PANDUAN KEMASUKAN PELAJAR BARU ASRAMA YAYASAN TERENGGANU KEMAMAN

PANDUAN KEMASUKAN PELAJAR BARU ASRAMA YAYASAN TERENGGANU KEMAMAN 2017 Bahagian Pembangunan Pendidikan, Yayasan Terengganu, Bangunan Yayasan, Jalan Sultan Ismail, 20200 Kuala Terengganu. Tel : 09-6221733./6211800 Fax : 09-6232944

PANDUAN DAN SYARAT TAWARAN KEMASUKAN ASRAMA YAYASAN TERENGGANU KEMAMAN 1. PENGENALAN Asrama Berkelompok Yayasan Terengganun Kemaman (AYTK) merupakan sebuah asrama kediaman milik dan tanggungan penuh Yayasan Terengganu. Dibina dan mula didiami sejak awal tahun 80an, AYTK berperanan membantu menyediakan kemudahan asrama yang kondusif dan selesa kepada para pelajar terutama dari daerah pendalaman mengikuti persekolahan di beberapa buah sekolah sekitar bandar Chukai. Sebagai sebuah pusat kediaman yang berorientasikan pembelajaran, pelajar asrama ini berpeluang menikmati pelbagai kelebihan lain termasuk : Kelas Bimbingan Malam (Tuisyen) secara percuma Kemudahan Perpustakaan Program Kecemerlangan Akademik Pelajar (PT3/SPM) Kelas Fardhu Ain (KAFA) Biasiswa Kecil Yayasan Terengganu (BKYT) - Bagi Ibu Bapa/Penjaga yang berpendapatan RM2,500.00 dan ke bawah sebulan Program Pembangunan Pelajar anjuran Yayasan Terengganu Pengangkutan (Bas) percuma Ke Sekolah & Pulang Bercuti Mulai tahun 2005, Penempatan pelajar di Sekolah Menengah Kebangsaan Binjai Kemaman (SMKB) dan mulai tahun 2014 sebahagian pelajar ditempatkan di Sekolah Menengah Kebangsaan Sultan Ismail (1)(SMKSI(1)) merupakan suatu perkongsian pintar antara Yayasan Terengganu, Jabatan Pelajaran Negeri Terengganu dan Pejabat Pelajaran Daerah Kemaman dalam usaha meningkatkan pencapaian akademik para pelajar. Menerusi kerjasama ini, para pelajar cemerlang UPSR (sekurang-kurangnya 3A 3B) dan mendapat keputusan A dalam Matematik & Sains. 2. ALAMAT AYTK ASRAMA YAYASAN TERENGGANU KEMAMAN (AYTK) Jalan Mak Chili 24000 Kemaman Terengganu. Tel : 09-8593885 Fax : 09-8594624 3. SYARAT TAWARAN Tawaran ini dengan sendirinya terbatal sekiranya anda tidak memenuhi syarat-syarat berikut :- 1

Bumiputera warganegara Malaysia Sihat tubuh badan dan lulus peperiksaan kesihatan serta tidak menghidap penyakit lelah, jantung, batuk kering dan penyakit lain yang berjangkit serta berbahaya (pemeriksaan kesihatan akan dilakukan selepas pelajar mendaftar di asrama). Tiada kecacatan anggota yang boleh menghalang daripada mengambil bahagian dalam permainan olahraga, pasukan beruniform dan berupaya turun naik bangunan asrama serta boleh datang ke sekolah tanpa bantuan orang lain tanpa bertongkat/berkerusi roda. 4. PERSIAPAN KE AYTK Sila isi dan hantar/pos/fax borang AYTK/SETUJU (1) ke alamat tertera seberapa segera Sila hadir melapor diri pada tarikh dan masa yang ditetapkan dalam surat tawaran dengan membawa bersama dokumen-dokumen berikut :- i. Salinan ASAL Peperiksaan UPSR dan Surat Tawaran untuk semakan pengesahan. ii. Dua (2) salinan Surat Beranak yang telah disahkan benar. iii. Lapan Keping Gambar berukuran pasport yang bertulis Nama dan Nombor Kad Pengenalan atau Nombor Surat Beranak anda di belakangnya. iv. Salinan Kad Pengenalan Ibu/ Bapa/ Penjaga. v. Penyata Gaji (bagi yang berjawatan) atau surat pengesahan pendapatan (jika bekerja sendiri) daripada Ketua Kampung, Penghulu, Pegawai Kumpulan A atau Wakil Rakyat di tempat anda. vi. Wang Yuran Pendaftaran dan bayaran lain yang secukupnya (Rujuk lampiran AYTK/YURAN) vii. Surat Pertukaran dari Sekolah Asal (jika berkaitan) 5. KUASA MEMBATALKAN TAWARAN Syarat-syarat yang tertera di atas adalah tertakluk kepada pindaan dan Yayasan Terengganu berhak menarik balik tawaran ini tanpa memberi sebarang sebab. 6. PAKAIAN DAN KEPERLUAN HARIAN 6.1 Sila rujuk lampiran AYTK/Keperluan. 6.2 Peraturan Pakaian Pada hari-hari tertentu (upacara khas) dan waktu persekolahan, keluar dari kawasan asrama, pergi balik dari kampung, semasa lawatan rasmi atau dengan arahan tertentu, pelajar dikehendaki memakai Pakaian Seragam AYTK yang akan ditetapkan kemudian. Pada masa-masa dan tempat- tempat lain di dalam kawasan kompleks asrama, kelas persediaan atau perpustakaan (di luar waktu persekolahan) pelajar dikehendaki berpakaian kemas dan sesuai atau pakaian yang ditetapkan pentadbiran AYTK. Pakaian yang menjolok mata dan memakai barang-barang kemas atau barang-barang lain yang berharga tidak dibenarkan sama sekali.

