag Pekerjaa Lokas i Pemberi Tugas / Peggua Jasa Nam a Alamat Telepo Kotrak *) No / Tagga l Nila i Progres Terakhir Tagga l Prestas i Kerja (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
J. Modal Kerja Surat dukuga keuaga dari Bak Nomor Taggal Nama Bak Nilai
Demikia peryataa ii kami buat dega sebearya da peuh rasa taggug jawab. Apabila dikemudia hari, ditemui bahwa data/dokume yag kami sampaika tidak bear da ada pemalsua, maka kami bersedia dikeaka saksi admiistrasi yaitu dimasukka dalam daftar hitam perusahaa dalam jagka waktu selama 2 (dua) tahu da saksi perdata da pidaa sesuai ketetua peratura perudag-udaga yag berlaku.,. 200 PT/CV/Firma/Koperasi.. Materai Rp. 6.000,- Taggal da Cap Perusaha (Nama Jelas) Jabata
FORMULIR 2 CONTOH FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN JASA KONSULTANSI Formulir Isia Peilaia Kualifikasi Pekerjaa Jasa Kosultasi Pegadaa. Proyek/uit kerja Departeme/Lembaga/Pemda.. Tahu Aggara..
Formulir 2.a. CONTOH FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN JASA KONSULTANSI SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN. Yag bertada taga di bawah ii Nama................................. Jabata................................ Bertidak utuk PT/CV/Firma/Koperasi................ da atas ama Alamat............................... Telepo/Fax............................... Email............................... Meyataka dega sebearya bahwa setelah megetahui pegadaa yag aka dilaksaaka oleh proyek/uit kerja, tahu aggara.., maka dega ii saya meyataka bermiat utuk megikuti proses pegadaa paket pekerjaa/kegiata.. (ama pekerjaa/kegiata) sampai selesai. jawab. Demikia peryataa ii kami buat dega peuh kesadara da rasa taggug..,...200 PT/CV/Firma/Koperasi.. Materai Rp. 6.000,- Taggal da Cap Perusaha (Nama Jelas) Jabata
Formulir 2.b. PAKTA INTEGRITAS Saya yag bertada taga di bawah ii, dalam ragka pegadaa. (ama pekerjaa/kegiata) pada proyek/satua kerja.., dega ii meyataka bahwa saya 1. Tidak aka melakuka praktek KKN; 2. Aka melaporka kepada pihak yag berwajib/berweag apabila megetahui ada idikasi KKN di dalam proses pegadaa ii; 3. Dalam proses pegadaa ii, berjaji aka melaksaaka tugas secara bersih, traspara, da profesioal dalam arti aka megerahka segala kemampua da sumber daya secara optimal utuk memberika hasil kerja terbaik mulai dari peyiapa peawara, pelaksaaa, da peyelesaia pekerjaa/kegiata ii; 4. Apabila saya melaggar hal-hal yag telah saya yataka dalam PAKTA INTEGRITAS ii, saya bersedia dikeaka saksi moral, saksi admiistrasi serta ditutut gati rugi da pidaa sesuai dega ketetua peratura perudag-udaga yag berlaku. 1. Peggua Barag/Jasa (tada taga), (ama jelas) 2. Paitia/Pejabat Pegadaa a. (tada taga), (ama jelas) b. (tada taga), (ama jelas) c. (tada taga), (ama jelas) d. (tada taga), (ama jelas) e. (tada taga), (ama jelas) 3. Peyedia Barag/Jasa (tada taga), (ama jelas).,.200.
Formulir 2.c CONTOH FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN JASA KONSULTANSI FORMULIR-1 DAN FORMULIR-2 UNTUK JASA KONSULTANSI SAMA DENGAN CONTOH FORMULIR-1 DAN FORMULIR-2 UNTUK JASA PEMBORONGAN Formulir Isia Peilaia Kualifikasi Pegadaa. Proyek/Uit kerja Departeme/Lembaga/Pemda.. Tahu aggara.. Yag bertada taga di bawah ii Nama.. Jabata. Bertidak utuk PT/CV/FIRMA/KOPERASI da atas ama Alamat Telepo/Fax Email Meyataka dega sesugguhya bahwa 1. Saya secara hukum mempuyai kapasitas meadatagai kotrak berdasar-ka Surat (sesuai akte pediria/perubahaya/surat kuasa, disebutka secara jelas omor akta pediria/perubaha/surat kuasa da taggalya); 2. Saya/Perusahaa saya tidak sedag diyataka pailit atau kegiata usahaya tidak sedag dihetika atau tidak sedag mejalai saksi pidaa atau sedag dalam pegawasa pegadila; 3. Saya tidak perah dihukum berdasarka putusa pegadila atas tidaka yag berkaita dega kodite profesioal saya; 4. Data-data saya/perusahaa saya adalah sebagai berikut Data Admiistrasi 1. Umum 1. Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi/Peroraga)
Status (PT/CV/Firma/ Koperasi/Peroraga) Pusat Cabag 2. 3. Alamat PT/CV/Firma/ Koperasi/Peroraga) No. Telepo No. Fax E-Mail 4. Alamat Kator Pusat No. Telepo No. Fax E-Mail (diisi, dalam hal yag meawar cabag perusaha/buka perusahaa pusatya) A. Iji Usaha No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* Taggal Masa berlaku iji usaha Istasi pemberi iji usaha * Pilih yag sesuai Ladasa Hukum Pediria Perusahaa 1. Akta Pediria PT/CV/ Firma/ Koperasi a. Nomor Akta b. Taggal c. Nama Notaris 2. Akta Perubaha Terakhir a. Nomor Akta b. Taggal c. Nama Notaris B. Pegurus 1. Komisaris (utuk PT) No. Nama No. KTP Jabata dalam Perusahaa
2. Direksi/Peaggug Jawab/Pegurus Perusahaa No. Nama No. KTP Jabata dalam Perusahaa C. Data Keuaga 1. Susua Kepemilika Saham (utuk PT)/Susua Persero (utuk CV/Firma) No. Nama No. KTP Alamat Persetase 2. Pajak 1. Nomor Pokok Wajib Pajak 2. Bukti Peluasa Pajak Tahu terakhir Nomor/Taggal 3. Lapora bulaa PPH/PPN tiga bula terakhir Nomor/ Taggal D. Data Persoalia 1. Teaga ahli/tekis yag diperluka
NO N a m a Tgl/bl/ th lahir Pedidika Jabata dalam Proyek Pegalama Kerja (tahu) Profesi/ keahlia Sertifikat/ Ijazah 1 2 3 4 5 6 7 8 Direktur Utama / Peaggug jawab Perusahaa Nama Jelas E. Data Pegalama Perusahaa 7 (tujuh) Tahu Terakhir No. Nama Paket Pekerjaa Bidag/S ub Bidag Pekerjaa Loka si Pemberi Tugas / Pegguaa Jasa Nam a Alamat/Telep o Kotrak *) No / Tagg al Nila i Taggal Selesai Meurut Kotra k BA. Serah Terim a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 F. Data Pekerjaa Yag Sedag Dilaksaaka Pemberi Tugas / Pegguaa Jasa Kotrak *) Progres Terakhir
No. Bidag Pekerjaa Sub Bidag Pekerjaa Lokas i Nam a Alamat/ Telepho No / Tagga l Nila i Tagga l Prestas i Kerja (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ditetapka di Jakarta pada taggal 3 Nopember 2003 Salia sesuai dega asliya Deputi Sekretaris Kabiet Bidag Hukum da Perudag-udaga, PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, ttd. MEGAWATI SOEKARNOPUTRI Lambock V. Nahattads