15 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Bola Mata Gambar 1 : Anatomi Bola Mata Bola mata mempunyai bentuk bulat dengan panjang maksimal 24 mm. bagian depan bola mata (kornea) mempunyai kelengkungan yang lebih tajam sehingga terdapat bentuk dengan 2 lengkungan yang berbeda. Bola mata dibungkus oleh tiga lapis jaringan yaitu sklera, jaringan uvea dan retina. Sklera merupakan bagian terluar yang terdiri dari jaringan ikat yang kenyal yang melindungi bola mata.kornea merupakan bagian terdepan dari sklera yang bersifat
16 transparent yang memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata.kelengkungan kornea lebih besar dibanding kelengkungan sklera. Jaringan uvea pula merupakan jaringan vaskular yang terdiri atas iris,badan siliar, dan koroid. Pada iris terdapat 3 susunan otot yang dapat mengatur jumlah sinar masuk kedalam bola mata yang disebut pupil.otot dilatator dipersarafi oleh parasimpatis, sedangkan sfingter iris dan otot siliar dipersarafi oleh parasimpatis.otot siliar yang terletak di siliar mengatur bentuk lensa untuk kebutuhan akomodasi. Badan siliar yang terletak di belakang iris menghasilkan cairan akuos humor,yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris di batas kornea dan sklera. (Ilyas,2010) Lapisan ketiga yaitu retina, terletak paling dalam dan mempunyai tebal 1mm yang terdiri atas susunan sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membran neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi rangsangan pada saraf optik dan diteruskan ke otak. Di bagian retina yang letaknya sesuai dengan sumbu penglihatan terdapat macula lutea (bintik kuning) yang berdiameter 1-2 mm yang mempunyai fungsi penting untuk tajam penglihatan.di bagian tengah makula lutea pula terdapat bercak mengkilat yang merupakan reflex fovea.secara spesifiknya terdapat 120 juta sel batang yang berfungsi sebagai alat pengenal kehadiran sinar dan 6 juta sel keruncut yang mengenal frekuensi sinar. Lensa terletak di belakang pupil yang dipegang di daerah ekuatornya pada badan siliar melalui Zonula Zinn. Jaringan ini berasal dari ektoderm permukaan yang berbentuk lensa didalam mata dan bersifat bening. Lensa terdiri dari zat tembus cahaya berbentuk seperti cakram yang dapat menebal dan menipis pada saat terjadinya akomodasi. 2.2 Media Penglihatan Mata merupakan media penglihatan. Sinar yang memasuki mata yang berkumpul di kornea dan kemudian lensa bertindak sebagai pemfokus sinar yang mengumpul sinar ke titik pada retina, sehingga objek terlihat jelas. Kejadian pembentukan bayangan di retina
17 terjadi akibat dari proses pembiasan sinar dari kornea dan lensa. Yang mempengaruhi pembiasan sinar yang masuk ke dalam mata adalah kornea, lensa dan panjang bola mata.(ilyas 2006) Kornea dengan kelengkungannya merupakan tempat pembiasan sinar terkuat pada mata. Lensa pula mempunyai daya bias lensa langsung pada retina dan merupakan media penglihatan yang berubah kekuatan biasnya dengan mencembung. Lensa akan mencembung saat berakomodasi. Bila salah satu faktor ini tidak bersesuaian, maka sinar tidak dapat difokuskan pada retina menjadikan rangsangan yang dihantar ke otak menjadi kabur. (Ilyas,2008) Bila objek mendekati mata pula, lensa akan mengubah bentuknya sehingga bayangan masih dapat dibentuk di retina(waddel1,2000).fenomena yang terjadi hasil dari sifat elastik