FORMULIR DATA PEMOHON SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT) USAHA PENUNJANG MINYAK DAN GAS BUMI Nama Badan Usaha Alamat Lengkap K E T E R A N G A N P E M O H O N Nomor Telepon Nomor Faksimile Alamat e-mail PERNYATAAN PEMOHON Menunjuk surat kami nomor tanggal perihal permohonan pendaftaran Usaha Penunjang Migas, dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini bertindak atas nama PT menyatakan: Keterangan yang kami sampaikan dalam dokumen ini adalah benar dan dapat kami buktikan kebenarannya; Bersedia menerima sanksi pencabutan SKT apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian antara fakta dengan pernyataan atau keterangan yang kami berikan; dan 3. Memahami dan bersedia mengikuti seluruh prosedur penerbitan SKT. tanda tangan, cap, dan materai Rp 6.000,- (...nama...) (...jabatan...)
KLASIFIKASI BIDANG USAHA YANG DIMOHON Bidang Usaha Subbidang Usaha Bagian Subbidang Usaha Subbagian Subbidang Usaha Jenis Permohonan Perpanjangan / Baru A. DATA PEMOHON Data Umum DOKUMEN NOMOR PENERBIT Akte Notaris Pendirian Perusahaan Akte Notaris Perubahan Terkini Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Surat Keterangan Domisili Perusahaan Ditjen Pajak < Pemda Setempat> TERBIT BERLAKU HINGGA Data Khusus DOKUMEN NOMOR PENERBIT Persetujuan Penanaman Modal Asing (dari BKPM)* Izin Usaha Tetap (dari BKPM)* TERBIT BERLAKU HINGGA Surat Izin usaha sesuai dengan bidang usaha yang dimohonkan ** *) Wajib diisi apabila pemohon merupakan perusahaan Penanaman Modal Asing (PMA). **) contoh: SIUJK, SIUP, Surat Tanda Pendafataran bagi Agen Tunggal/Distributor, dst. B. KEANGGOTAAN ASOSIASI PERUSAHAAN ASOSIASI NOMOR ANGGOTA BERLAKU HINGGA 3. dst
C. STRUKTUR ORGANISASI UTAMA PERUSAHAAN.. - Bagan struktur organisasi dilengkapi dengan nama jabatan dan nama personil yang menduduki jabatan dan dibubuhi cap perusahaan pemohon. D. DATA TENAGA KERJA Daftar Tenaga Kerja Ahli sesuai Bidang Usaha yang dimohon / Quality Assurance / Quality Control (QA/QC) (dilampirkan ijazah terakhir, sertifikat kompetensi, dan riwayat pekerjaan untuk setiap tenaga ahli) NAMA LENGKAP STATUS <permanen/non permanen> POSISI/ JABATAN PENDIDIKAN TERAKHIR JENJANG <SD, SLTP, SMU, D-3, S-1, S-2, S-3> JURUSAN JUDUL PELATIHAN PELATIHAN SERTIFIKAT <ada/tidak ada> KETERANGAN <Pulan> <Permanen> <engineer> <S-1> <T. Perminyakan> <K3L> <ada> <no. sertifikat> 3. <Pulana> <permanen> <QA> <S-1> <T. kimia> <ISO 9001> <ada> <no. sertifikat> - Pelatihan yang dicantumkan hanya pelatihan yang berhubungan dengan posisi atau jabatan. - Untuk warga negara asing, wajib mencantumkan nomor IMTA pada kolom KETERANGAN. Jumlah Tenaga Kerja TENAGA KERJA Sekolah Dasar (SD) Sekolah Menengah Pertama (SMP) Jumlah Tenaga Kerja Berdasarkan Jenjang Pendidikan Terkahir Sekolah Menengah Atas (SMA) Diploma (D-3) Sarjana (S-1) Paska Sarjana (S-2) Doktor (S-3) Indonesia (WNI) Asing (WNA) E. PELATIHAN TENAGA KERJA Tabel Pelatihan Tenaga Kerja inhouse No. Jenis Pelatihan Keterangan <Fire Drill> Kerjasama dengan Pemadam Kebakaran <Pengamanan> Kerjasama dengan Kepolisian Tabel Program Pelatihan Tenaga Kerja eksternal Jenis Pelatihan No. NAMA TENAGA KERJA Mutu K3L ISO Lainnya* AAA BBB *) Disesuaikan dengan bidang usaha yang dimohonkan.
F. DATA PERALATAN Data Peralatan Utama sesuai Bidang Usaha yang dimohon (dilampirkan bukti kepemilikan peralatan / bukti kerja sama dengan pihak lain terkait penggunaan peralatan) <contoh: Penyedia Alat Berat> <traktor> <-> <3> <Jakarta> <milik sendiri, menguasai> Data Peralatan Pendukung <kendaraan Roda 4> <minibus> <3> <Jakarta> <milik sendiri, sewa> 3. Data Peralatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja <APAR> <5 kg> <5> <Jakarta> <milik sendiri, sewa> G. NILAI INVESTASI (diisi sesuai nilai investasi yang tercantum pada Akte Perusahaan atau Surat Persetujuan Penanaman Modal dari BKPM, dilampirkan bukti investasi) NAMA INVESTOR NEGARA ASAL NOMINAL INVESTASI PERSENTASE TOTAL 100% H. PENGALAMAN KERJA / PERFORMANCE Daftar Pekerjaan NAMA PERKERJAAN TUJUAN PELAKSANAAN Data Nilai Kontrak NAMA PERKERJAAN (sama dengan data pada tabel H.1) PEMBERI KERJA LOKASI KERJA NILAI KONTRAK TOTAL
I. DATA SISTEM MANAJEMEN DAN PROSEDUR KERJA TEKNIS (SOP) (dilampirkan dokumen sistem manajemen dan prosedur kerja teknis sesuai bidang usaha yang dimohon) PROSEDUR YANG DIGUNAKAN DESKRIPSI SINGKAT PENERAPAN PROSEDUR Contoh: Prosedur Pengamanan Radiografi Diterapkan dalam hal antara lain: Penyimpanan dan pengangkutan zat radioaktif (source). Jarak aman dari lokasi pelaksanaan uji radiografi Dll... J. DATA CORPORATE SOCIAL RESPONSIBILITY (CSR) DAN COMMUNITY DEVELOPMENT (CD) KEGIATAN WAKTU LOKASI tempat, tanggal tahun <nama perusahaan> tandatangan, dan cap perusahaan <nama> <jabatan> --ooooo--