7. YURAN 7.1 JENIS PEMBAYARAN Ibu/Bapa/Penjaga pelajar adalah dikehendaki membuat pembayaran sebagaimana di lampiran AYTK/Yuran. 7.2 BERHENTI /KELUAR DARI AYTK Sekiranya seorang pelajar telah mendaftar diri di AYTK dan kemudiannya menarik diri atau berhenti maka semua yuran-yuran yang telah dijelaskan tidak dikembalikan kecuali bagi yuran majalah dan saham koperasi. 7.3 CARA MEMBUAT BAYARAN BULANAN Bayaran boleh dibuat secara tunai ataupun dalam bentuk kiriman wang, wang pos atau bank deraf atas nama PENGARAH YAYASAN TERENGGANU. 7.4 TINDAKAN KELEWATAN PEMBAYARAN Tindakan tegas akan dikenakan terhadap kelewatan pembayaran Yuran Asrama atau bayaran-bayaran lain. Pengetua Asrama berhak menahan Slip Keputusan Peperiksaan dan Sijil Peperiksaan 8. PERATURAN DAN DISIPLIN Semua pelajar dikehendaki mematuhi peraturan dan undang-undang yang telah ditetapkan AYTK dan sekolah sepanjang persekolahan mereka. Tindakan sewajarnya akan diambil sekiranya pelajar didapati melanggar atau tidak mematuhi peraturan dan undang-undang yang telah ditetapkan. Peraturan dan undang-undang Asrama yang lengkap akan diedarkan kepada bapa dan pelajar pada hari pendaftaran. 9. BARANG-BARANG LARANGAN DIBAWA KE ASRAMA 1. Telefon Bimbit 2. Barang Kemas 3. Senjata Tajam 4. Barang-barang yang merbahaya 5. Pakainan berjenama/mahal

Borang AYTK / SETUJU (1) SURAT PENGAKUAN PENERIMAAN/PENOLAKAN (Serah kepada Bhg. Pembangunan Pendidikan Yayasan Terengganu) Kepada : Pengarah Yayasan Terengganu Bangunan Yayasan, Jalan Sultan Ismail, 20200 Kuala Terengganu. Tel : 09-6221733 Fax : 09-6232944 (U.P : Bhg. Pembangunan Pendidikan) Tarikh :... Tuan, TAWARAN KEMASUKAN KE ASRAMA BERKELOMPOK YAYASAN TERENGGANU KEMAMAN TAHUN 2017/ TINGKATAN SATU (1) SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN BINJAI, KEMAMAN/ SEKOLAH MENENGAH SULTAN ISMAIL(1), KEMAMAN/ SEKOLAH MENENGAH AGAMA AL-FALAH, KEMAMAN Saya... (Nama Pelajar Dengan Huruf Besar) No. Kad Pengenalan... beralamat di...... telah membaca,faham dan dengan ini MENERIMA / MENOLAK * tawaran masuk ke ASRAMA YAYASAN TERENGGANU KEMAMAN TAHUN 2017/ TINGKATAN SATU (1) SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN BINJAI, KEMAMAN/ SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SULTAN ISMAIL(1), KEMAMAN/ SEKOLAH MENENGAH AGAMA AL-FALAH, KEMAMAN. Saya bersedia mematuhi segala syarat-syarat dan peraturan yang ditetapkan oleh pihak Yayasan Terengganu dan pihak Sekolah. Saya akui bahawa Yayasan Terengganu berhak memberhentikan atau mengambil sebarang tindakan disiplin terhadap saya pada bila-bila masa sekiranya saya gagal mematuhi undang-undang dan peraturan yang telah ditetapkan. Saya yang benar. Tandatangan :... Tandatangan :......... (Nama Pelajar) (Nama Ibu/Bapa/Penjaga) No. K/P :... No. K/P :... * Potong mana yang tidak berkenaan

