NAMA Jenis Kelamin TGL. Lahir Umur BB TB BB/U TB/U TB/BB Data Ekonomi ENERGI PROTEIN LEMAK KH AKG Energi AKG Protein pddkn ibu pddk bapak pkrjn bpk pkrjn ibu Status keluarga Riska Perempuan 31.10.2008 13 9 72,5-0,06-0,82 0,14 2063,9 298,2 7,4 14,3 34,4 23 32 SD/SMP SD/SMP Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Gina Perempuan 03.01.2009 11 5 72,5-4,37 0,19-5,92 720,525 150 5,4 8,5 30 35 25 SD/SMP SMA/PT Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Windi Perempuan 25.12.2008 12 8 70,5-0,64-0,76-0,36 1408,32 832 14,8 39,3 103,8 104 98 SD/SMP SD/SMP Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Disti Diansyah Perempuan 13.08.2008 15 8,5 73,5-1,03-1,51-0,47 921,3 405,7 13,9 9,5 64 32 60 SD/SMP SD/SMP Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Fibrotul Mahfirlah Perempuan 28.04.2008 7 7 65-0,59-0,75-0,13 174,2 174,2 6,3 0,5 35,1 34 52 SD/SMP SD/SMP Buruh Ibu Rumah Tangga Miskin M. Aji Aditya Laki-laki 13.03.2008 20 10 110-1,15 9,09-6,07 1794,9 290,9 9,6 7,7 45,4 23 41 SD/SMP SD/SMP Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Zazilah Perempuan 19.08.2008 14 8 68-1,5-3,44 0,35 428,9 145 4,5 5,6 23 54 87 SD/SMP SD/SMP Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Ahmad Denis Laki-laki 26.12.2008 11 9,8 80 0,44 2,51-0,78 1020,2 335,6 9,7 10,7 50,3 41 64 SD/SMP SD/SMP Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Yaya Fauziah Perempuan 10.04.2009 7 7,7 70-0,03 1-0,65 1811,4 399,7 14,6 12,4 55,7 77 1216 SMA/PT SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Tania Perempuan 04.09.2008 14 8,5 100-0,9 0,54-6,07 1639,2 404,4 21,2 16,1 42,4 32 92 SD/SMP SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Junjung Dwi Septiawa Laki-laki 09.10.2008 13 10,6 76,5 0,59-0,31 0,93 14067 930,3 27,1 35,7 124,2 74 1178 SD/SMP SMA/PT Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Nabila Perempuan 30.07.2008 15 8,4 81-1,22 1-2,37 688,4 329,1 5,1 13,4 46,6 26 22 SD/SMP SD/SMP Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Dzihni Perempuan 02.03.2009 8 5,5 50-3,25 8,17 5,44 15973 376,5 8,1 13,4 53,2 73 67 SMA/PT SMA/PT Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Zahratul sita Perempuan 11.09.2008 14 8,2 81-1,16 1,62-2,66 401,8 532,8 13 9,3 97,2 42 56 SD/SMP SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Miskin Shelly Perempuan 07.01.2008 21 10,4 102-0,56 5,43-4,55 11942 1231,3 29,5 48,5 169,1 98 1282 SMA/PT SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Yuga Agustian Laki-laki 16.08.2008 15 8 82-3,83 1,63-6,8 599,09 125 3,5 6,4 43,3 45 65 SMA/PT SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Rustandi Laki-laki 24.12.2008 11 8,9 82-0,51 3,2 2,46 282,2 239,6 4,8 5,8 41,4 29 32 SD/SMP SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Miskin Rahma Perempuan 29.12.2008 11 8 81-0,64 3,45-2,97 915,87 339,2 7,3 7,4 59,6 42 48 SD/SMP SD/SMP Nelayan Buruh Tidak Miskin Sri Oktaviani Perempuan 10.11.2008 12 8,5 78-0,48 1,4-1,51 959,27 822,5 20,2 38,5 101,2 1028 1346 SD/SMP SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin M. Irwan