Reformasi Sistem Jaminan Sosial Nasional di Indonesia AHMAD ANSYORI Dewan Jaminan Sosial Nasional Padang, 26 Juni 2015 1
SJSN SJSN adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial untuk kepastian perlindungan dan kesejahteraan bagi seluruh penduduk TUJUAN SJSN bertujuan untuk memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap peserta dan/atau anggota keluarganya apabila terjadi hal-hal yg mengakibatkan kehilangan/ berkurangnya pendapatan karena sakit, kecelakaan keja, kehilangan pekerjaan, memaski usia lanjutatau pensiun ASURANSI SOSIAL Suatu mekanisme pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran guna memberikan perlindungan atas resiko sosial ekonomi yang menimpa peserta dan/atau anggotakeluarganya. 2
Sinkronisasi penyelenggaraan program jaminan sosial yang ada, dengan 3 asas, 9 prinsip, dan 5 program SJSN diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial sebagai Badan Hukum Publik Untuk penyelenggaraan SJSN dibentuk Dewan Jaminan Sosial Nasional 3
4
5
6
7
1. JAMINAN KESEHATAN 2. JAMINAN KECELAKAAN KERJA 3. JAMINAN KEMATIAN 4. JAMINAN HARI TUA 5. JAMINAN PEN SIUN 8
PAKET MANFAAT JKN*) YANKES DIJAMIN 1. Yankes Tk Pertama TIDAK DIJAMIN a. b. 2. Yankes Rujukan Tk Lanjutan a. Rawat Jalan b. Rawat Inap c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. *) Perpres No. 12 Pasal 22 & 25 PENYELENGGARAAN JKN SESUAI UU SJSN & BPJS pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas; pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; pelayanan untuk mengatasi infertilitas; pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; perbekalan kesehatan rumah tangga; pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events); dan biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. 9
PROGRAM MANFAAT Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) Peserta yang mengalami kecelakaan kerja berhak mendapatkan manfaat berupa pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medisnya dan mendapatkan manfaat berupa uang tunai apabila terjadi cacat total tetap atau meninggal dunia. Jaminan Hari Tua (JHT) Manfaat JHT berupa uang tunai dibayarkan sekaligus pada saat peserta memasuki usia pensiun, meninggal dunia atau mengalami cacat total tetap. Besarnya manfaat JHT ditentukan berdasarkan seluruh akumulasi iuran yang telah disetorkan ditambah hasil pengembangannya. Jaminan Pensiun (JP) Manfaat JP berwujud uang tunai yang diterima setiap bulan sebagai : pensiun hari tua; pensiun cacat; pensiun janda/duda; pensiun anak; dan pensiun orang tua. Jaminan Kematian (JKm) Manfaat JKm berupa uang tunai dibayarkan paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah klaim diterima dan disetujui BPJS Ketenagakerjaan *) Sumber : UU SJSN Ps. 18 s/d 46 Diatur lebih lanjut dalam Peraturan Pemerintah
DJSN berfungsi merumuskan kebijakan umum dan sinkronisasi penyelenggaraan SJSN DJSN bertugas : Melakukan penelitian & kajian Mungusulkan kebijakan investasi Mengusulkan anggaran PBI DJSN berwewenang melakukan Monev UU BPJS UU SJSN Untuk penyelenggaraan SJSN dibentuk DJSN, dan bertanggung jawab kepada Presiden DJSN menyampaikan hasil monitoring dan evaluasi SJSN setiap 6 bulan Mengusulkan PAW anggota Dewan Pengawas dan Direksi Menerima tembusan Laporan Pengelolaan Program dan Keuangan BPJS Memberikan konsultasi kepada BPJS tentang Bentuk dan Isi Laporan Pengelolaan Program DJSN sebagai pengawas eksternal 11
DJSN mempunyai kewenangan untuk melakukan monitoring dan evaluasi K/L DJSN melakukan pengawasan eksternal terhadap BPJS DJSN DJSN PROGRAM BPJS MASY OJK BPK
Badan hukum publik Bertanggung jawab ke Presiden Berkedudukan dan berkantor pusat di ibukota negara RI, dan dapat mempunyai Kantor perwakilan di Provinsi dan kantor cabang di Kabupaten/Kota 15
Tugas Fungsi Menyelenggarakan program JK, JKK, JKm, JHT, JP Melakukan dan/atau menerima pendaftaran Peserta Memungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan Pemberi Kerja Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta Mengumpulkan dan mengelola data Peserta program jaminan sosial Membayar manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan program jaminan sosial ; dan Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program jaminan sosial kepada Peserta dan masyarakat 14
15
16
17
1. Peserta tidak boleh dirugikan. Manfaat tidak boleh berkurang. 2. Pelayanan bagi Peserta lama tidak terhenti 3. Satu peserta membayar untuk setiap program 4. Ada kepastian dalam investasi 4 BUMN yg sedang berjalan sesuai dengan peraturan perundangundangan 5. Proses pengalihan aset dan dana jaminan sosial dilakukan dengan prinsip kehati-hatian 6. Tidak boleh ada Pemutusan Hubungan Kerja 18
19
20
21