Borang AYTK / SETUJU (2) SURAT PENGAKUAN PENERIMAAN/PENOLAKAN (Serah kepada Pengetua Asrama semasa melapor diri) Kepada : Pengarah Yayasan Terengganu Bangunan Yayasan, Jalan Sultan Ismail, 20200 Kuala Terengganu. Tel : 09-6221733 Fax : 09-6232944 (U.P. Bhg : Pembangunan Pendidikan) Tarikh :... Tuan, TAWARAN KEMASUKAN KE ASRAMA BERKELOMPOK YAYASAN TERENGGANU KEMAMAN TAHUN 2017/ TINGKATAN SATU (1) SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN BINJAI, KEMAMAN/ SEKOLAH MENENGAH SULTAN ISMAIL(1), KEMAMAN/ SEKOLAH MENENGAH AGAMA AL-FALAH, KEMAMAN Saya... (Nama Pelajar Dengan Huruf Besar) No. Kad Pengenalan... beralamat di...... telah membaca,faham dan dengan ini MENERIMA / MENOLAK * tawaran masuk ke ASRAMA YAYASAN TERENGGANU KEMAMAN TAHUN 2017/ TINGKATAN SATU (1) SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN BINJAI, KEMAMAN/ SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SULTAN ISMAIL(1), KEMAMAN SEKOLAH MENENGAH AGAMA AL-FALAH, KEMAMAN. Saya bersedia mematuhi segala syarat-syarat dan peraturan yang ditetapkan oleh pihak Yayasan Terengganu dan pihak Sekolah. Saya akui bahawa Yayasan Terengganu berhak memberhentikan atau mengambil sebarang tindakan disiplin terhadap saya pada bila-bila masa sekiranya saya gagal mematuhi undang-undang dan peraturan yang telah ditetapkan. Saya yang benar. Tandatangan :... Tandatangan :......... (Nama Pelajar) (Nama Ibu/Bapa/Penjaga) No. K/P :... No. K/P :... * Potong mana yang tidak berkenaan

AYTK/SIHAT (1) Pengarah Yayasan Terengganu Bangunan Yayasan Terengganu Jalan Sultan Ismail 20200 KUALA TERENGGANU (U.P : BAHAGIAN PEMBANGUNAN PENDIDIKAN) Tarikh : Kepada, PERKARA : LAPORAN PENGESAHAN KESIHATAN Adalah dimaklumkan bahawa... No.K/P.. telah ditawarkan memasuki Tingkatan di Asrama Yayasan Terengganu Kemaman. 2. Kerjasama tuan dipohon untuk membuat pemeriksaan kesihatan ke atas pelajar berkenaan sebelum pelajar tersebut mendaftar di Asrama Yayasan Terengganu Kemaman. Sila tuan gunakan Lampiran AYTK/SIHAT bagi tujuan tersebut. Lampiran ini dan juga filem X-Ray hendaklah diberikan kepada pelajar untuk dibawa ke asrama semasa melaporkan diri. 3. YAYASAN TERENGGANU tidak akan menerima mana-mana calon ke asrama jika didapati calon itu tidak cukup sihat untuk mengikuti persekolahan berasrama yang jauh daripada ibu bapa masing-masing. 4. YAYASAN TERENGGANU tidak boleh dituntut untuk sebarang pembayaran berkait dengan pemeriksaan tersebut. Sekian, terima kasih. Yang benar, BAHAGIAN PEMBANGUNAN PENDIDIKAN YAYASAN TERENGGANU