Laki-laki 19.01.2009 10 9,2 82 0,04 3,28-2,03 1098,1 234 5,4 7,8 42,3 56 74 SD/SMP SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Arjuna Reza Yudistir Laki-laki 18.06.2008 18 9 76,9-1,56-1,6-1,14 3070,8 1011,7 43,6 43 112 80 1895 SMA/PT SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Lala Karlina Perempuan 06.05.2008 18 9 76-1,14-1,78-0,14 1680,24 1,03424 1213 56,4 165,7 10 1213 SD/SMP SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin M. Denta Agustin Laki-laki 16.08.2008 15 9 85-1,26 2,24-3,12 78608 379,6 20,7 22,9 21,7 30 9 SD/SMP SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Khusnul Abdal Laki-laki 04.02.2008 22 10 90-1,36 1,51-3,12 1415 910,4 27,1 29,6 131,6 72 1178 SD/SMP SMA/PT Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Iin inayah Perempuan 31.10.2008 13 9,5 95 0,36 7,74-4,22 1172 1004,2 31,8 45,9 115,9 80 1382 SD/SMP SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Apriansyah Laki-laki 22.12.2008 11 3,5 70-7,09-1,92-8,94 888,4 552 10,5 13,09 98 69 7 SD/SMP SD/SMP Nelayan Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Ninda Aurel Gozali Perempuan 19.02.2008 22 17 103 3,47 6,92 0,72 2282 1908,6 84,5 88 192,2 1526 3673 SMA/PT SMA/PT Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Didi Perempuan 23.11.2008 15 8 82-3,83 1,63-6,8 540,34 125 3,5 6,4 43,3 43 53 SD/SMP SD/SMP Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Ila Perempuan 22.10.2008 18 9 76,9-1,56-1,6-1,14 623,45 1011,7 43,6 43 112 24 67 SD/SMP SD/SMP Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin Wanda Laki-laki 20.12.2008 21 10,4 102-0,56 5,43-4,55 798,14 1231,3 29,5 48,5 169,1 56 72 SD/SMP SD/SMP Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Miskin
A. FORMULIR IDENTITAS BATITA 1. Identitas BATITA Kode BATITA : Nama bayi : Nama ayah : Nama ibu : Alamat : Jenis kelamin : Tanggal lahir : Tanggal pengukuran : Umur batita : 2. Data Antropometri Panjang badan : Tinggi badan : Berat Badan : nilai Z-score BB/U Status Gizi Lebih/baik/kurang/buruk Keterangan Status Gizi BB/U: Lebih : > 2+ SD Baik : -2 SD s/d 2 SD Kurang : < -2 SD Buruk : < - 3 SD
B. METODE FOOD RECALL 24 JAM No. Urut : Nama Responden : BB/TB : Hari/tgl : Waktu Makan Nama Menu Bahan makanan URT(urutan Gram Masakan rumah tangga) sendok, gelas, mangkok, dll. Pagi Selingan Pagi Makan Siang Selingan Siang Makan Malam Selingan Malam
C. DATA EKONOMI KELUARGA BATITA Kode Batita : Nama Batita : Tanggal Wawancara : 1. Pengeluaran Untuk Makan (Pangan) No Jenis Bahan Makanan Satuan Urt/kg/L 1. Serealia, umbi & Hsl olahan Beras Jagung kuning pipil Tepung Terigu Roti Mie harga Jumlah Pengeluaran Jml Perbulan Hari mgg bln Thn Satuan Harga 2. Kacang-kacangan & olahan Tempe Tahu 3. Daging dan olahan Daging Sapi Hati Sapi Daging Ayam Hati Ayam 4. Telur Telur Ayam Telur Bebek 5. Ikan dan hasil laut lainnya Bandeng Kembung ikan teri ikan cue No Jenis Bahan Makanan Satuan Urt/kg/L 6. Sayuran Bayam Kangkung Wortel harga Jumlah Pengeluaran Jml Perbulan Hari mgg bln Thn Satuan Harga
