LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 73/P M K.OS/2014. ' TENTANG TARfF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT DR. H MARZOEKI MAHDI BOGOR PADA KEMENTER!AN KESEHATAN MEI\!TEF I W:':liAh!GAN HEPL88UI< -!!OONESIA TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT DR. H MARZOEKI MAHDI BOGOR PADA KEMENTERIAN KESEHATAN TARIF KELAS II A. B. J enis Layanan Satuan Tarif ( Rp ) Rawat Inap 5. 1. Tarif AkomO'dasi Rawat Inap a. Psikiatri hari 138.000,- b. Non Psikiatri hari 264.000,- 2. Jasa Visite a. Psikiatri hari 68.000,- b. Non Psikiatri hari 68.000,- 3 Asuhan Keperawatan a. Total Care 1) Psikiatri hari 26.000,- 2) Non Psikiatri hari 31.000,- b. Intermediate Care 1) Psikiatri hari 22.000,- 2) Non Psikiatri hari 21.000,- c. Minimal Care 1) Psikiatri hari 16.000,- 2) Non Psikiatri hari 18.000,- 4. salinan a. Komplikasi hari 1.380.000,- b. Normal hari 1.090.000,- c. Patologik hari 1.785.000,- d. Curretage hari 1.370.000,- Terapi Aktifitas hari 15.000,- - Tindakan Medis Operatif 1 Bedah Umum a. Kecil 250.000,- s.d 1. 913.000,- b. Sedang 1.9 15.000,- s.d 3.7 19.000,- c. 3.720.000,- s.d 5.586.000,- d. Khusus 5.590.000,- s.d 12.842.000,- 2 Kebidanan dan Kandungan.. a. Kecil 250.000,- s.d 1.9 13.000,- b. Sedang 1.9 15.000,- s.d 3.7 19.000,- c. tindal<:an 3.720.000,- s.d 5.586.000,- d. Khusus tindal<:an 5.590.000,- s.d 12.842.000,- 3 Mata a. Kecil 250.000,- s.d 1.9 13.000,- b. Sedang tindal<:an 1.9 15.000,- s.d 3.7 19.000,- c. tindal<:an 3.720.000,- s.d 5.586.000,- d. Khusus tindal<:an 5.590.000,- s.d 12.842.000,- 4 THT a. Kecil tindal<:an 250.000,- s.d 1.9 13.000,- b. Sedang tindal<:an 1.9 15.000,- s. d 3.719.000,- c. 3.720.000,- s.d 5.586.000,- -;.---:
MENTER\ KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA - 2 - ; -- J en is Layanan Satuan Tarif ( Rp ) d. Khusus 5 Gigi dan 'Mulut a. Kecil b. Sedang c. d.' Khusus 6. Bedah Tulang a. Kecil b. Sedang c. d. Khusus 5.590.000,- s.d 12.842.000,- 250,000,- S,d 1.9 13.000,- 1.9 15.000,- s.d 3.7 19.000,- 3.720.000,- s.d 5.586.000,- 5,590.000,- s.d 12.842.000,- 250.000,- s.d 1.9 13.000,- 1.9 15.000,- s.d 3.7 19.000,- 3.720.000,- s.d 5.586.000,- 5.590.000,- s.d 12.842.000,- - - --- MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB B!\SRI.
