: TIM IV : R.M. Bagus Irawan, ST, M.Si, IPP

Tabulasi Skor Form Kontrol Kualitas Dokumen SSK Kabupaten Kendal Tim Penilai Nama Anggota Tim Teknis Nama Fasilitator Pendamping : TIM IV : R.M. Bagus Irawan, ST, M.Si, IPP Matrik Produk SSK No Bab Bobot Skor Skor Maks. Aktual AQL Bab Pendahuluan 0,0 0 0 A 2 Bab 2 Kerangka Pembangunan Sanitasi 0,20 20 9 A 3 Bab 3 Strategi Percepatan Pembangunan Sanitasi 0,20 20 8 A 4 Bab 4 Program & Kegiatan Percepatan Pembangunan Sanitasi 0,40 40 40 A 5 Bab 5 Strategi Monev 0,0 0 0 A Skor Total 96, A Acceptable Quality Level: A 40 35 30 25 20 5 0 5 0 Bab Bab 2 Bab 3 Bab 4 Bab 5 Skor Maks Skor Aktual Matrik Kerangka Kerja Logis No Matrik KKL Bobot Skor Skor Maks. Aktual AQL PMISS Permasalahan Mendesak dan Isu Strategis Sanitasi (PMISS) 0,0 0 9 A 2 KKL-AL Kerangka Kerja Logis Air Limbah (KKL-AL) 0,23 23 22 A 3 KKL-Sa Kerangka Kerja Logis Persampahan (KKL-Sa) 0,23 23 22 A 4 KKL-Dr Kerangka Kerja Logis Drainase (KKL-Dr) 0,23 23 8 B 5 KKL-PHBS Kerangka Kerja Logis PHBS & Promosi Higiene (KKL-PHBS) 0,23 23 2 A Skor Total 90,9 A Acceptable Quality Level: A Anggota Tim Panel IV :. Suharyo Joko P.S, Si.MT 2. Tri Joko, Ir, Msi 3. Basyier Gema Insani, ST 4. Hotma Ulitua YS, ST, MT 5. Dedes Prinandes, ST, M.si 25 20 5 0 5 0 Semarang, 26 November 202 Mengetahui, Ketua Pokja AMPL Provinsi Jawa Tengah Ir. Boedi Setyana, M.Si Skor Maks Skor Aktual

Form Kontrol Kualitas Bab SSK Skor: 00 No. Pertanyaan untuk Bab Latar belakang menjelaskan alasan kab./kota menyusun SSK 2 Latar belakang menjelaskan kaitan penyusunan SSK dengan PPSP 3 Wilayah kajian SSK (cakupan wilayah SSK) terpaparkan 4 Maksud dan tujuan penyusunan SSK terpaparkan 5 6 Metode dan jenis data yang digunakan dalam penyusunan SSK, proses penulisan/dokumentasi SSK, dan proses penyepakatannya Posisi, fungsi, maupun peran SSK diantara dokumen perencanaan lain yang telah ada, yaitu: RPJPD, RPJMD, Renstra, dan RTRW terpaparkan. Ya Tidak Catatan Penilai cerita tentang kondisi sanitasi di kendal saat ini kaitkan dengan surat PPSP ok ok ok tambahkan keterangan tahun RPJMD 6 0 No Peta 2 3 4 Catatan Penilai Peta Administrasi Kabupaten/Kota dan Cakupan Wilayah Kajian (SSK) tambahkan peta administrasi 0 0 0 4

