Lampiran 1 LEMBAR OBSERVASI

Lampiran 1 LEMBAR OBSERVASI No. Pernyataan Ya Kadang - kadang 1. Perawat mengidentifikasi pasien dengan menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien 2. Perawat mengidentifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. 3. Perawat mengidentifikasi pasien sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis 4. Perawat mengidentifikasi pasien sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur 5. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh perawat 6. Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh perawat 7. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh perawat yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut 8. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut 9. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted). 10. Perawat yang menjadi tim operasi menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi / time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan Tidak

pembedahan 11. Perawat menerapkan program hand hygiene yang efektif. 12. Perawat menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan 13. Perawat menerapkan langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko 14. Pasien menggunakan gelang identifikasi risiko jatuh setelah diasesmen oleh perawat dan membutuhkannya Sumber : Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012

Lampiran 2 PANDUAN WAWANCARA 1. Pengertian keselamatan pasien (patient safety) menurut masing masing sumber informasi 2. Tujuan keselamatan pasien (patient safety) menurut masing masing sumber informasi 3. Langkah langkah penerapan yang dilakukan perawat dalam mencapai keselamatan pasien (patient safety)? (analisa apakah sesuai dengan 6 sasaran keselamatan pasien atau tidak) 4. Bagaimana penggunaan gelang identitas pasien di rumah sakit tersebut menurut masing masing sumber informasi 5. Bagaimana sistem operan pasien yang dilakukan oleh perawat dan komunikasi efektif yang dibangun dalam tim keperawatan dengan semua profesi yang ada di rumah sakit dalam memberikan asuhan kepada pasien? 6. Apa yang dilakukan perawat dalam menjaga keamanan pemberian obat yang perlu diwaspadai (high alert)? 7. Apa yang dilakukan perawat untuk memastikan tepat-lokasi, tepat prosedur dan tepat-pasien pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi? 8. Apakah perawat sudah melakukan tindakan hand hygiene setiap kali memberikan asuhan keperawatan? 9. Apa yang dilakukan perawat pada pasien yang berisiko jatuh? 10. Apa yang dilakukan perawat jika terjadi insiden keselamatan pasien? 11. Bagaimana sarana dan prasarana yang mendukung di rumah sakit dalam penerapan keselamatan pasien?

Lampiran 3 Daftar Standar Operasional Prosedur (SOP) Ruangan Keperawatan RSUD Dr. H. Kumpulan Pane Tebing Tinggi No. Nama SOP Tahun Terbit Dan Tahun Revisi 1. Protap SAK 2. Protap Tindakan Keperawatan 3. Protap Dokumentasi Asuhan Keperawatan 4. Protap Laporan Jaga 5. Protap Menerima Pasien Baru 6. Protap Pengukuran Tanda Tanda Vital 7. Rekruitmen dan Seleksi Tenaga Keperawatan 8. Protap Pemasangan Nebulizer 9. Protap Pelaksanaan Klisma 10. Protap Memandikan Pasien Di Tempat Tidur 11. Protap Menimbang Berat Badan 12. Protap Injeksi Intracutan 13. Protap Injeksi Intramuscular 14. Protap Injeksi Intravena 15. Pemasangan Infus Nama Direktur

16. Protap Pemberian Minum Melalui Selang Sonde 17. Protap Pemberian Obat Topical 18. Protap Pemasangan Dowwer Kateter 19. Protap Menolong Pasien Berjalan, Memindahkan Pasien Dari Tempat Tidur Ke Kursi Roda 20. Protap Pemasangan Balutan Luka 21. Protap Pemasangan Bidai 22. Protap Mengganti Alat Tenun Kotor Tanpa Memindahkan Pasien 23. Protap Melepas Kateter Uretra 24. Protap Membantu Pasien Buang Air Besar Dan Buang Air Kecil 25. Protap Membantu Memberikan Urinal 26. Protap Pemasangan Neck Collar 27. Protap Pemasangan Alat Rekam Jantung 28. Protap Cuci Tangan 29. Protap Menggunting Kuku 30. Pendaftaran Pasien Untuk Tindakan Bedah 31. Protap Penanganan Pasien Henti Jantung 32. Protap Oral Hygiene 33. Protap Pemberian Obat Per Oral

