Lampiran ke - : 2 Lampiran Surat No. : PD.0102-Sl/1285 Tanggal Surat : 24 Desember 2014 JADWAL & LOKASI PENDAFTARAN ULANG BEASISWA PENDIDIKAN KEDINASAN DAN VOKASI KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM T.A. 2015 PERGURUAN NO TINGGI MITRA 1 Univ. Syiah Kuala (UNSYIAH) 2 Institut Teknologi Bandung (ITB) PROGRAM STUDI MSDA MPSDA, MSTJR, MPIAS, MTS URAIAN KETERANGAN LOKASI/TLP - Pendaftaran ulang - Berkas Persyaratan - Perkuliahan - Pendaftaran online - Pendafataran Mahasiswa Baru - Perwalian - Berkas Pendaftaran (waktu akan diinformasikan selanjutnya) - Biodata mahasiswa (terlampir) - Ijazah S1 & Transkrip (legalisir) - Surat rekomendasi pimpinan untuk kuliah (waktu akan diinformasikan selanjutnya) 5-9 Januari 2015 12 14 Januari 2015 - Bukti pembayaran pendaftaran (akan direimburse oleh program studi) - Pernyataan tidak pernah drop out (form online) - FC Ijazah dan Transkrip legalisir - Pasfoto 4x6 (3 lbr) - Surat rekomendasi dari 2 orang atasan - Formulir tambahan magister (form online - Sertifikat TPA & TOEFL (dikirimkan langsung oleh Pusdiklat ke ITB) - Surat Keterangan Sehatdari Dokter - Berkas lamaran dimasukkan kedalam map 2 rangkap (1 asli + 1 copy) Program Pascasarjana Magister Teknik Sipil UNSYIAH Telp. : 0651-7554229/ 7555110 www.sps.itb.ac.id Gd. Annex Lt. I Loket 5/6 Jl. Tamansari No. 64 Bandung jam 08.00-16.00 Kampus ITB Jl. Ganesha no.10 Bandung pada masing-masing program studi : - MPSDA ITB : 022-2504293 - MSTJR ITB : 022-2534167 - MPIAS ITB : 022-2502647 - MTS ITB : 022-2504556 - Perkuliahan 19 Januari 2015 3 Univ. Parahyangan MMPK - Pendaftaran Ulang 5 9 Januari 2015 Kampus UNPAR Jl. Merdeka 30

(UNPAR) 4 Univ. Diponegoro (UNDIP) MPWK MMRI - Berkas Persyaratan - Pembayaran - Pengisian Formulir Rencana Studi (KRS) - Perkuliahan - Pendaftaran online (waktu akan diinformasikan selanjutnya) - Pengiriman Sertifikat TPA - Verifikasi/Pemberkasan - Berkas Persyaratan - Matrikulasi - Perkuliahan - Pemberkasan - Berkas Persyaratan - Perkuliahan - Ijazah+Transkrip - Akte Kelahiran - Pasfoto 2x3 (5) - 4x6 (2) 9 Januari 2015 13 16 Januari 2015 26 Januari 2015 - Get Pin - Pembayaran biaya pendaftaran di BNI/Mandiri/BTN/BRI Rp. 750.000,- (akan direimburse) - Pengisian Biodata Akan dikirim oleh pihak Pusdiklat (waktu akan diinformasikan selanjutnya) - FC Ijazah & Transkrip 1 Lembar - Foto 3x4 background merah 3 lembar & soft copy - Surat keterangan sehat dari rumah sakit - Surat keterangan bebas narkoba dari RS Pemerintah - Surat rekomendasi dari pimpinan 16 Februari 2015 2 Maret 2015 (waktu akan diinformasikan selanjutnya) - Surat keterangan kesehatan dari RS Pemerintah - Surat keterangan bebas narkoba dari RS Pemerintah - FC Ijazah pendidikan terakhir dan transkrip nilai legalisir - FC KTP/SIM 1 lembar - Pasfoto background merah ukuran 3x4 sebanyak 6 lembar - Surat rekomendasi dari pimpinan (waktu akan diinformasikan selanjutnya) Bandung No. Telp : 022-4200691 www.um.undip.ac.id Kampus MPWK UNDIP Tembalang Jl. Prof. Sudharto SH Tembalang, Semarang No. Telp. 024-76486820 Program Studi Magister Teknik Sipil UNDIP Jl. Prof. Sudharto SH Tembalang, Semarang Telp. 024-8311802