MHJTEHl i<euangan REPUBLII< :NDONESIA LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBL!K INDONESIA NoMoR 73 I P M K n c; 12n 1 4 TENTANG TARIF LAYA[\(AN tl'aban LAYANAN UMUM RUMAH SAK!T DR. H MARZOEK! MAHD! BOGOR PADA KEMENTER!AN KESEHATAN TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT Dr. H MARZOEKI MAHDI BOGOR PADA KEMENTERIAN KESEHATAN A. Jenis Layanan Satuan Rawat Jalan 1. Registrasi a. Administrasi Kartu 7.000,- Pasien Baru b. Pendaftaran kunjungan 7.000.- c. Pengurusan Klaim asuransi 15.000.-. Asuransi 2. Pemeriksaan dan Konsultasi a. Dokter Gigi 40.000,- b. Dokter Gigi 80.000,- Spesialis c. Dokter Pskiatri 133.000,- Eksekutif d. Dokter Spesialis 80.000,- e. Dokter Umum 40.000,- f. Keperawatan 35.000,- g. Voluntary 70.000,- :..t Consultation Treadment 3. Medikolegal Rawat 150.000,- s.d 400.000,- Jalan B. -- ---- -- - Tindakan Medis Non Operatif Rawat Jalan 1. Tarif Tindakan di Poliklinik a. Klinik Psikologi 1) Sederhana 29.000,- s.d 100.000,- 100.000,- s.d 200.000,- Komprehensif 200.000,- s.d 500.000,- b. Klinik Psikiatri 1) Sederhana tindal<an s.d 100.000,- - -
MENTER! KEUAI\IGAN REPUBUK INDONESIA - 2 - No, 1 Jenis Layanan Komprehensif tindal<:an c. Klinik Bedah tindal<:an tindal<:an besar d. Klinik Anak 1) PPD tindal<:an 2) V al<:sin BCG Val<:sin Campak Vaksin DPT Vaksin Hepatitis B 6) V al<:sin Polio 7) Vaksin TYPA tindal<:an e. Klinik Penyakit Dalam f. Klinik Jan tung EKG 4) 5) g. Klinik Ke bidanan dan Kandungan h. Klinik Mata 2) Sedarig tindal<:an 1. Klinik THT tindal<:an J. Klinik Kulit dan Kelamin 100.000,- s.d 250.000,- 250.000,- s.d 500.000,- 8.000,- s.d 100.000,- 500.000,- s.d 1.000.000,- 36.000,- s.d 100.000,, 100.000,- s.d 400.000,- 78.000,- 40.000,- s.d 100.000,- 40.000,- s.d 100.000,- 100.000,- s.d 450.000,- 29.000,- s.d 100.000,- 100.000,- s.d 400.000,- 40.000,- s.d 100.000,- 100.000,- s.d 400.000,-, k Klinik Diabetes Terpadu & Endokrin tindal<:an 1. Klinik Paru tindal<:an tindal<:an 15.000,- s.d 100.000,- 100.000,- s.d 400.000,- 400.000,- s.d 450.000,- 58.000,- s.d 100.000,- tindal<:an 500.000,- s.d 700.000,- 2, Poliklinik Gigi Dan Mulut a. Klinik Gigi Umum -- ----- ---- --- -
MEI\IlTRI I<EUANGAN PEPUBUK 11\JDONESIA - 3 - I'' ' JeJJ,is Layanan.,,.:.. '. ' 30.000.- s.d 100.000,- b. Klinik Gigi Spesialis 1) Oldusal adjustment/ elemen 2) Pemeriksaan dengan tindal<:an c. Klinik Bedah Mulut 4) Khusus d. Klinik Konservasi Gigi e. Klinik Gigi Anak Khusus f. Klinik iodontia 4) g. Klinik Prostodontia Kecil 1) 4) Khusus h. Klinik Orthodontia 4) Khusus 3. Rehabilitasi Medik 4. Medical Check Up (MCU) a. Sederhana b. Stan dar c. Eksekutif d. Komprehensif tindal<:an tindal<:an 500.000,- s.d 3.000.000,- 115.000,- 37.000,- tindal<:an 92.000,- s.d 500.000,- 500.000,- s.d 2.000.000,- 2.000.000,- s.d 4.000.000,- tindal<:an 4.000.000,- s.d 7.600.000,- tindal<:an 37.000,- s.d 100.000,- 500.000,- s.d 725.000,- 30.000,- s.d 500.000,- tindal<:an 500.000,- s.d 2.000.000,- 2.000.000,- s.d 4.000.000,- 4.000.000,- s.d 5.730.000,- tindal<:an 37.000,- s.d 100.000,- tindal<:an 500.000,- s.d 760.000,- 100.000,- s.d 200.000,- 200.000.