PT (Persero) BPJS Badan Hukum Privat (PT) ; UU No. 19/2003 : BUMN UU No. 40/2007 : PT Badan Hukum Publik ; UU No. 40/2004 : SJSN UU No. 24/2011 : BPJS Profit oriented Nirlaba Deviden disetor ke negara Tidak ada deviden Komisaris dan Direksi Dewan Pengawas dan Direksi RUPS Non RUPS Keuntungan untuk pengembangan program dan manajemen Hasil pengembangan dana jamsos untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya kepentingan peserta Pengawasan eksternal oleh BPK Pengawasan eksternal oleh BPK, DJSN dan OJK 22
1. DJSN melakukan Monev di 6 Lokasi (Aceh, Bangka Belitung, Kalimantan Timur, Nusa Tenggara Timur, Maluku dan Papua) 2. Cakupan kepesertaan JKN s/d April 2015 mencapai 143.090.641 jiwa atau 56% penduduk. 3. Fasilitas kesehatan yang sudah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sejumlah 19.110 FKTP dan 1.754 FKRTL (diantaranya 712 RS Swasta). Rasio peserta terhadap FKTP mencapai 7.387,7 peserta per FKTP (kendalanya pada persebaran FKTP tersebut yang tidak merata) 25
4. Berbagai catatan temuan pelaksanaan JKN, yakni: a. Puskesmas belum sepenuhnya mampu menegakkan 155 diagnosa karena adanya keterbatasan sarana dan prasarana b. Masih terdapat Puskesmas belum menggunakan aplikasi P-Care untuk program JKN (verifikasi kepesertaan dan kendali mutu pelayanan kesehatan) c. Ketersediaan obat terbatas dikarenakan hambatan dalam distribusi dan proses pengadaan d. Belum optimalnya mekanisme program rujuk balik, sehingga pasien menumpuk di RS e. Dana Kapitasi belum dapat digunakan dengan optimal untuk pengadaan obat 26
f. Pembagian jasa medis tenaga kesehatan di Puskesmas belum terlaksana karena masih menunggu regulasi daerah g. Pembagian jasa medis untuk tenaga kesehatan di rumah sakit belum terlaksana karena masih menunggu regulasi daerah h. Perlunya meningkatkan kerjasama dengan fasilitas kesehatan swasta i. Jamkesda perlu segera didorong untuk berintegrasi dengan BPJS Kesehatan j. Adanya diskriminasi kepesertaan bagi PBPU k. Penerapan Sanksi bagi PBPU dan BU l. Indikasi Fraud dalam pelayanan kesehatan m. Masih banyak peserta yang belum memahami prosedur pelayanan JKN 27
1. Program Jaminan Sosial Ketenagakerjaan merupakan program negara untuk melindungi para pekerja dan keluarganya 2. BPJS Ketenagakerjaan belum dikenal oleh masyarakat luas, diperlukan strategi dan upaya yang lebih keras dari BPJS Ketenagakerjaan dan dukungan dari pemerintah daerah untuk perluasan kepesertaan 3. Hasil sementara survey yang dilakukan DJSN pada semester I tahun 2015 terhadap 1000 responden di 4 lokasi, sebanyak 56,81% responden mengetahui transformasi PT Jamsostek ke BPJS Ketenagakerjaan. Sementara itu hanya 28,56% responden mengetahui bahwa 1 Juli 2015 BPJS Ketenagakerjaan beroperasi penuh. 28
1. Prinsip SJSN menekankan pada kehati-hatian dalam penyelenggaraan Jaminan Sosial. Kajian Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) mengindikasikan beberapa titik potensi terjadinya korupsi, diantaranya adalah Fraud pada pembayaran klaim BPJS ke fasilitas kesehatan dan Fraud dalam kepesertaan. Untuk itu BPJS Kesehatan dan Fasilitas Kesehatan harus memperhatikan prinsip kehati-hatian ini; 2. Perlunya penguatan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas, klinik, dokter perorangan) dari pemerintah daerah, pihak FKTP, BPJS Kesehatan, dan pemangku kepentingan terkait untuk mengoptimalkan peran sebagai gate keeper; 3. Perlunya penyempurnaan sejumlah regulasi untuk kelancaran pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional; 4. BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan harus proaktif dalam melakukan sosialisasi jaminan sosial kesehatan dan ketenagakerjaan kepada masyarakat; 29
5. BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan perlu menerapkan strategi rekruitmen kepesertaan yang tepat agar target universal health coverage (UHC) Jaminan Kesehatan Nasional dan perluasan kepesertaan Jaminan Sosial Ketenagakerjaan dapat tercapai;dan 6. BPJS Kesehatan perlu terus berkoordinasi dengan berbagai pihak untuk peningkatan pelayanan kepada peserta dan fasilitas kesehatan. 30
1. Penerima Bantuan Iuran 86,4 juta 2. Bukan Penerima Bantuan Iuran a. Eks Askes/TNI/POLRI : Total 19.417.763 1) PNS 11.734.423 2) TNI/POLRI/PNS Kemhan/POLRI 2.661.424 3) Pejabat Negara 9.065 4) Pegawai Pemerintah Non PNS 202.531 5) Penerima Pensiun 4.378.533 6) Veteran 429.082 7) Perintis Kemerdekaan 2.705 31
b. PPU BU : Total 15.389.720 c. Individu : Total 11.884.389 d. Integrasi Jamkesda : Total 9.998.769 Total Keseluruhan Peserta JKN 143.090.641 32
33
1. Tenaga Kerja a. JKK b. JHT c. JKm 2. Perusahaan a. JKK b. JHT c. JKm 13.658.107 12.911.467 13.658.107 263.457 260.587 263.457 34
Untuk informasi lebih lanjut dan pelayanan pengaduan implementasi SJSN dapat menghubungi Sekretariat DJSN : 0822-21-500500 contact@djsn.go.id sekretariatdjsn@gmail.com Kementerian Pembangunan Manusia dan Kebudayaan, Lantai IV Jalan Medan Merdeka Barat No.3 Jakarta Pusat - 10110 DJSN500500 Jakarta 10000 35
Terima Kasih 36