5 UNS MPRI - Pemberkasan & Pendaftaran Ulang - Berkas Persyaratan 6 Univ. Gadjah Mada (UGM) MTPBA - Perkuliahan - Pendaftaran online - Pemberkasan (dikirim via pos) - Berkas Persyaratan 16 20 Februari 2015 - Formulir Lamaran (terlampir) - FC Ijazah dan Transkrip Legalisir (2 rangkap) - Surat rekomendasi pimpinan (terlampir) - Proyeksi keinginan dalam mengikuti program pascasarjana (terlampir) - Daftar riwayat hidup (terlampir) - Surat izin dari instansi rangkap 2 - Pas foto 4x6 (2 lbr) dan 3x4 (5 lbr) 28 Februari 2015 (waktu akan diinformasikan selanjutnya) - FC ijazah dan transkrip min 2.75 legalisir - FC akreditasi program studi oleh BAN PT - Surat Proyeksi Keinginan, Surat Rekomendasi 2 pimpinan, Surat Penugasan Belajar dari Instansi (form terlampir) - Pas foto 2x3,3x4,4x6 masing-masing 6 lembar - FC Sertifikat TPA BAPPENAS (dikirimkan oleh Pusdiklat ke MSTB UGM) - FC sertifikat TOEFL (dikirimkan oleh Pusdiklat ke MSTB UGM) - Surat keterangan sehat - Draft usulan penelitian/tesis (format bebas,1 lembar) - Surat pengumuman kelulusan Kampus MPRI (MTS Kerjasama PU) Gd. V Lt. 3 Lab FT-UNS Jl. Ir. Sutami 36A Telp.0271-647069 www.umugm.ac.id Sekretariat MPBA UGM Jur. Teknik Sipil & Lingkungan FT UGM Jl. Grafika 2 Yogyakarta 55281 Telp.0274-519788 Sekretariat MPBA MSTB - Verifikasi data registrasi (oleh MTPBA) - Pendaftaran KRS Semester Gasal - Perkuliahan - Mengunduh form online (waktu akan diinformasikan selanjutnya) (terlampir) http://mtbb.ceeugm.ac.id/uncategorized/registrasi

MSTT - Pemberkasan - Berkas Persyaratan (dikirimkan via pos) - Perkuliahan - Pemberkasan (dikirim via pos) - Berkas Persyaratan (dikirimkan 2 rangkap) - Matrikulasi - Perkuliahan 7 ITS MMAI - Pendaftaran ulang - Berkas Persyaratan (waktu akan diinformasikan selanjutnya) - Pas foto 2x3,3x4,4x6 masing-masing 6 lembar - FC Transkrip dan Ijazah legalisir - FC Surat akreditasi dari program studi S1 sebelumnya - FC Sertifikat TPA BAPPENAS (dikirimkan oleh Pusdiklat ke MSTB UGM) - FC sertifikat TOEFL (dikirimkan oleh Pusdiklat ke MSTB UGM) - Surat Proyeksi Keinginan, Surat Rekomendasi 2 pimpinan, Surat Penugasan Belajar dari Instansi (form terlampir) - Surat keterangan sehat - Surat pengumuman kelulusan (September 2015) (waktu akan diinformasikan selanjutnya) - Pas foto 3x4 dan 4x6 masing-masing 2 lembar - FC Transkrip dan Ijazah legalisir - FC Surat akreditasi dari program studi S1 sebelumnya - FC Sertifikat TPA BAPPENAS (dikirimkan oleh Pusdiklat ke MSTB UGM) - FC sertifikat TOEFL (dikirimkan oleh Pusdiklat ke MSTB UGM) - Surat Proyeksi Keinginan, Surat Rekomendasi 2 pimpinan, Surat Penugasan Belajar dari Instansi (form terlampir) - Surat keterangan sehat dari dokter/rs pemerintah (waktu akan diinformasikan selanjutnya) September 2015 (waktu akan diinformasikan selanjutnya) - Surat Pengumuman Hasil Kelulusan -mahasiswa-baru-mtsb/ Sekretariat MSTB Jurusan Teknik Sipil & Lingkungan Jl. Grafika No. 2 Kampus UGM Yogyakarta 55281 Telp. 0274-546541 Hp. 081328575171 Dikirim ke Program Studi Magister Sistem&Teknik Transportasi (MSTT) UGM Jl. Grafika no. 2 Kampus UGM Yogyakarta 55281 Telp. 0274-524712 Badan Akademik ITS Jur. Teknik Sipil FTSP ITS