- s.d 500.000,- 500.000,- s.d 1.000.000,- tindal<:an 1.000.000,- s.d 3.646.000,- tindal<:an 69.000,- s.d 500.000,- 500.000,- s.d 2.000.000,- 2.000.000,- s.d 4.000.000,- 4.000.000,- s.d 5.727.000,- 6.000,- s.d 230.000,- Paket 197.000,- s.d 1.600.000,- Paket 1.600.000,- s.d 2.500.000,- Pal<:et 2.000.000,- s.d 3.000.000,- Paket 3.000.000,- s.d 4.000.000,- -. -
fv!ente.ri KEUAI'JGAN REPUBLH< n DONESIA - 4 - ' Jenis Layanan 5. Day Care a. Rehabilitasi Psikososial b. Paket Rehabilitasi Psikososial ( 12 x pertemuan) c. Anal<: dan Remaja d. Psikia.tri e. Non Psikiatri c. Gawat Darurat 1. Pendaftaran 2. Pemeriksaan a. Dokter Spesialis b. Dokter Umum 3. Observasi 4. Tindakan Medik Gawat Darurat oleh Dokter Umum a. Kecil b. Sedang c. hari Paket kegiatan awatan awatan kunjungan Pemeriksaan Pemeriksaan Jam 75.000,- 750.000,- t 15.000,- 90.000,- 110.000,- 10.000,- 93.000,- 50.000,- 125.000, 15.000,- s.d 100.000,- 500.000,- s.d 904.000,- Keterarigan -- D. Tindakan Medis Pasien Rawat lnap 1. Pemakaiar1 Alat Medis a. Bedside monitor b. Blue Light Foto Terapi c. Defibrilator d. Infus Pump e. Inku bator bias a f. lnkubator digital g. Labu Darah h. Matras Anti Decubitus 1. Pulse Oximeter J. Suction Pump k. Syringe Pump 1. Transfusi VVarmer m. Ventilator 2. Tindal<:an Psikiatri 3. Tindal<:an Medis Operatif 4. Tindakan inatologi 5. Tindakan ICU 6. Tindakan di Ruang hari hari kegiatan hari hari 24 jam kantong hari hari hari hari kegiatan hari tindal<:an tindal<an 173.000,- 96.000,- 54.000,- 173.000,- 300.000,- 54.000,- 72.000,- 48.000,- 96.000,- 54.000,- 435.000,- 15.000,- s.d 435.000,- 25.000,- s.d 680.000,- 79.000,- s.d 435.000,- 120.000,- s.d 2.500.000,- 79.000,- s.d 1.728.000,- - - 132.000,- 18.000,-
MENTER! I<EUANCiAN FtEPUBUK U\JDON(?:SIA - 5 - ' Jenis Layanan E. Bersalin 7. Pelayanan Medikolegal Penunjang Medis 1. Pemeriksaan Endoskopi 2. Tarif Radiodiagnostik Dan Imaging a. Elektromedik 3. b. Radiologi tanpa kontras c. Radiologi dengan kontras d. CT Scan Tanpa Kontras e. CT Scan Dengan Kontras Tarif Laboratorium a. Hematologi b. Kimia Darah c. Urine Analisa d. Sediaan e. Serologi f. Drug of abuse test g. Elektrolit Na,K,CL h. Analisa Gas Darah 150.000,- s.d 400.000,- 198.000,- s.d 2.000.000,- 75.000,- s.d 400.000,- 52.000,- s.d 1.000.000,- 259.000,- s.d 1.000.000,- 650.000,- s.d 1.500.000,- 950.000,- s.d 2.000.000,- 12.000,- s.d 200.000, 24.000,- s.d 500.000,- 24.000,- s.d 50.000,- 36.000,- s.d 120.000,- 42.000,- s.d 300.000,- 48.000,- s.d 300.000,- 228.000,- 300.000,- 4. Kegiatan Pasien NAPZA 5. awatan Jenazah a. Pemulasaran Jenazah b. Penyimpanan Jenazah c. Administrasi Jenazal1 kegiatan jenazah hari jenazah. 