AYTK/SIHAT (2) LAPORAN KESIHATAN (Hendaklah diisi oleh pelajar sebelum diserahkan kepada Doktor berkenaan) NAMA PELAJAR (Huruf Besar) ALAMAT.. TARIKH LAHIR : NO. KAD. PENGENALAN : 1. Sudahkan anda ditanam cacar dengan sempurna? Jika sudah sebutkan tarikh akhir di tanam cacar.. 2. Adakah anda mengidap : (a) Air ludah berdarah, lelah, sakit menyucuk (pleurisy) atau penyakit paru-paru. (b) Sengal-sengal, bengkak kaki, pitam atau burut. (c) Sakit saraf, gila atau gila babi (d) Penyakit yang lain atau kecederaan diri yang mudarat. 3. Adakah mana-mana ahli keluarga atau saudara-mara yang menghidap penyakit batuk kering, gila atau gila babi? 4. Adakah mana-mana ahli keluarga atau saudara-mara anda menghidap penyakit yang teruk atau dibedah? Jika ada nyatakan penyakitnya. 6. Apakah rawatan Doktor yang pernah anda jalankan/ perlulah dalam masa dua bulan kebelakangan ini?........ Saya mengesahkan segala muklumat yang diberikan di atas adalah benar dan lengkap. Tarikh :. Tandatangan :.... (Pegawai Perubatan)

AYTK/SIHAT (3) LAPORAN KESIHATAN Lekatkan Gambar Ukuran Pasport PERINGATAN : Pegawai-pegawai Perubatan diminta memeriksa pelajar seluruhnya dan lengkapkan penyata yang di bawah ini. 1. (a) Tinggi (b) Berat Badan (c) (d) Tubuh Badan 2. Pemeriksaan Penglihatan Mata : (a) Tiada memakai cermin mata (b) Memakai cermin mata : mata kiri mata kanan : mata kiri mata kanan (c) Pemeriksaan dalam mata 3. Pemeriksaan Telinga : (a) Adakah telinganya menanah? (b) Keadaan anak telinga :.. (c) Kuat pendengaran 4. Pemeriksaan Gigi 5. Pemeriksaan Kerongkong :. 7. Pemeriksaan Dada : (a) Adakah sifat yang luar biasa? (b) Bila tarik nafas adakah buka dadanya elok sebagaimana yang lazim?.. 8. Keadaan Jantung : (a) Rentaknya (Rhythm) (b) Bunyi di sebelah atas jantung.. (c) Tempat berbunyi di sebelah atas Jantung.. (e) Adakah apa-apa bunyi mendenyut di dalamnya? 9. Nadi : (a) Berapa kadar denyutan nadi?.... (b) Apa-apa tanda perubahan urat nadi?

10. Tekanan Darah : (a) Masa jantung itu kuncup (Systolic) (b) Masa jantung itu kembang (Diastolic).. 10. Adakah kembang : (a) Hati (b) Adakah apa-apa bengkak yang luar biasa dalam perut? 11. Pemeriksaan Air Kencing : 12. (a) S. Gravity (b) Albumin (c) Gula (d) Pemeriksaan benda-benda dalam air kencing dengan teropong 13. Pemeriksaan benjol-benjol pada Lubang-lubang (Hernical Orifices) 14. Pemeriksaan Urat Saraf : (a) Keadaan sentak lutut (b) Keadaan sentak buku lali. (c) Keadaan sentak tapak kaki (d) Adakah sama besar anak mata? (f) Bolehkah anak mata melihat benda yang dekat dan yang jauh? (g) Adakah apa-apa kecacatan atau kehilangan pancaindera atau anggota Badan(kaki, tangan dll) Saya dengan ini mengakui bahawa saya telah memeriksa. dan saya dapati dia tidak mengidap/mengidap* apa-apa penyakit dan sesuai / tidak sesuai * untuk mengikuti persekolahan di Asrama Yayasan Terengganu Kemaman. Sekiranya didapati pelajar menghidapi apa-apa penyakit dan tidak sesuai untuk mengikuti persekolahan di AYTK, sila nyatakan jenis penyakit yang dihidapi. Tandatangan :.. Kelayakan Cop Jawatan :.. :.. * Potong yang mana tidak berkenaan.

AYTK/BEDAH KEIZINAN PEMBEDAHAN Untuk Kegunaan Pejabat No. Pendaftaran AYTK : Kelas : Homeroom :.. Penasihat : (Untuk diisikan oleh Ibu/ Bapa/ Penjaga dan bawa bersama semasa pelajar melaporkan diri) Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga) No. Kad Pengenalan Nama Penuh (Pelajar). No. Kad Pelajar. Alamat Rumah.. Nombor Telefon (Rumah). Saya Ibu/ Bapa/ Penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan menyerahkan anak / anak jagaan* saya untuk menjalani pembedahan yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau/ dan kata putus pihak hospital tempatan yang mana dipersetujui oleh Pengetua (yang berkenaan) atau wakilnya. Saya juga memberi izin sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain sebagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut di atas dan memberi bius umum atau pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa-apa jua tujuan ini. Saya faham tiada jaminan bagi saya bahawa pembedahan itu akan dijalankan oleh manamana Pegawai Perubatan yang tertentu ataupun perkhidmatan rawatan bius itu akan dijalankan oleh mana-mana pegawai bius yang tertentu. Tarikh : Tandatangan :.. (Ibu/Bapa/Penjaga) * Potong yang mana tidak berkenaan.

