Teknik Dialisis Peritoneal Akut* Dedi Rachmadi, dr., SpA(K)/ Dr. Dany Hilmanto, dr., SpA(K) Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK-UNPAD/ RS. Dr. Hasan Sadikin Bandung PENDAHULUAN Dialisis peritoneal adalah suatu proses untuk mengeluarkan zat-zat yang menumpuk di dalam darah seperti ureum, kreatinin, fosfat, kalium, air dan lain-lain akibat kegagalan fungsi ginjal. Penumpukan zat-zat tersebut dalam darah dikeluarkan ke dalam cairan dialisat yang berada di dalam rongga peritoneum. Prinsip fisiologi dari dialisis peritoneal berdasarkan pada pertukaran solut dan air antara darah dan cairan dialisat dengan cara difusi dan ultrafiltrasi. Pertukaran solut dan air tersebut melalui membran semipermeabel, dalam hal ini selaput peritoneum berperan sebagai membran semipermeabel. Indikasi utama dilakukan dialisis peritoneal akut adalah gagal ginjal akut, awal dialisis pada penderita dengan gagal ginjal terminal, pada penderita dengan intoksikasi obat-obatan atau kasus keracunan lainnya. INDIKASI PADA GAGAL GINJAL AKUT Hiperkalemia (serum>7,0meq/l) yang tidak dapat diatasi secara konservatif 1. Asidosis berat dan persisten 2. Overload cairan (payah jantung, bendungan paru, hipertensi) 3. Uremia (Blood Urea Nitrogen (BUN) > 150 mg/dl) 4. Gejala uremia 5. Kreatinin > 10 mg% *Disampaikan pada Simposium dan Workshop sehari kegawatan pada penyakit ginjal anak, 27-28 Mei 2006, Makasar.
PROSEDUR DIALISIS PERITONEAL AKUT I. Persiapan A. Alat dan Cairan 1. Kateter + Stylet (peritoneal dialysis catheter baxter R ) 2. Cairan dialisa : perisolution Otsuka R atau dianeal R 1,5% (Baxter) 3. Mini surgical kit: dispossable syringe 1 ml, 2,5 ml dan 5 ml 4. Obat-obatan - Premedikasi: Diazepam injeksi - Anestesi lokal: Lidokain 2,5 % - Substitusi: Larutan heparin, KCL 7,46%, betadin 5. Baju operasi steril 6. Handschoen steril 7. Masker dan tutup kepala 8. Alkohol 70%, kasa steril, plester 9. Doek steril B. Pasien 1. Periksa dengan teliti daerah abdomen: adanya infeksi kulit, bekas luka operasi, atau kelainan organ 2. Bersihkan seluruh badan/ mandi, diberikan laksansia 3. Kosongkan kandung kemih 4. Pasang kateter uretral C. Tempat 1. Steril 2. Cahaya ruangan cukup 3. Suasana tenang D. Operator 1. Cuci tangan steril 2. Pakai baju steril 3. Pakai handschoen 4. Informed consent kepada keluarga pasien tentang tindakan
II. Pemasangan kateter 1. Desinfeksi kulit dengan larutan betadin seluruh daerah abdomen, supra pubis, genitalia dan paha, biarkan 5 menit, kemudian bersihkan dengan alkohol 70% 2. Pasang doek steril (doek bolong) 3. Menentukan daerah insisi, garis median, 1/3 jarak umbilicussimphisis (± 3 jari dibawah umbilicus) 4. Anestesi lokal dengan lidocaine dimulai dari titik insisi 5. Sebelum dilakukan insisi, masukkan cairan dialisa sebanyak 15-20 ml/ kilogram berat badan (kgbb) (priming) ke ruang peritoneal dengan jarum panjang kecil (spinal tap needle/jarum pungsi lumbal) didaerah titik insisi, kemudian dihubungkan dengan botol cairan dialisa melalui giving set 6. Buat insisi di tempat yang telah ditentukan, memanjang garis median ± 5 mm 7. Masukkan stylet kateter perlahan-lahan: - Setelah menembus ruang peritoneum, stylet perlahan-lahan dikeluarkan sedikit