MTSL - Perwalian & Form Rencana Studi - Kuliah Penyegaran - Informasi & Pengenalan ITS - Perkuliahan - Pendaftaran ulang - Berkas Persyaratan - Perwalian & Form Rencana Studi - Kuliah Penyegaran - Informasi & Pengenalan ITS - Perkuliahan 8 MSDA UB - Pemberkasan - Berkas Pesryaratan - Perkuliahan - Fc Ijazah+Transkrip - Pasfoto 3x4 (6) - Materai 6000 (2) (waktu akan diinformasikan selanjutnya) (waktu akan diinformasikan selanjutnya) - Surat Pengumuman Hasil Kelulusan - Fc Ijazah+Transkrip - Pasfoto 3x4 (6) - Materai 6000 (2) (waktu akan diinformasikan selanjutnya) 20 25 Januari 2015 - Surat rekomendasi dari 2 orang atasan - Surat ijin belajar dari atasan - Surat Keterangan sumber dana - FC Ijazah dan Transkrip yang telah dilegalisir - Daftar Riwayat Hidup (format sendiri) - Surat Keterangan Sehat Bebas Narkoba - Sertifikat TOEFL (akan dikirim langsung oleh Pusdiklat ke MSDA UB) - Pasfoto terbaru 4x6 (4 lbr) - FC KTP yang masih berlaku - Surat Pengumuman Kelulusan (waktu akan diinformasikan selanjutnya) Jl. Kampus ITS Sukolilo Surabaya Telp. 031-5929507 Gd. Pascasarjana ITS Badan Akademik ITS Jur. Magister Teknik Sanitasi Lingkungan FTSP ITS Jl. Kampus ITS Sukolilo Surabaya Telp. 031-5929507 Gd. Pascasarjana ITS Program Magister dan Doktor FT Univ. Brawijaya Jl. Mayjen Haryono 167 Malang 65145 Telp. 0341-587710 ext. 6048

FORMULIR PERNYATAAN PENDAFTARAN ULANG Format pengisian diketik ulang Saya yang bertandangan di bawah ini : Nama Lengkap : Tempat/Tanggal Lahir : NIP : Golongan : Unit Kerja/Satminkal : Alamat Kantor : Alamat Tempat Tinggal : Nomor HP : Email : No. Telp Kantor : No. Faks Kantor : No. KTP/Identitas : Diterima di Program Studi : Perguruan Tinggi : Menyatakan bahwa saya bersedia melakukan pendaftaran ulang untuk mengikuti pendidikan sesuai dengan program studi tersebut diatas sebagai hasil dari Seleksi Penerimaan Calon Karyasiswa Beasiswa Pendidikan Kedinasan dan Vokasi Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Ajaran 2015 dan saya tidak akan mengundurkan diri dari program pendidikan tersebut....,... -...-... Materai 6000...(nama peserta lulus)... NIP....

FORMAT BARU Harap kembali diketik KOP KANTOR YBS SURAT PERSETUJUAN ATASAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : (Nama Pimpinan) NIP : Jabatan : (Jabatan Pimpinan) Instansi : Dengan ini menyetujui: Nama : (Nama Peserta) NIP : Jabatan : (Jabatan Peserta) Instansi : untuk mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Kedinasan dan Vokasi Kementerian Pekerjaan Umum jenjang diploma/sarjana/pascasarjana S2 pada : Perguruan Tinggi : Jenjang : DIII / DIV / S1 / S2 *) Nama Program Studi : Tahun : Demikian persetujuan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. (nama kota),... Pimpinan Instansi Pejabat Pembina Kepegawaian Eselon II (Sesditjen/Kepala Biro/Kepala Pusat) Peserta, ttd + stempel (...) (...) ( ) NIP. NIP. *) Pilih salah satu

FORMAT BARU Harap kembali diketik KOP KANTOR YBS SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Nip : Jabatan : Unit Kerja : Instansi : Menyatakan bersedia mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Kedinasan dan Vokasi Kementerian Pekerjaan Umum jenjang diploma/sarjana/pascasarjana S2 pada : Perguruan Tinggi : Jenjang : DIII / DIV / S1 / S2 *) Nama Program studi : Tahun : Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Pembina Kepegawaian Eselon II (Sesditjen/Kepala Biro/Kepala Pusat) (nama kota),... Yang Menyatakan, Ttd + stempel ( ) NIP: Bermaterai 6000 ( ) NIP: *) pilih salah satu