AYTK/PERIBADI MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR Untuk Kegunaan Pejabat No. Pendaftaran AYTK : Kelas : Homeroom :.. Penasihat : (Untuk diisikan oleh Ibu/ Bapa/ Penjaga dan bawa bersama semasa pelajar melaporkan diri) BAHAGIAN 1 : DATA PERIBADI A. Maklumat Pelajar : 1. Nama Penuh 2. Alamat Penuh 3. No. K/P : No.Telefon:. 4. Jantina : 5. No.Surat Beranak :. 6. Tarikh Lahir : 7.Tempat Lahir : 8. Keturunan B. Maklumat Ibu/ Bapa/ Penjaga * : * Isikan yang berkenaan sahaja Ibu Bapa Penjaga 1. Nama 2. No. K/P 3. Tarikh Lahir 4. Tempat Lahir 5. Keturunan 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Pendapatan

C.Ahli Keluarga Bil. Nama Pekerjaan/Sekolah Persaudaraan Umur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. BAHAGIAN 2 : MAKLUMAT KESIHATAN Umur : Berat kg. Tinggi : cm Bil Jenis Penyakit Tarikh Keterangan 1. Pantang/Allergy 2. Lelah/Asthma 3. Cacar Air/Chicken Pox 4. Sakit Jantung?heart Problem 5. Campak 6. Begok/Mumps 7. Radang Paru-Paru 8. Penyakit Mata 9. Lain-Lain (Contoh : Tidur berjalan dll) BAHAGIAN 3 : DATA AKADEMIK A. Sekolah Terdahulu Bil. Nama Sekolah Tahun Masuk Tahun Keluar 1. 2. 3. 4. 5. 6.

B. Keputusan Peperiksaan UPSR PT3 Matapelajaran Gred Matapelajaran Gred Bahasa Melayu Bahasa Melayu ---------- Pemahaman.. -------- Lisan. ---------- Penulisan.. -------- Bahasa Inggeris ---------- Bahasa Inggeris Matematik ---------- Pemahaman.. -------- Geografi ---------- Penulisan.. -------- Sejarah ---------- Matematik -------- Sains ---------- Sains -------- Perdagangan ---------- Lukisan ---------- Pengetahuan Agama Islam ---------- Bahasa Arab ---------- BAHAGIAN 4 : MAKLUMAT-MAKLUMAT LAIN (a) Sila namakan dua nama orang yang paling senang dihubungi segera oleh pihak AYTK apabila berlaku kecemasan. NAMA PERTAMA KEDUA PERSAUDARAAN ALAMAT RUMAH TELEFON PEKERJAAN ALAMAT PEJABAT

(b) Pengakuan Bahawasanya segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.. (Tandatangan Pelajar) (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) Tarikh : Tarikh :.

AYTK/AKTIVITI KEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI DI AYTK Untuk Kegunaan Pejabat No Pendaftaran AYTK :. Kelas : Homeroom :.. Penasihat : (Untuk diisikan oleh Ibu/ Bapa/ Penjaga dan bawa bersama semasa pelajar melaporkan diri) Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*) Nombor Kad Pengenalan Nama Penuh (Pelajar) Nombor Kad Pengenalan Alamat Rumah Nombor Telefon Bahawa saya Ibu/Bapa/Penjaga* kepada pelajar di atas BERSETUJU anak/anak jagaan* saya menyertai apa-apa juga aktiviti-aktiviti yang dianjurkan oleh sekolah/asrama dari masa ke semasa selama anak/anak jagaan* saya belajar di sekolah/asrama sama ada di dalam atau di luar kawasan sekolah/asrama. Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap sekolah/asrama sekiranya satu-satu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas anak/anak jagaan* saya dengan syarat sekolah/asrama berkenaan telah mengambil tindakan-tindakan yang wajar. Tarikh : Tandatangan.. (Ibu/Bapa/Penjaga ) * Potong yang mana tidak berkenaan.