lensa ini disebut sebagai akomodasi. Akomodasi melibatkan lensa, serat zonula dan otot siliar. (Lang & Spraul, 2000) Protein larut dari lensa di kelilingi oleh kapsul tipis yang elastik yang mempunyai bagian posterior yang mempunyai radius 6.0mm lebih lengkung dari bagian anterior yang mempunyai radius 10.0mm. Oleh kerana itu, elastisitas intrinsik dari kapsul lensa cenderung untuk membuat lensa mengasumsikan bentuk bulat. Namun, ini dicegah oleh tarikan dari serat zonule bila mata tidak berakomodasi. Elastisitas dari jaringan bagian dalam lensa progresif menurun sesuai dengan usia karena adanya penumpukan protein tidak larut. (Lang & Spraul, 2000) Serat zonula yang menjalar masuk ke dalam akuator lensa dan menghubungkan lensa dengan badan siliar. Serat ini memegang lensa dalam posisi tetap dan mengirim tarikan dari otot siliar kepada lensa. Kontraksi dari otot siliar dapat mengurangkan tegangan serat zonula yang membuat lensa mencapai bentuk sferis( radius 5,3mm) sesuai dengan konfigurasi fisik lensa. Deformasi ini meningkatkan kuasa refraktif menyebabkan fokus mata berubah ke lapangan pandang dekat,maka obyek yang dekat akan kelihatan jelas. Sebaliknya, bila otot siliar tidak berkontraksi, tegangan pada lensa menjadi lebih hebat dan lensa menjadi datar. Hal ini dapat menurunkan kuasa refraktif dan menyebabkan
18 fokus mata berubah ke lapangan pandang jauh, maka obyek yang jauh akan kelihatan jelas pula. (Lang & Spraul, 2000) 2.3 Kelainan Refraksi Kelainan refraksi adalah kejadian yang dapat terjadi apabila bayangan tegas tidak dapat dibentuk pada retina.pada kelainan refraksi terjadi ketidak seimbangan sistem optik pada mata sehingga bayangan kabur dihasilkan. Pada mata yang normal, kornea dan lensa akan membelokkan sinar pada titik fokus yang berada tepat pada sentral retina. Keadaan ini memerlukan susunan kornea dan lensa yang sesuai dengan panjangnya bola mata. Pada kelainan refraksi, sinar tidak dapat dibias tepat pada bintik kuning tetapi dibias pada depan atau belakang bintik kuning malahan tidak terletak pada satu titik yang tajam. Kelainan refraksi dapat terjadi dalam tiga bentuk yaitu miopia, hipermetropia dan astigmat. (Ilyas & Yulianti, Ilmu Penyakit Mata Edisi 4, 2011) Pertumbuhan okular adalah penting dalam kejadian kelainan refraksi. Seperti yang diketahui, panjang mata saat bayi dilahirkan adalah sekitar 17mm. Hal ini menjadikan bayi baru lahir sering mengalami hipermetropia. Kemudian hingga usia 6 tahun, mata akan memanjang dalam sekitar 5 mm dan akan kehilangan 4 diopters kekuasaan kornea dan 20 diopters kekuatan lensa. Dalam populasi umum, dominasi emmetropi dan acquired myopia dalam kalangan anak usia 6 tahun hanya 2 %. Pada anak 8 sampai10 tahun, terjadi pemanjangan anteroposterior sumbu mata dengan penipisan dari lensa dan perataan dari kornea yang mengarah ke emmetropia. Akan tetapi, menjelang usia 15 tahun,dimana pertumbuhan mata hanya terjadi dalam sekitar 1 mm, prevalensi miopia akan meningkat sebanyak 7 kali lipat kepada 15%.(Ellwein,2000) 2.3.1 Miopia