Form Kontrol Kualitas Bab 2 SSK Skor: 95 No Tabel 2 3 4 Catatan Penilai 2. Visi Sanitasi Kab./Kota 2 Misi Air Limbah Domestik kerjasama swasta 3 Misi Persampahan 3R & kerjasama swasta dimuat dalam misi 4 Misi Drainase 5 Misi Perilaku Hidup Bersih Sehat 6 2.2 Tahapan pengembangan air limbah domestik kabupaten/kota perlu penjelasan & cek dengan peta & sebutkan nama kec/kelurahan, off site medium seperti apa, penjelasan lokasi komunal eksisting 7 2.3 Tahapan pengembangan persampahan kabupaten/kota perlu penjelasan tambahan mengenai wilayah yang dilayani sampah perkotaan & pedesaan dengan jumlah penduduknya. 8 2.4 Tahapan pengembangan drainase kabupaten/kota koreksi angka petumbuhan jadi 9 2.5 Perhitungan Pertumbuhan Pendanaan APBD Kab/Kota untuk Sanitasi prosentase menghitung kembali sesuai rumus 0 2.6 Perkiraan Besaran Pendanaan APBD Sanitasi ke Depan template Perhitungan Pertumbuhan Pendanaan APBD Kab/Kota untuk menghitung kembali sesuai rumus 2.7 Operasional/Pemeliharaan dan Investasi Sanitasi template 2 2.8 Perkiraan Besaran Pendanaan APBD Kab/Kota untuk Kebutuhan Operasional/Pemeliharaan Aset Sanitasi Terbangun hingga Tahun menghitung kembali sesuai rumus template 3 2.9 Perkiraan Kemampuan APBD Kab/Kota dalam Mendanai Program/Kegiatan SSK 4 Terdapat narasi yang sesuai dan menjelaskan setiap tabel 0 0 2 40 komitmen harus lebih besar dari yang tanpa komitmen

No Peta 2 3 4 Catatan Penilai 2. (a) Peta tahapan pengembangan air limbah domestik - sistem onsite (b) Peta tahapan pengembangan air limbah domestik - sistem offsite 2 (bila ada) 3 2.2 Peta tahapan pengembangan persampahan 4 2.3 Peta tahapan pengembang drainase 5 Terdapat narasi yang sesuai dan menjelaskan setiap peta 0 0 0 20

Form Kontrol Kualitas Bab 3 SSK Skor: 88 No Tabel 2 3 4 Catatan Penilai Tabel Tujuan, Sasaran, dan Tahapan Pencapaian 3. Pengembangan Air Limbah Domestik tambahkan strategi pemanfaatan nya 2 Tabel Tujuan, Sasaran, dan Tahapan Pencapaian 3.2 Pengembangan Persampahan tambahkan keluaran Perda sampah 3 Tabel Tujuan, Sasaran, dan Tahapan Pencapaian 3.3 Pengembangan Drainase tahun 208 dirubah menjadi 207 4 Tabel Tujuan, Sasaran, dan Tahapan Pencapaian beri penjelasan pada strategi yang lebih 3.4 Pengelolaan Sanitasi Rumah Tangga lengkap 0 0 6 8

Form Kontrol Kualitas Bab 4 SSK Skor: 99 No Tabel 2 3 4 Catatan Penilai Ringkasan Indikasi Kebutuhan Biaya dan Sumber Pendanaan 4..a dan/atau Pembiayaan Pengembangan Sanitasi untuk 5 tahun Ringkasan Indikasi Kebutuhan Biaya dan Sumber Pendanaan 2 4..b dan/atau Pembiayaan Pengembangan Sanitasi APBD Kab/Kota untuk 5 tahun Ringkasan Indikasi Kebutuhan Biaya dan Sumber Pendanaan 3 4..c dan/atau Pembiayaan Pengembangan Sanitasi APBD Provinsi untuk 5 tahun Ringkasan Indikasi Kebutuhan Biaya dan Sumber Pendanaan 4 4..d dan/atau Pembiayaan Pengembangan Sanitasi APBN untuk 5 tahun Ringkasan Indikasi Kebutuhan Biaya dan Sumber Pendanaan 5 4..e dan/atau Pembiayaan Pengembangan Sanitasi Non Pemerintah untuk 5 tahun 6 4.2.a Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Air Limbah Domestik Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Air Limbah Domestik 7 4.2.b Sumber Pendanaan APBD Kab/Kota 8 Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Air Limbah Domestik 4.2.c Sumber Pendanaan APBD Provinsi 9 Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Air Limbah Domestik 4.2.d Sumber Pendanaan APBN 0 Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Air Limbah Domestik 4.2.e Sumber Pendanaan Non Pemerintah 4.3.a Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Persampahan 2 Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Persampahan 4.3.b Sumber Pendanaan APBD Kab/Kota 3 Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Persampahan 4.3.c Sumber Pendanaan APBD Provinsi

Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Persampahan 4 4.3.d Sumber Pendanaan APBN 5 Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Persampahan 4.3.e Sumber Pendanaan Non Pemerintah 6 4.4.a Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Drainase 7 Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Drainase Sumber 4.4.b Pendanaan APBD Kab/Kota 8 Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Drainase Sumber 4.4.c Pendanaan APBD Provinsi 9 Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Drainase Sumber 4.4.d Pendanaan APBN 20 Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan Drainase Sumber 4.4.e Pendanaan Non Pemerintah 2 Tabel Program dan Kegiatan Pengelolaan PHBS dan Promosi 4.5.a Higiene 22 Tabel Program dan Kegiatan Pengelolaan PHBS dan Promosi 4.5.b Higiene Sumber Pendanaan APBD Kab/Kota 23 Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan PHBS dan Promosi 4.5.c Higiene Sumber Pendanaan APBD Provinsi 24 Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan PHBS dan Promosi 4.5.d Higiene Sumber Pendanaan APBN 25 Tabel Program dan Kegiatan Pengembangan PHBS dan Promosi 4.5.e Higiene Sumber Pendanaan Non Pemerintah 26 Terdapat narasi yang sesuai dan menjelaskan setiap tabel lengkapi penjelasan dari tabel 0 0 3 00

Form Kontrol Kualitas Bab 5 SSK Skor: 00 No Tabel 2 3 4 Catatan Penilai 5. Matriks Kerangka Logis 2 5.2 Mekanisme Monev Implementasi SSK 3 Terdapat narasi yang sesuai dan menjelaskan setiap tabel narasi disesuaikan dengan kondisi kendal 0 0 0 2

Form Kontrol Kualitas Permasalahan Mendesak dan Isu-Isu Strategis Skor: 93,75 No. Permasalahan Mendesak & Isu-isu Strategis Sanitasi 2 3 4 Catatan Penilai Permasalahan mendesak sesuai dengan permasalahan yang ada di BPS 2 3 4 Permasalahan mendesak terpaparkan secara spesifik dan terukur. Perhatikan masalah utama, lokasi, kondisi terkait akses atau hal lainnya. Permasalahan mendesak sesuai dengan area beresiko yang ditetapkan/disepakati Isu-isu strategis mencerminkan faktor penunjang terjadinya permasalahan mendesak sanitasi 0 0 3 2

Form Kontrol Kualitas Kerangka Kerja Logis Air Limbah Skor: 96 No Kerangka Kerja Logis Air Limbah (KKL-AL) 2 3 4 Catatan Penilai Pertanyaan untuk Pernyataan Tujuan Pernyataan tujuan menjawab permasalahan sanitasi yang tertuang dalam buku putih 2 Pernyataan tujuan sanitasi kota sejalan dengan pernyataan misi sanitasi kota 3 Pernyataan tujuan sanitasi kota mencerminkan capaian/hasil yang ingin diraih dalam jangka waktu hingga 5 tahun kedepan Pertanyaan untuk Pernyataan Sasaran 4 Pernyataan sasaran berkontribusi terhadap pencapaian tujuan 5 Pernyataan sasaran sanitasi kota menjawab persoalan-persoalan yang tertuang dalam buku putih 6 Pernyataan sasaran pembangunan sanitasi dan indikatornya spesifik 7 Pernyataan sasaran pembangunan sanitasi dan indikatornya terukur 8 Pernyataan sasaran pembangunan sanitasi dan indikatornya terjangkau/dapat dicapai oleh kab./kota 9 Pernyataan sasaran pembangunan sanitasi dan indikatornya realistis 0 Pernyataan sasaran pembangunan sanitasi dan indikatornya dalam kerangka waktu yang jelas Kondisi dasar terpaparkan dalam pernyataan sasaran

Pertanyaan untuk Sub Bab Program dan Kegiatan 2 Program dan kegiatan menunjukkan keterpaduan untuk mencapai sasaran sanitasi kota yang ditetapkan 3 Terindikasi kebutuhan pendanaan kegiatan 4 Terindikasi sumber pendanaan kegiatan 5 Terindikasi indikasi penanggungjawab kegiatan 6 Terindikasi waktu pelaksanaan kegiatan 7 Lokasi pelaksanaan program dan kegiatan adalah area beresiko/prioritas 8 Program & kegiatan menunjukkan target tahunan yang jelas 0 0 9 60