AYTK/ASRAMA PERJANJIAN TINGGAL DI ASRAMA Untuk Kegunaan Pejabat No Pendaftaran AYTK :. Kelas : Homeroom :.. Penasihat : (Untuk diisikan oleh Pelajar dan bawa bersama semasa pelajar melaporkan diri) Nama Penuh (Pelajar) Nombor Kad Pengenalan Alamat Rumah Nombor Telefon :. :. :.. :. Bahawa saya sebagaimana butiran di atas akan mula tinggal di Asrama.(nama asrama) dengan rela hati berjanji akan mematuhi segala perjanjian di bawah yang dikenakan ke atas diri saya sepanjang menginap di asrama ini; 1. Menjelaskan yuran makan-minum sepanjang saya tinggal di asrama. Saya bersetuju tidak akan menuntut kembali wang tersebut. 2. Mematuhi peraturan asrama yang ditetapkan oleh pihak Sekolah/Asrama 3. Sedia menerima sebarang tindakan tatatertib sekiranya saya melanggar peraturan asrama dan disiplin sekolah/asrama. 4. Menyediakan segala peralatan/keperluan diri yang selengkapnya sebagaimana dinyatakan dalam surat tawaran. 5. Menjelaskan segala yuran asrama selewat-lewatnya pada 15hb setiap bulan. 6. Menjaga dengan baik harta benda asrama/sekolah/kolej sepanjang masa. Saya akan menggantikan alatan/barang yang dipinjamkan kepada saya sekiranya rosak atau hilang. 7. Saya faham bahawa pihak asrama/sekolah/kolej berhak menahan pertukaran sekolah atau keputusan peperiksaan atau sijil berhenti sekiranya saya didapati masih berhutang yuran asrama/sekolah/kolej atau sebarang yuran lain. Tarikh : Tandatangan :.. (pelajar)... Tandatangan & Cop Warden

AYTK/PULANG KEBENARAN PULANG BERSENDIRIAN DARI ASRAMA Untuk Kegunaan Pejabat No Pendaftaran AYTK :. Kelas : Homeroom :.. Penasihat : (Untuk diisikan oleh Ibu/ Bapa/ Penjaga dan bawa bersama semasa pelajar melaporkan diri) Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*) Nombor Kad Pengenalan Nama Penuh (Pelajar) Nombor Kad Pengenalan Alamat Rumah Nombor Telefon Bahawa saya Ibu/Bapa/Penjaga* kepada pelajar di atas BERSETUJU dan membenarkan anak/anak jagaan* saya pulang ke rumah bersendirian apabila diberi kebenaran berbuat demikian oleh pihak Sekolah/Asrama setelah menandatangani Buku Keluar Masuk Asrama. Saya faham bahawa saya bertanggungjawab di atas segala kemungkinan yang terjadi ke atas anak/anak jagaan* saya dan tidak akan membuat sebarang tuntutan/pendakwaan mahkamah terhadap Sekolah/Asrama sekiranya satu-satu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas anak/anak jagaan* saya. Tarikh : Tandatangan : (Ibu/Bapa/Penjaga ) Tandatangan saksi :... Nama saksi :... No. K. P. saksi :... * Potong yang mana tidak berkenaan.

AYTK/DISIPLIN JAMINAN DISIPLIN PELAJAR Untuk Kegunaan Pejabat No Pendaftaran AYTK :. Kelas : Homeroom :.. Penasihat : (Untuk diisikan oleh Ibu/ Bapa/ Penjaga dan bawa bersama semasa pelajar melaporkan diri) Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*) Nombor Kad Pengenalan Nama Penuh (Pelajar) Nombor Kad Pengenalan Alamat Rumah Nombor Telefon Bahawa saya Ibu/Bapa/Penjaga* kepada pelajar di atas menjamin BERTANGGUNGJAWAB di atas kelakuan dan tatatertib anak/anak jagaan* saya. Saya akan sentiasa mengawasi supaya beliau tidak melanggar peraturan-peraturan dan kaedah-kaedah tatatertib yang akan ditetapkan oleh pihak Sekolah/Asrama. Saya faham dan membenarkan pihak Pengetua atau PK HEM atau Lembaga Disiplin atau Warden atau mana-mana Guru/Pegawai Sekolah/Asrama mengambil tindakan tatatertib ke atas anak/anak jagaan* saya sekiranya dia didapati melanggar peraturan, termasuk dibuang dari Sekolah/Asrama. Tarikh : Tandatangan : (Ibu/Bapa/Penjaga ) Tandatangan saksi :... Nama saksi :... No. K. P. saksi :... * Potong yang mana tidak berkenaan.