19 Miopia atau rabun jauh adalah kelainan refraksi yang terjadi akibat dari kornea atau lensa berkekuatan lebih atau bola mata terlalu panjang maka titik fokus sinar yang sinar yang dibiaskannya akan terletak di depan retina. Miopia biasanya dapat terjadi dalam 5 bentuk yaitu ; 1. Miopia axial yang terjadi akibat dari kenaikan anteroposterior panjang bola mata 2. Miopia kurvatural yang terjadi akibat dari peningkatan kelengkungan kornea, lensa atau keduanya. 3. Miopia posisi terjadi oleh penempatan anterior lensa kristal mata. 4. Miopia indeks yang dapat terjadi akibat dari kenaikan indeks bias lensa kristal yang terkait dengan nuclear sclerosis. 5. Miopia karena akomodasi yang berlebihan terjadi pada pasien dengan kejang akomodasi. Miopia dapat dikoreksi dengan pemakaian lensa minus atau negatif yang ukuran teringannya sesuai untuk mengurangkan kekuatan daya pembiasan di dalam mata (Ilyas,2006). Lensa cekung (lensa minus) adalah seperti dua prisma ditempatkan puncak ke puncak. Sinar yang melewati lensa ini akan di simpangkan sehingga bayangan akan terbentuk di atas retina. (Waddell,2000) 2.3.2 Hipermetropia Hipermetropia atau rabun dekat kekuatan yang tidak sesuai antara panjangnya bola mata dan kekuatan pembiasan kornea dan lensa lemah mengakibatkan titik fokus sinar terletak di belakang retina.hipermetropia aksial dapat terjadi akibat dari ada pemendekan aksia bola mata.sekitar 1mm pemendekan anteroposterior diameter mata menghasilkan 3 dioptres dari hipermetropia.hipermetropia kurvatural pula adalah kondisi yang kornea atau lensa mempunyai lengkung yang lebih datar dari yang normal dan mengakibatkan penurunan kekuatan refraksi mata.kenaikan sekitar 1 mm dalam radius kelengkungan menghasilkan 6 dioptres pada hipermetropia. Pada hipermetropia refraktif,terdapat indeks bias yang kurang pada sistem optik mata yang membuat sinar difokuskan di belakang retina.
20 Hipermetropia dapat dikoreksi dengan penggunaan lensa positif atau plus. Sebuah lensa cembung yaitu lensa plus adalah seperti dua prisma ditempatkan basis dasar. Sinar melewati lensa cembung akan berkumpul dan fokus sinar akan digeser di dalam mata ke depan ke daerah bintik kuning atau makula lutea, menjadikan bayangan yang terbentuk di retina lebih jelas. Contohnya, jika cahaya paralel dibawa ke fokus pada 1 meter, lensa dikatakan memiliki kuasa 1 dioptri. Maka,jika fokus adalah pada 1/2 meter, 2 dioptres, dan pada 1/3 meter lensa akan mempunyai kuasa 3 dioptres. ( Waddell,2000) 2.3.3 Astigmat Pada astigmat, mata menghasilkan suatu bayangan dengan titik atau garis fokus multipel. Berkas sinar tidak hanya difokuskan pada satu titik dengan tajam pada retina akan tetapi pada 2 garis titik api yang saling tegak lurus yang terjadi akibat kelainan kelengkungan permukaan kornea. (Ilyas & Yulianti, Ilmu Penyakit Mata Edisi 4, 2011). Selain dari kelainan kornea,lensa kristalina juga memberi peran dalam menyebabkan astigmat. (Riordan-Eva & P.Whitcher, 2007) Kelainan astigmat dapat dikoreksi dengan penggunaan lensa silindris. Lensa ini sering juga dikombinasi dengan lensa sferis. Hal ini adalah karena otak mampu beradaptasi terhadap distorsi penglihatan yang disebabkan oleh kelainan astigmat yang tidak terkoreksi, kacamata baru memperbaiki kelainan dapat menyebabkan disorientasi temporer,terutamanya akibat bayangan yang tampak miring. (Riordan-Eva & P.Whitcher, 2007) Sebuah lensa silindris memiliki kekuatan yang berbeda dalam sumbu vertikal dan horizontal. Oleh kerana itu, sinar yang melewati lensa silindris tidak akan terfokus pada hanya satu titik, tapi membentuk dua titik fokus yaitu satu untuk horizontal dan satu yang lainnya untuk vertical. (Waddell, 2000) 2.4 Cara Koreksi Penglihatan 2.4.1 Kacamata