34. Protap Mencuci Rambut 35. Protap Pemasangan Suction 36. Protap Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri (PAPS) 37. Protap Pasien Pindah Antar Ruangan 38. Prosedur Pasien Pulang Dari Ruang Rawat Inap 39. Pelayanan Pasien Meninggal 40. Pemasangan Cairan Infus 41. Pemasangan Alat Infusion Pump 42. Pemasangan Syringe Pump

Lampiran 4 Daftar Standar Operasional Prosedur (SOP) Penanganan Kedaruratan RSUD Dr. H. Kumpulan Pane Tebing Tinggi No. Nama SOP Tahun Nama Direktur Terbit 1. Abses Hati Amuba 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT 2. Abses Hati Piogening 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT 3. Acites 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT 4. Anapilakstis 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT 5. Anemia 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT 6. Angina Pectoris 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT 7. Appendicitis 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT 8. Asma Bronchial 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT 9. CHF (HHD NYHA III IV) 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT 10. CHF (MI MSI) 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT 11. Cholera 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT 12. DHF Grade II 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT 13. DHF Grade III 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT 14. DHF Grade IV 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT 15. DM Dengan Penderita 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT Hiperglikemia 16. DM Dengan Penderita Koma 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT 17. DM Disertai Ketoasidosis 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT 18. Keracunan Baygon Penderita 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT Dalam Keadaan Sadar 19. Peritonitis 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT 20. PPOK 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT 21. PPOK Dengan Demam Sesak 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT 22. Protap Penanggulangan Pasien 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT Keracunan 23. Protap Penanganan Pasien Henti 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT Jantung 24. Tetanus Berat 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT 25. Tetanus Disertai Kejang 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT 26. Tipoid Berat 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT 27. Tipoid Perporasi 2009 Dr. Vive Kananda, Sp. THT

Lampiran 5 Lembar Observasi Perawat di RSUD Dr. H. Kumpulan Pane Tebing Tinggi terkait dengan keselamatan pasien di rumah sakit No. Pernyataan Ya Kadang - kadang 1. Perawat mengidentifikasi pasien dengan menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien 2. Perawat mengidentifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. 3. Perawat mengidentifikasi pasien sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis 4. Perawat mengidentifikasi pasien sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur 5. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh perawat 6. Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh perawat 7. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh perawat yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut 8. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut 9. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted). 10. Perawat yang menjadi tim operasi menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi / time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan 11. Perawat menerapkan program hand Tidak

hygiene yang efektif. 12. Perawat menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan 13. Perawat menerapkan langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko 14. Pasien menggunakan gelang identifikasi risiko jatuh setelah diasesmen oleh perawat dan membutuhkannya

Lampiran 6 Pemenuhan Dokumen Sasaran Keselamatan Pasien sesuai dalam Standar Akreditasi Versi 2012 No. Standar Dokumen TP TS TT TDD 1. SKP I Kebijakan/ Panduan Identifikasi Pasien SOP Pemasangan Gelang Identifikasi SOP Identifikasi sebelum memberikan obat, darah/ produk darah, mengambil darah/ specimen lainnya, pemberian pengobatan dan tindakan/ prosedur 2. SKP II Kebijakan/ Paduan Komunikasi Pemberian informasi dan edukasi yang efektif SPO komunikasi lisan/ lisan via telpon 3. SKP III Kebijakan/ Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert Daftar obat-obatan high alert Daftar Obat LASA/NORUM Daftar elektrolit konsentrat 4. SKP IV Kebijakan/ Panduan/ SPO pelayanan bedah untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/ dental SPO penandaan lokasi operasi

Dokumen : Surgery safety check list dilaksanakan dan dicatat di rekam medis pasien operasi 5. SKP V Kebijakan/ Panduan Hand Hygiene SPO Cuci Tangan SPO lima momen cuci tangan Dokumen : Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan Bukti sosialisasi kebijakan prosedur cuci tangan 6. SKP VI Kebijakan/ Panduan/ SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh Kebijakan langkah-langkah pencegahan risiko pasien jatuh SPO pemasangan gelang risiko jatuh Dokumen Implementasi : Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan akibat cedera akibat jatuh