AYTK/GIGI KEIZINAN RAWATAN DAN PEMBEDAHAN GIGI Untuk Kegunaan Pejabat No Pendaftaran AYTK :. Kelas : Homeroom :.. Penasihat : (Untuk diisikan oleh Ibu/ Bapa/ Penjaga dan bawa bersama semasa pelajar melaporkan diri) Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*) Nombor Kad Pengenalan Nama Penuh (Pelajar) Nombor Kad Pengenalan Alamat Rumah Nombor Telefon Saya Ibu/Bapa/Penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan menyerahkan anak/anak jagaan* saya untuk menjalani rawatan dan pembedahan gigi yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau/ dan kata putus pihak hospital tempatan dan mana di persetujui oleh Pegawai Tadbir Asrama (yang berkenaan) atau wakilnya. Saya juga memberi izin untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain sebagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut di atas dan memberi bius umum atau pelali bagi bahagian tempat atau lain-lain bagi apa-apa jua tujuan ini. Saya faham tiada jaminan bagi saya bahawa pembedahan itu akan dijalankan oleh manamana pegawai perubatan yang tertentu ataupun perkhidmatan rawatan bius itu akan dijalankan oleh mana-mana pegawai bius yang tertentu. Tarikh : Tandatangan :... (Ibu/Bapa/Penjaga ) * Potong yang mana tidak berkenaan.

PERMOHONAN PENDAFTARAN KEANGGOTAAN KOPERASI ASRAMA YAYASAN TERENGGANU KEMAMAN BERHAD AYTK/KOPERASI Setiausaha, Koperasi Asrama Yayasan Terengganu Kemaman Berhad. A. MAKLUMAT ANGGOTA/IBU BAPA/PENJAGA Nama Penuh : Ibu/bapa/penjaga No. Kad Pengenalan : Tarikh Lahir : Jantina : Pekerjaan : Alamat Rumah : Tel (R) : HP : B. MAKLUMAT ANGGOTA/ANAK/PELAJAR DI ASRAMA Nama Anak/Pelajar : Huruf Besar No. Kad Pengenalan : No. AK : Jantina : Tingkatan : Dorm : Tarikh Masuk : C. MAKLUMAT FEE MASUK DAN SYER SAHAM : FEE MASUK RM 5.00, SYER SAHAM PERMULAAN RM 25.00 Bersama-sama ini disertakan Wang Pendaftaran (Fee Masuk) sebanyak RM 5.00 sahaja. Dan saya memohon memiliki sebanyak unit saham pada harga RM 1.00 seunit. Bersama ini juga disertakan Syer Saham sebagaimana yang dimohon sebanyak RM D. PENGAKUAN PEMOHON i) Saya bersetuju mematuhi segala syarat dan peraturan sebagai Anggota Koperasi. ii) Saya bersetuju memindahkan syer dan segala sumbangan kepada penama atau wasi mengikut undang-undang kecil 55. iii) Saya juga bersetuju untuk mendermakan syer dan dividen saya kepada Koperasi AYT Kemaman Berhad, sekiranya ia tidak dituntut dalam masa 2 (Dua) bulan setelah saya/anak berpindah/berhenti/bertukar/keluar Asrama. iv) Segala butir-butir maklumat yang diberikan di atas adalah benar.. Tandatangan Pemohon Tarikh E. DIISI OLEH LEMBAGA KOPERASI Permohonan tuan/puan telah diterima dan No. Ahli tuan/puan ialah :. Tandatangan Setiausaha/Bendahari Tarikh

AYTK/Keperluan SENARAI KEPERLUAN PELAJAR Bil. Perkara Kuantiti Warna/Saiz 1. Pakaian Seragam Sekolah 2 pasang Sebagaimana Sekolah (Sekolah Men. Keb. Harian) Menengah Kebangsaan Harian 2. Kasut 2 pasang Putih 3. Sarung Kaki 2 pasang Putih 4. Tudung Kepala Mini Telekung (P) 3 pasang Putih 5. * Kain Cadar 2 helai Disediakan Pihak 6. * Sarung Bantal 2 helai Asrama 7. Selimut 1 helai Bebas 8. Pakaian Kebangsaan (L) 2 pasang Putih 9. Songkok (L) 1 buah Hitam 10. Telekong Sembahyang (P) 1 pasang Putih 11. Sejadah 1 helai Bebas 12. Selipar 1 pasang Bebas 13. Pakaian Harian 8 pasang Sopan + Seluar Rasmi (Outing) (kecuali semua jenis `jeans & `conduroy ) Hitam/ Gelap 14. Kasut Rasmi (outing) 1pasang hitam 15. * Kain Sampin (L) 1 helai Disediakan pihak + Baju Batik (Rasmi) 1 helai Asrama 16. Bantal 2 biji 17. Lain-Lain Keperluan Peribadi secukupnya 18. Baju T Sukan Berkolar 1 helai Putih 19. Seluar Sukan 1 pasang Track bottom (w.gelap) 20. Kasut Sukan 1 pasang Bebas 21. Peralatan Sukan 2 helai 22. Skaf (P) Nota : * Kain cadar, sarung bantal, baju batik dan kain samping bolehlah didapati di Koperasi Asrama Yayasan Terengganu Kemaman.