21 Gambar 2: Kacamata Kacamata adalah perangkat optik yang terdiri dari lensa yang dipasang pada bingkai kacamata. Kacamata merupakan metode paling umum,murah dan mudah diresep pada penderita kelainan refraksi untuk membantu memulihkan penglihatan. Antara aspek yang penting dari kacamata adalah : 1. Bahan lensa a. Crown glass yang mempunyai indeks bias 1,5223 yang umum digunakan untuk kacamata. Lensa ini dibentuk sehingga mencapai kelengkungan yang tepat dan kemudiannya dipoles sementara menunggu pemotongan akhir lensa supaya cocok dengan bingkai yang dipilih. (Khurana, 1996) b. Lensa resin yang dibuat dari allyl diglycol carbonate adalah lensa alternatif bagi crown glass. Lensa ini ringan, tidak mudah dipecahkan dan tahan gores. (Khurana, 1996) c. Lensa plastik mudah tersedia dengan metode percetakan. Lensa ini ringan dan tidak mudah pecah tetapi mempunyai kekurangan mudah tergores dan melentur. (Khurana, 1996) d. Lensa Triplex merupakan lensa yang ringan. Lensa ini akan pecah tapi tidak menjadi serpihan. (Khurana, 1996) 2. Bentuk lensa a. Lensa meniskus digunakan untuk membuat kacamata untuk kelainan refraksi dalam derajat kecil atau sedang. Lensa dibentuk dengan standard
22 kelengkungan posterior cekung dan koreksi sferis ditambah ke permukaan anterior lensa. (Khurana, 1996) b. Lensa bentuk lentikular diguna untuk plus dan minus tinggi. Lensa tipe ini bersifat koreksi pada bagian tengah dan permukaan perifernya sejajar antara satu sama lain. (Khurana, 1996) c. Lensa asferis digunakan untuk membuat lensa aphakic plus tinggi dengan memodifikasi kelengkungan lensa perifer untuk mengurangi penyimpangan dan memberikan visual perifer yang lebih baik.( Khurana, 1996) 2.4.2 Lensa Kontak Gambar 3: Lensa Kontak Lensa kontak merupakan lensa tipis yang diletakkan di dataran depan kornea untuk memperbaiki kelainan refraksi dan pengobatan. Lensa tipis ini mempunyai diameter 8 hingga 10 mm dan dapat dipakai dengan nyaman karena ia terapung pada selaput bening. Terdapat dua jenis lensa kontak yaitu lensa kontak keras dan lensa kontak lunak. Lensa kontak keras telah tersedia untuk sekitar 30 tahun. Namun, mereka tidak nyaman untuk memakai dan membutuhkan penjagaan rapi. Atas alasan ini, lensa lunak menjadi lebih populer, karena mudah untuk memenuhi dan ditoleransi dengan baik. Secara optik, lensa kontak berfungsi dalam cara yang sama seperti kacamata dengan membantu untuk memfokuskan bayangan tajam pada retina. Lensa
23 ini mengoreksi kelainan refraksi dengan mengubah kelengkung permukaan anterior mata. Perbedaan kelengkungan antara depan dan belakang lensa dapat menimbulkan satu daya yang dikenal sebagai daya refraksi total. Kebanyakan penggunaan lensa kontak adalah atas alasan kosmetik. Lensa kontak sangat populer pada pasien yang bersedia untuk mentolerasi ketidaknyamanan apapun atau ketidaknyamanan dalam rangka meningkatkan penampilan mereka. Lensa kontak juga digunakan oleh olahragawan yang menemukan bahwa kacamata kabut dengan keringat dan menyebabkan keterbatasan terhadap aktiviti olahraga manakala penggunaan lensa kotak jgau banyak pada mereka yang merasa kurang menarik dengan penampilan berkacamata. Lensa kontak lunak kadang-kadang digunakan sebagai terapi untuk pembalut ulkus kornea yang gagal untuk menyembuhkan atau mencegah ketidaknyamanan dari gangguan epitel kornea kronis.lensa kontak keras pula, secara spesifiknya diindikasi untuk koreksi astigmat ireguler. 2.4.3 Bedah refraksi Gambar 4: Prosedur LASIK