demi sedikit agar bagian kateter di dalam ruang peritoneum aman, kemudian kateter dimasukkan perlahan-lahan lebih dalam kearah sisi pelvis kiri (paling baik) atau sisi pelvis kanan, dengan catatan bagian kateter yang berlubang harus benar-benar ada di dalam ruangan peritoneum, untuk mencegah terjadinya infiltrasi cairan dialisa ke dalam jaringan subkutan. - Bila terasa ada sensasi di daerah pelvis, testis atau anus, maka hal ini menunjukkan ujung kateter sudah benar - Lakukan jahitan fiksasi secara sirkuler dengan benang sutera di sekitar masuknya kateter bagian luar dan tutup dengan kasa steril
III. Proses Dialisis 1. Siapkan cairan dialisa yang telah dihangatkan dengan waterbath pada suhu 37-38 º C 2. Masukkan larutan heparin (500-1000 U) tiap 1000 ml cairan dialisat, diberikan selama 3 siklus pertama atau terus diberikan selama cairan outflow dialisa berwarna merah/ berdarah 3. Pada siklus (3-6) pertama tidak diberikan cairan KCl, kecuali hipokalemia. Bila kadar kalium darah sudah normal (<5,5 meq/l), baru diberikan KCl 3 meq/l tiap 1000 cc cairan dialisa 4. Mulai dialisis siklus pertama, tiap siklus selesai dalam 1 jam terdiri dari: - Inflow : 5-10 menit - Indwelling : 30 menit - Outflow : 10-20 menit 5. Dosis cairan dialisa - Mula- mula cairan dialisa dosisnya 15-20 cc/kgbb, untuk uji pungsi kateter - Dosis berangsur-angsur dinaikkan sampai mencapai 40-50 ml/kgbb untuk neonatus dan bayi atau 30-40 ml/kgbb untuk anak (>1tahun) - Total waktu 36-48 jam, bila masih diperlukan dapat diperpanjang 48 jam lagi. IV. Follow up 1. Mengukur keseimbangan cairan (masukan dan keluaran) 2. Evaluasi keadaan hidrasi sebelum siklus pertama dimulai 3. Mengukur BB sebelum dialisis (tanpa pakaian), timbang 2-3 x/hari 4. Bila muntah, mencret atau diuresis dicatat secara teratur dan diberikan kembali (tidak menunggu 24 jam), evaluasi tiap 6 jam 5. Antisipasi penurunan BB setiap hari 6. Catat keseimbangan masukan dan keluaran cairan dialisat tiap siklus
7. Pantau tanda vital sebelum dan sesudah setiap siklus 8. Periksa sebelumnya: Hb, eritrosit, trombosit, Ht, hitung jenis, kalsium, fosfor, magnesium, glukosa, elektroforesis protein, BUN, kreatinin, dan elektrolit. 9. Pantau cairan dialisat (warna, kekeruhan, perdarahan) untuk melihat tanda-tanda peritonitis INDIKATOR KLINIS DAN LABORATORIUM DIALISIS PERITONEAL YANG ADEKUAT Klinis - Pasien merasa lebih baik - Tekanan darah terkontrol - Lean body mass stabil - Keseimbangan cairan baik - Tidak ada gejala uremia Laboratorium - Kreatinin serum < 16-20 mg/dl untuk orang yang gemuk dan < 12-15 mg/dl untuk orang yang kurus - Elektrolit normal termasuk kalsium, fosfor dan magnesium - Konduksi saraf stabil - Albumin serum normal
Daftar Pustaka - Beattie TJ. Paediatric dyalisis in renal dyalisis. First edition, Chipman & Hal Medical, London- Madras, Brigss, JD. et al (ed), 1994, 332-367 - Fine RN, Tejani A. Dyalisis in infants and children in hand book dyalisis. Second edition. Little, brown and Co, Boston/Toronto, Daugirdas, JT and Todds, SI (ed), 1994, 553-568 - Khanna R, Nolph KD, Oreopoulos DG. Acute peritoneal dyalisis in the essentials of peritoneal dyalisis. Kluwer Academic Publisher, Dodrecht/Boston/London, 1993, 109-112