AYTK/Bayaran BAYARAN KEPERLUAN PERALATAN PELAJAR Nama Pelajar : No. Asrama : Bil. Senarai Bayaran Jumlah (LELAKI) Jumlah (PEREMPUAN) Catatan 1. ASRAMA Kad Pelajar RM 10.00 RM 10.00 Buku Peraturan Pelajar RM 4.00 RM 4.00 Cadar & Sarung Bantal RM 25.00 RM 25.00 Yuran KAFA (Setahun) RM 6.00 RM 6.00 Dobi (sebulan) RM 15.00 RM 15.00 Kain Sampin (Lelaki) RM 26.00 - Baju T (Lelaki/Perempuan) RM 25.00 RM 30.00 Saiz: Baju Batik (Lelaki/Perempuan) RM 45.00 RM 45.00 Selimut RM 25.00 RM 25.00 Koperasi (Pendaftaran dan Keahlian) RM 30.00 RM 30.00 Satu Naskah Al-Quran RM 30.00 RM 30.00 Buku Latihan RM 30.00 RM 30.00 JUMLAH RM 271.00 RM 250.00 Tandatangan Penerima (AYTK) * Sila bawa borang ini dan serahkan ke Meja Penempatan

AYTK/Yuran YURAN PENDAFTARAN TAHUN 2017 BIL PERKARA JUMLAH BAYARAN (LELAKI) JUMLAH BAYARAN (PEREMPUAN) 1. Yuran Pendaftaran Masuk RM 45.00 RM 45.00 2. Yuran Perkhidmatan ( Bulanan ) RM 15.00 RM 15.00 3. Yuran Makan ( Bulanan ) RM 30.00 RM 30.00 4. Bayaran Keperluan Peralatan Asrama RM 271.00 RM 250.00 JUMLAH KESELURUHAN RM 361.00 RM 340.00

SENARAI SEMAK UNTUK TINDAKAN PELAJAR DAN IBU BAPA KOD JENIS BORANG TINDAKAN AYTK/ SETUJU (1) & (2) Surat Jawapan Terima Tawaran Hantar Segera bagi AYTK/SETUJU (1) AYTK/ SIHAT (1),(2) & (3) Laporan Kesihatan Sila buat pemeriksaan kesihatan dengan doktor yang bertauliah AYTK/ BEDAH Keizinan Pembedahan Isi dan Tandatangan AYTK/ PERIBADI Maklumat Peribadi Pelajar Isi dan Tandatangan AYTK/ AKTIVITI Borang Kebenaran Menyertai Aktiviti Isi dan Tandatangan AYTK/ ASRAMA Perjanjian Tinggal Di Asrama Isi dan Tandatangan AYTK/ PULANG Kebenaran Pulang Bersendirian Dari Asrama Isi dan Tandatangan AYTK/ DISIPLIN Jaminan Disiplin Pelajar Isi dan Tandatangan AYTK/ GIGI Borang Kebenaran Rawatan dan Pembedahan Gigi Isi dan Tandatangan AYTK/ KOPERASI Borang Keahlian Koperasi Isi dan Tandatangan AYTK/ KEPERLUAN Senarai Keperluan Sediakan semua keperluan AYTK/ BAYARAN Senarai Bayaran Peralatan Sediakan bayaran AYTK/ YURAN Yuran AYTK Sediakan bayaran yang mencukupi SILA BAWA BERSAMA SEMASA MENDAFTAR Gambar Pelajar Salinan Surat Beranak Pelajar/Kad Pengenalan Salinan Kad Pengenalan Ibu/Bapa/Penjaga Salinan Keputusan PMR/UPSR Keputusan ASAL PMR/UPSR Penyata Gaji Ibu/Bapa/Penjaga Surat Keluar Sekolah 8 keping (sila tulis nama dan No.K/P di belakang) 2 salinan 2 salinan 2 salinan UNTUK SEMAKAN KESAHIHAN KELAYAKAN Jika TIADA sila kemukakan pengesahan pendapatan 2 salinan