24 LASIK atau Lasik (laser-dibantu di situ keratomileusis) adalah jenis refractive laser eye surgery dilakukan oleh pakar mata untuk memperbaiki kerabunan, hipermetropi, dan astigmat. Prosedur umumnya lebih memilih photorefractive keratectomy, PRK, (juga disebut ASA, lanjutan Surface Ablation) karena memerlukan waktu pemulihan pasien yang lebih singkat dan kurang menimbulkan kesakitan pada pasien. Namun, ada kasus di mana PRK / ASA prosedur yang dibenarkan secara medis sebagai alternatif yang lebih baik untuk LASIK. Banyak pasien memilih LASIK sebagai alternatif korektif untuk memakai kacamata atau lensa kontak. LASIK (laser di situ keratomileusis) merupakan prosedur bedah rawat jalan digunakan untuk merawat miopi, hipermetropi dan astigmat. LASIK menggunakan instrumen microsurgical laser dan kembali ke yang bening di depan mata. Hal ini meningkatkan mata memfokuskan sinar cahaya ke jala di belakang mata. Dasar untuk semua operasi laser mata adalah untuk kembali pada kornea sehingga akan mengubah titik fokus mata. Idealnya, focal point berubah sehingga berfokus pada jala sempurna, seperti biasa mata. (Ming & J.Constable, 2008) Proses lasik memiliki dua tahap, yaitu pembuatan flap dan penyinaran laser untuk mengikis kornea. Sebuah corneal suction ring diletakkan pada bola mata, membuat mata tetap pada tempatnya supaya ia tidak bergerak. Lalu mikrokeratom, semacam pisau elektrik, digunakan untuk memotong lapisan permukaan kornea secara melingkar dan disebut flap. Flap dibuka lalu bola mata ditembak dengan sinar laser untuk mengikis jaringan atau stroma kornea. Setelah itu, flap dikembalikan ke tempatnya semula atau ditutup. (Ming & J.Constable, 2008) Tiga masalah paling umum dari bedah refraktif adalah undercorrection yaitu masalah tidak cukup jaringan yang dikeluarkan selama prosedur, diikuti dengan overcorrection yaitu banyaknya jaringan yang dikeluarkan selama prosedur dan wrinkling yaitu flap kornea memiliki lipatan kecil atau kerut di dalamnya bila diganti yang menyebabkan daerah buram visi menjadi kecil.
25 Tidak semua pasien dapat menjalani prosedur LASIK. Kriteria umumnya antara lain adalah pasien harus berusia 18 tahun ke atas, kedua mata harus dalam keadaan sehat, ukuran kacamata stabil minimal selama 6 bulan, tidak sedang hamil, melepas soft lens selama 14 hari atau hard lens selama 30 hari sebelum lasik. (Hamzah, 2010) Efek temporer yang umum dirasakan antaranya adalah silau, sensitif akan cahaya, perasaan janggal pada bola mata dan yang efek lainnya. Pasien lasik akan mengalami rasa kering pada mata, ini terjadi selama seminggu setelah operasi dan diatasi dengan pemberian lubrikan atau tetes mata. (Hamzah, 2010) Antara keuntungan dari LASIK pula adalah dapat menghilangkan ketergantungan pada pemakaian kacamata atau lensa kontak bagi penderita kelainan refraksi. Selain itu, prosedur operasi adalah singkat, tidak memerlukan suntikan dan pasien tidak merasa kesakitan. Tiada rawat inap diperlukan karena penyembuhan dan penglihatan membaik dengan cepat. LASIK menjanjikan keberhasilan sehingga 90 persen dan kejadian keluhan rabun kembali setelah operasi adalah sangat sedikit. (Hamzah, 2010)