LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN NAMA LENGKAP : SUDEWI SRI SETIATY KOTA LAHIR : SINGKUT TANGGAL LAHIR : 05 MEI 1987 Foto 3x4 (Berwarna) E-MAIL : DEWISETIATY@YAHOO.CO.ID No. HP : 082376050704 UNIVERSITAS ASAL : UNIVERSITAS MALAHAYATI LOKASI UJIAN : UNIVERSITAS MALAHAYATI TANGGAL/WAKTU DAFTAR : 17 SEPTEMBER 2014 / 21:31:52 YANG HARUS DIPERHATIKAN! 1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat TO AIPKI Wilayah: sesuai dengan pilihan lokasi ujian yang dipilih calon peserta TO AIPKI (alamat pengiriman terlampir) 2. Berkas disusun sesuai urutan : Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah 3x4 = 1 Lembar (ditempel) Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR) Lembar Konfirmasi Hasil Pendaftaran (cetak setelah melakukan registrasi online) Foto kopi legalisir Ijasah Profesi Dokter/ Sarjana Kedokteran (S.Ked), Surat Keterangan Lulus Sementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan Klinik Formulir Pendaftaraan Try Out (Form TO) Bukti pembayaran biaya TO AIPKI sebesar Rp 250.000,- yang disetorkan melalui nomor virtual account 3. Info pengiriman berkas : Perorangan : Dokumen dijepit dengan binder, masukkan ke amplop coklat ukuran A4. Kolektif : Dokumen dijepit binder, masukkan ke dalam amplop/kardus yang memuat semua dokumen (tidak perlu satu persatu satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif. Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran TO AIPKI (UK-CBT), sudut kiri atas cantumkan nama calon peserta dan universitas asal peserta peserta serta pilihan lokasi TO AIPKI(UK-CBT)
PILIHAN LOKASI TO AIPKI WILAYAH AIPKI ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS TO AIPKI 1. Universitas Syiah Kuala 2. Universitas Methodist Indonesia 3. Universitas Sumatera Utara Wilayah 1 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNSRI UEAM, FK Unsri Madang Jl.Muh Ali Komp.RSMH Palembang 4. Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara 5. Universitas Riau 6. Universitas Andalas 7. Universitas Baiturrahmah 8. Universitas Sriwijaya 9. Universitas Abulyatama Dr. Ramzi / 08127393599 10. Universitas Katolik Atmajaya 11. Universitas Kristen Krida Wacana 12. Universitas Indonesia 13. Universitas Yarsi 14. Universitas Kristen Indonesia 15. Universitas Tarumanagara 16. Universitas Pembangunan Veteram Jakarta Wilayah 2 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UI MEU FKUI Jl. Salemba Raya No. 6 Jakarta 10430 Meirina / 021 3908642 17. Universitas Kristen Maranatha 18. Universitas Malahayati 19. Universitas Lampung 20. Universitas Pelita Harapan 21. Universitas Swadaya Gunung Djati 22. Universitas Gadjah Mada 23. Universitas Diponegoro 24. Universitas Islam Sultan Agung 25. Universitas Muhammadiyah Yogyakarta 26. Universitas Lambung Mangkurat 27. Universitas Sebelas Maret 28. Universitas Jenderal Soedirman Wilayah 3 Wilayah 4 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNJANI Jl. Terusan Jend. Sudirman-Cimahi Po.Box 148 Jawa Barat Telp: 022-6657187 Fax : 022-6631591 Hamdan / 081322809862 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UGM Jl. Farmako-Sekip Utara, Yogyakarta Telp: 0274-560300 Fax : 0274-581876, 548846 Contact Person: Dr. Setyo Purwono / 08562881671 Agus Sudarwinto / 085643109341
PILIHAN LOKASI TO AIPKI WILAYAH AIPKI ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS TO AIPKI 29. Universitas Brawijaya 30. Universitas Muhammadiyah Malang 31. Universitas Airlangga 32. Universitas Wijaya Kusuma 33. Universitas Hang Tuah Wilayah 5 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNAIR Jl. Mayjen Moestopo No. 47 Surabaya - Jawa Timur (60131) Telp: 031-5020251 Fax : 031-5022472 Contact Person: Dr. Haryanto Alim / 08121631228 34. Universitas Udayana 35. Universitas Hasanuddin 36. Universitas Muslim Indonesia 37. Universitas Cendrawasih Wilayah 6 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNHAS Jl.Perintis Kemerdekaan KM 10 kampus Unhas Tamalanrea Makassar - Sulawesi Selatan Telp : 0411-586010 Fax : 0411-5586297 Dr. Irwin Aras / 08124262546 Harniati Hamid / 081342449304 CATATAN: Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan ujian. Lokasi pilihan 1 dan 2 harus berasal dari wilayah AIPKI yang sama Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO AIPKI Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta, disesuaikan dengan kapasitas jumlah komputer yang tersedia di lokasi tersebut dan peserta yang mendaftar di lokasi tersebut.
FORMULIR TO FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT Data Pribadi Nama Lengkap : Sudewi Sri Setiaty Jenis / No. Kartu Identitas : KTP / 1503094505870003 Negara Lahir : Indonesia Provinsi Lahir : Jambi Kota Lahir : Singkut Tanggal Lahir : 05 Mei 1987 Jenis Kelamin : Perempuan Alamat Rumah Jalan : Dsn. 1 Kayu Rimbun Provinsi : Jambi Kabupaten / Kota : Kab. Sorolangun Kecamatan : Singkut Kelurahan : Bukit Tigo RT : 002 RW : 001 Kode Pos : 37482 Alamat Korespondensi Jalan : Dsn. 1 Kayu Rimbun Provinsi : Jambi Kabupaten / Kota : Kab. Sorolangun Kecamatan : Singkut Kelurahan : Bukit Tigo RT : 002 RW : 001 Kode Pos : 37482 Keterangan Tempat Kerja / Kantor Nama Instansi : Jalan : Provinsi : Kabupaten / Kota : Status Kepegawaian : Nomor Telepon / Fax / E-Mail No. HP : 082376050704 Telepon Rumah : - Telepon Kantor : - Faksimil : - E-mail : dewisetiaty@yahoo.co.id Keterangan Pendidikan Nama Universitas Asal : Universitas Malahayati
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Ijazah Jenis : Dokter Nomor Ijazah : 211503148062012 Tanggal Ijazah : 05 Desember 2012 Biaya UK Biaya UK disetor melalui Bank BNI pada tanggal 18 September 2014 dengan no. virtual account 98800890-10700066 Try Out Uji Kompetensi Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas Malahayati Tanggal Uji Kompetensi : 11 Oktober 2014 MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR 21 September 2014 Yang membuat pernyataan ( Sudewi Sri Setiaty ) Data di atas akan divalidasi oleh PUKDI Data dari Kolegium a. Kompetensi b. Nomor Sertifikat c.tanggal Sertifikat Kompetensi Petugas Kolegium (...)