Lampiran 7 Peran Perawat dalam Penerapan Keselamatan Pasien (Patient Safety) di RSUD Kumpulan Pane Tebing Tinggi No. Peran Perawat Seharusnya Kenyataan di lapangan Kendala/hambatan 1. Ketepatan identifikasi pasien 2. Peningkatan komunikasi yang - Mengidentifikasi pasien dengan menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien - Mengidentifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah - Mengidentifikasi pasien sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis - Mengidentifikasi pasien sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur Perawat di RSUD Dr. H. Kumpulan Pane mengidentifikasi pasiennya dengan menggunakan identitas yang tertempel di masingmasing tempat tidur pasien dan memanggil nama pasien setiap kali akan memberikan asuhan keperawatan. - Belum adanya kebijakan dan SOP - Belum tersedianya gelang identitas sesuai standar internasional untuk indifikasi pasien - Perintah lisan dan yang melalui Perawat sudah berusaha Belum adanya kebijakan dan SOP 123

efektif telepon ataupun hasil pemeriksaan melakukan komunikasi antar yang mengatur tentang dituliskan secara lengkap oleh tim baik dengan sejawat komunikasi ini agar lebih baik. perawat maupun dengan profesi lain - Perintah lisan dan melalui telepon seperti dokter, analis, farmasi atau hasil pemeriksaan secara lengkap dan lainnya. dibacakan kembali oleh perawat Perawat juga melakukan - Perintah atau hasil pemeriksaan komunikasi dengan pasien dikonfirmasi oleh perawat yang yang dirawat serta dengan memberi perintah atau hasil keluarganya. pemeriksaan tersebut 3. Peningkatan keamanan yang diwaspadai obat perlu - Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan - Obat obatan yang perlu diawasi belum diperlakukan khusus, seperti - Belum adanya kebijakan dan SOP yang dibuat oleh manajemen tentang pengawasan diambil untuk mencegah pemberian penyimpanannya, obat obatan yang perlu yang tidak sengaja di area tersebut pelabelannya, peracikannya diwaspadai sesuai dengan - Elektrolit konsentrat yang disimpan di dan pendistribusiannya. standar keselamatan pasien unit pelayanan pasien harus label yang - Perawat masih melakukan (patient safety) jelas, dan disimpan pada area yang pencampuran larutan 124

4. Kepastian tepatlokasi, tepatprosedur, tepatpasien-operasi dibatasi ketat (restricted). konsentrat tinggi yang seharusnya menjadi wewenang instalasi farmasi - Perawat yang menjadi tim operasi - perawat dan dokter yang menerapkan dan mencatat prosedur melakukan pembedahan sebelum insisi / time-out tepat belum melakukan pengkajian sebelum dimulainya suatu prosedur / khusus pada saat time out tindakan pembedahan tepat sebelum insisi - Belum adanya kebijakan dan SOP yang dibuat oleh manajemen tentang keselamatan pasien di kamar bedah - Belum adanya surgery safety check-list (SSCL) 5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan - Perawat menerapkan program hand hygiene yang efektif. - Perawat melakukan cuci tangan, hanya saja belum menjadi budaya dan belum - Belum adanya kebijakan dan SOP yang dibuat oleh manajemen tentang hand dilakukan dengan cara yang hygiene benar sesuai konsep patient - Sarana yang masih belum safety mendukung - Tidak adekuatnya sarana - Kuranganya kesadaran pihak pendukung hand hygiene di manajemen akan pentingnya 125

rumah sakit seperti wastafel hand hygiene sehingga harus dan bahan pencuci tangan disosialisasikan agar menjadi seperti sabun atau hand budaya sanitizer yang mudah di akses oleh petugas maupun pengunjung - Kurangnya sosialisasi tentang hand hygiene tersebut dan belum dilakukan secara berkala 6. Pengurangan risiko pasien jatuh. - Perawat menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan - Perawat memantau pasien yang berisiko jatuh dan - Belum adanya kebijakan dan SOP yang dibuat oleh melakukan asesmen ulang terhadap menegakkan pagar tempat manajemen tentang pasien yang pasien bila diindikasikan terjadi tidur pasien berisiko jatuh perubahan kondisi atau pengobatan - Perawat bekerjasama dengan - Belum disediakannya format - Perawat menerapkan langkah-langkah keluarga pasien untuk pengakajian dan pengkajian untuk mengurangi risiko jatuh bagi menjaga pasien yang berisiko ulang di dalam status pasien mereka yang pada hasil asesmen jtuh tersebut yang dapat digunakan untuk dianggap berisiko - Belum ada penandaan khusus menilai tingkat risiko jatuh pada 126

- Pasien menggunakan gelang identifikasi risiko jatuh setelah diasesmen oleh perawat dan membutuhkannya yang digunakan perawat untuk pasien yang berisiko jatuh pasien - Belum disediakannya alat penanda khusus yang berlaku secara internasional seperti gelang. 127