Kacang Panjang Kembang kol Sawi caisim Tauge Tomat Daun bawang & Seledri Cabe merah Cabe rawit 7. Buah-Buahan jeruk Pisang 8. Susu dan olahan Susu.. Mentega/Margarin 9. Serba-serbi Minyak.. Garam Vetsin Gula Pasir Teh Kopi Kecap Saus Bawang Merah Bawang Putih Bumbu dapur Total Pengeluaran Pangan Keluarga perbulan
2. Pengeluaran Untuk Non Pangan No Jenis Bahan Makanan Satuan Urt/kg/L 1. Keperluan Rumah Tangga Sewa Rumah Listrik Telepon Air Minyak Tanah/Gas Elpiji Sabun Mandi Sabun Cuci Pasta gigi Shampoo harga Jumlah Pengeluaran Jml Perbulan Hari mgg bln Thn Satuan Harga 2. Biaya Pendidikan Uang Pangkal Daftar ulang SPP Alat Tulis 3. Biaya Kesehatan Rumah Sakit Klinik/dokter praktek Puskesmas Obat-obatan KB Imunisasi 4. Sandang Baju/kaos/Kemeja Celana/rok Sepatu Sandal 5. Pajak dan Asuransi PBB Pajak Kendaraan Pajak Penghasilan 7. Lain-lain Rekreasi Rokok Transportasi Kosmetik Total Pengeluaran Non Pangan Keluarga perbulan
A B C D E F G H Jumlah pengeluaran pangan keluarga Jumlah pengeluaran Non pangan Total Pengeluaran pangan dan Non pangan keluarga Persen pengeluaran pangan terhadap total pengeluaran Jumlah anggota keluarga Harga Beras/kg= Rp. Total penngeluaran pangan dan Non pangan /orang/bulan Total pengeluaran pangan dan Non panngan/orang/bulan dikonveraikan dengan harga beras/kg/tahun (Rp) Keterangan : C=A+B D= (A/C)x100% G= C/E H= (G/F) X 12 bulan Tidak Miskin : Bila pengeluaran keluarga 420 kg nilai tukar beras/orang/tahun Miskin : Bila pengeluaran keluarga 420 kg nilai tukar beras/orang/tahun
D. DATA RIWAYAT PENYAKIT BATITA Kode Batita : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Wawancara: 1. Apakah anak ibu (batita) dalam 1 bulan terakhir ini menderita penyakit? a. Ya b. Tidak 2. Jika ya, penyakit apa yang diderita? a. Demam b. Flu/pilek c. Batuk d. Diare (BAB 3 kali sehari & encer) e. Campak f. DBD g. ISPA 3. Ke mana ibu mencari pertolongan pertama saat anak batita anda sakit? a. Rumah Sakit b. Puskesmas c. Klinik Dokter Praktek d. Bidan Mantri e. Tidak pergi berobat (Dirumah) 4. Apakah anak ibu telah mendapatkan imunisasi? a. Ya b. Tidak 5. Imunisasi apa saja yang pernah diberikan pada anak ibu? a. BCG b. Hepatitis B c. DPT
d. Polio e. Campak 6. Dimana imunisasi diberikan pada anak ibu? a. Rumah Sakit b. Posyandu c. Puskesmas d. Klinik Dokter Praktek e. Bidan Mantri 7. Menurut ibu, apa manfaat imunisasi? a. Agar anak tidak mudah sakit b. Agar pertumbuhan anak baik c. Agar anak sehat d. Menjaga kekebalan tubuh anak e. Lainnya
E. KARAKTERISTIK KELUARGA BATITA No Nama L/P Hubungan Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Asal Terakhir Keterangan: Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Umur : Dewasa dalam tahun Batita dalam bulan Pendidikan : 1. SD/SMP 2. SMA/PT Pekerjaan : 1. Buruh 2. Nelayan
F. DATA ASUPAN ZAT GIZI BATITA Kode Batita : Nama : Jenis Kelamin : No. Bahan Makanan Berat Energi (kkal) Protein Total Konsumsi AKG 2004 % AKG Energi (kkal) Protein Lemak Lemak Karbohidrat Karbohidrat Kalsium (mg) Kalsium (mg) Fosfor (mg) Fosfor (mg) Fe (mg) Vit. A (UI) Fe (mg) Vit. A (UI) Vit. C (UI) Vit. C (UI)