218.000,- s.d 1.015.000,- 300.000,- 75.000,- 25.000.- F. Pendidikan Dan Penelitian 1. Pral<tek Kerj a Lapangan Administrasi a. SLTA b. D1 dan D3 ------- - hari/ siswa hari/ siswa - ----- 8.000,- 22.000,- tanpa --- ---- ---- ------------- -- -
MEi'-JTERI KEUANGAt\! F EPUBLIK INDONESIA - 6 - No_ ; Jenis Layanan ' c. D1 dan D3 d. D4 dan 81 e. D4 dan 81 f. 82 2. Penelitian Instansi 3. Penelitian Mahasiswa a. D1 dan D3 b. 81 c. 82 d. 83 4. Praktek Klinik Keperawatan a. D3 b. 81 c. 82 5. Praktik Klinik Kedokteran. a. Kepaniteraan Klinik (Profesi dokter) b. Dokter 8pesialis (PPD8) 6. Pral<tik 8iswa a. 8LTAI8ederaj at b. D3 c. 81. hari I siswa haril siswa hari I siswa haril siswa penelitian penelitian penelitian penelitian penelitian haril siswa haril siswa hari I siswa haril siswa haril siswa hari I siswa hari I siswa hari I siswa 52.000,- dengan 24.000,- tanpa 54.000,- dengan 30.000,- tanpa 2.160.000,- 550.000,- 650.000,- 950.000,- 1.200.000,- 52.000,- dengan 54.000,-. 54.000,- 95.000.- 160.000,- 7.000,- 28.000,- 33.000,- d. 82 hari I siswa 39.000,- e. 83 hari I siswa 50.000,- 7. Magang Instansi 8. Studi Banding haril orang orang 80.000,- 145.000,-. G. Penggunaan Sarana dan Prasarana 1. Penggunaan 8arana dan Prasasana a. Penggunaan Asrama Co Ass b. Penggunaan Asrama Waluya I C. Penggunaan Asrarna Waluya II d. Penggunaan Asrarna Nuri - hari I siswa haril siswa hari I siswa haril siswa 28.000,- 8.000,- 10.000,- 10.000,-... -.. - -----------L ----------- ------ ------- - -- --- -
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA - 7 - - -- : Jenis Layanan Satuan e. Penggunaan Asrarna Papua f. Penggunaan Aula Diklit g. Penggunaan Gedung temuan Srikandi hari/ siswa hari 6 jam 10.000,- 1.000.000,- 1.500.000,- 2. 3. Penggunaan Ambulance pasien dan j enazah a. Pasien 1) Tarif Dasar Dalarn Kota 2) Tarif tambahan luar kota awat Pen damping dalarn kota 4) awat pendarnping psikiatri dalam kota 5) awat Pen damping luar kota 6) awat Pen damping psikiatri luar kota 7) Petugas pendarnping b. Jenazah 1) Tarif dasar dalarn kota 2) Tarif tambahan luar kota Pemusnahan sarnpah me dis L incinerator -- - 30 km Km 30 Km Km kg ---- 100.000.- 5.000.- 50.000.- --- -- --- ---- - - ----- - - -- --- -'------- --- ----------------- -- -.. ----- - - -- -- - - - 100.000,- 150.000,- 250.000,- 100.000,- 100.000.- 5.000.- 12.000,- - - ----- --- ------ - -- - ----. -- ---- -.. - - - - --- -- -- --- - ----- --------------- --- - - - - - --- -- MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB B -\SRI