Form Kontrol Kualitas Kerangka Kerja Logis Persampahan Skor: 97 No Kerangka Kerja Logis Persampahan (KKL-Sa) 2 3 4 Catatan Penilai Pertanyaan untuk Pernyataan Tujuan Pernyataan tujuan menjawab permasalahan sanitasi yang tertuang dalam buku putih 2 Pernyataan tujuan sanitasi kota sejalan dengan pernyataan misi sanitasi kota 3 Pernyataan tujuan sanitasi kota mencerminkan capaian/hasil yang ingin diraih dalam jangka waktu hingga 5 tahun kedepan Pertanyaan untuk Pernyataan Sasaran 4 Pernyataan sasaran berkontribusi terhadap pencapaian tujuan 5 Pernyataan sasaran sanitasi kota menjawab persoalan-persoalan yang tertuang dalam buku putih 6 Pernyataan sasaran pembangunan sanitasi dan indikatornya spesifik 7 Pernyataan sasaran pembangunan sanitasi dan indikatornya terukur 8 Pernyataan sasaran pembangunan sanitasi dan indikatornya terjangkau/dapat dicapai oleh kab./kota 9 Pernyataan sasaran pembangunan sanitasi dan indikatornya realistis 0 Pernyataan sasaran pembangunan sanitasi dan indikatornya dalam kerangka waktu yang jelas Kondisi dasar terpaparkan dalam pernyataan sasaran

Form Kontrol Kualitas Kerangka Kerja Logis Drainase Skor: 78 No Kerangka Kerja Logis Drainase (KKL-Dr) 2 3 4 Catatan Penilai Pertanyaan untuk Pernyataan Tujuan Pernyataan tujuan menjawab permasalahan sanitasi yang tertuang dalam buku putih 2 Pernyataan tujuan sanitasi kota sejalan dengan pernyataan misi sanitasi kota 3 Pernyataan tujuan sanitasi kota mencerminkan capaian/hasil yang ingin diraih dalam jangka waktu hingga 5 tahun kedepan Pertanyaan untuk Pernyataan Sasaran 4 Pernyataan sasaran berkontribusi terhadap pencapaian tujuan 5 Pernyataan sasaran sanitasi kota menjawab persoalan-persoalan yang tertuang dalam buku putih 6 Pernyataan sasaran pembangunan sanitasi dan indikatornya spesifik 7 Pernyataan sasaran pembangunan sanitasi dan indikatornya terukur 8 Pernyataan sasaran pembangunan sanitasi dan indikatornya terjangkau/dapat dicapai oleh kab./kota 9 Pernyataan sasaran pembangunan sanitasi dan indikatornya realistis 0 Pernyataan sasaran pembangunan sanitasi dan indikatornya dalam kerangka waktu yang jelas Kondisi dasar terpaparkan dalam pernyataan sasaran

Form Kontrol Kualitas Kerangka Kerja Logis PHBS Skor: 92 No Kerangka Kerja Logis Drainase (KKL-Dr) 2 3 4 Catatan Penilai Pertanyaan untuk Pernyataan Tujuan Pernyataan tujuan menjawab permasalahan sanitasi yang tertuang dalam buku putih 2 Pernyataan tujuan sanitasi kota sejalan dengan pernyataan misi sanitasi kota 3 Pernyataan tujuan sanitasi kota mencerminkan capaian/hasil yang ingin diraih dalam jangka waktu hingga 5 tahun kedepan Pertanyaan untuk Pernyataan Sasaran 4 Pernyataan sasaran berkontribusi terhadap pencapaian tujuan 5 Pernyataan sasaran sanitasi kota menjawab persoalan-persoalan yang tertuang dalam buku putih 6 Pernyataan sasaran pembangunan sanitasi dan indikatornya spesifik 7 Pernyataan sasaran pembangunan sanitasi dan indikatornya terukur 8 Pernyataan sasaran pembangunan sanitasi dan indikatornya terjangkau/dapat dicapai oleh kab./kota 9 Pernyataan sasaran pembangunan sanitasi dan indikatornya realistis 0 Pernyataan sasaran pembangunan sanitasi dan indikatornya dalam kerangka waktu yang jelas Kondisi dasar terpaparkan dalam pernyataan sasaran