FORMAT BARU Format Surat Perjanjian Tugas Belajar Pendidikan Dalam Negeri (Pusat) Mohon diketik kembali REPUBLIK INDONESIA K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M Jl. Pattimura No.20-Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110Telp. (021)7260864Faximile (021) 7392786 SURAT PERJANJIAN PESERTA TUGAS BELAJAR PROGRAM PENDIDIKAN DALAM NEGERI KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM Pada hari ini,..., tanggal... bulan... tahun... di..., saya yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : 2. NIP : 3. Pangkat/ Gol. Ruang : 4. Unit Kerja : 5. Alamat Kantor : akan mengikuti program pendidikan Strata 2 (S2) / Strata 1 (S1) / Diploma 4 (D4) / Diploma 3 (D3) pada program studi di... dalam rangka tugas belajar dari Kementerian Pekerjaan Umum yang dibiayai oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kementerian Pekerjaan Umum. Dengan ini saya menyatakan dan berjanji kepada Pemerintah, dalam hal ini Menteri Pekerjaan Umum, bahwa saya: 1. bersedia menaati segala peraturan yang berkaitan dengan penyelenggaraan pendidikan yang telah ditetapkan Pemerintah, dalam hal ini Kementerian Pekerjaan Umum, guna mengikuti program pendidikan... pada... di... selama... semester, mulai... sampai dengan...; 2. bersedia menyelesaikan program pendidikan sesuai jadwal yang telah ditetapkan pada butir 1 (satu) di atas dan tidak akan mengundurkan diri dengan alasan yang tidak bisa dipertanggungjawabkan; 3. bersedia melaporkan diri secara tertulis kepada Menteri Pekerjaan Umum, dalam hal ini Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala, dengan menyerahkan 1 (satu) eksemplar tesis/ karya tulis yang saya buat untuk memperoleh gelar, serta memaparkan hasil-hasil yang saya peroleh selama mengikuti program pendidikan paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak berakhirnya pelaksanaan tugas belajar; 4. bersedia ditempatkan/ ditugaskan di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum di seluruh wilayah Indonesia sekurang-kurangnya selama tiga kali masa pendidikan ditambah satu tahun (3n+1); 5. bersedia mengembalikan dua kali lipat seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan dan/ atau dikenakan sanksi sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, serta peraturan lainnya yang berlaku apabila melanggar pernyataan/ perjanjian yang saya buat pada butir 1 sampai dengan 4 ini. perubahan Demikian pernyataan/ perjanjian ini saya buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat rohani dan jasmani serta dengan penuh kesadaran sebagai Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Pekerjaan Umum. Mengetahui dan Menyetujui: (Pejabat Pembina Kepegawaian Eselon II) (Sesditjen/Kepala Biro/Kepala Pusat)...(nama pejabat)... NIP.... Pembuat Pernyataan/ Perjanjian, (materai Rp 6.000)...(nama karyasiswa)... NIP.... Mengetahui dan Menyetujui: a.n. Menteri Pekerjaan Umum Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala, Ir. Luthfiel Annam Achmad NIP. 196012101989031001

FORMAT BARU Format Surat Perjanjian Tugas Belajar Pendidikan Dalam Negeri (Daerah) Mohon diketik kembali KOP DAERAH (PEMDA/PEMPROV/PEMKOT/PEMKAB) SURAT PERJANJIAN PESERTA TUGAS BELAJAR PROGRAM PENDIDIKAN DALAM NEGERI KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM Pada hari ini,..., tanggal... bulan... tahun... di..., saya yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : 2. NIP : 3. Pangkat/ Gol. Ruang : 4. Unit Kerja : 5. Alamat Kantor : akan mengikuti program pendidikan Strata 2 (S2) / Strata 1 (S1) / Diploma 4 (D4) / Diploma 3 (D3) pada program studi di... dalam rangka tugas belajar dari Kementerian Pekerjaan Umum yang dibiayai oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kementerian Pekerjaan Umum. Dengan ini saya menyatakan dan berjanji kepada Pemerintah, dalam hal ini Menteri Pekerjaan Umum, bahwa saya: 1. bersedia menaati segala peraturan yang berkaitan dengan penyelenggaraan pendidikan yang telah ditetapkan Pemerintah, dalam hal ini Kementerian Pekerjaan Umum, guna mengikuti program pendidikan... pada... di... selama... semester, mulai... sampai dengan...; 2. bersedia menyelesaikan program pendidikan sesuai jadwal yang telah ditetapkan pada butir 1 (satu) di atas dan tidak akan mengundurkan diri dengan alasan yang tidak bisa dipertanggungjawabkan; 3. bersedia melaporkan diri secara tertulis kepada Kementerian Pekerjaan Umum c.q. Pusat Pendidikan dan Pelatihan dan Pemerintah Propinsi/Kab/Kota..., dalam hal ini Sekretaris Propinsi/Kab/Kota... (Bagian Kepegawaian), dengan menyerahkan masing-masing 1 (satu) eksemplar tesis/skripsi/karya tulis yang saya buat untuk memperoleh gelar, serta memaparkan hasil-hasil yang saya peroleh selama mengikuti program pendidikan paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak berakhirnya pelaksanaan tugas belajar; 4. bersedia ditempatkan/ditugaskan sesuai dengan disiplin ilmu pendidikan sekurangkurangnya selama tiga kali masa pendidikan ditambah satu tahun (3n+1); perubahan 5. bersedia mengembalikan dua kali lipat seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan dan/ atau dikenakan sanksi sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, serta peraturan lainnya yang berlaku apabila melanggar pernyataan/ perjanjian yang saya buat pada butir 1 sampai dengan 4 ini. Demikian pernyataan/ perjanjian ini saya buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat rohani dan jasmani serta dengan penuh kesadaran sebagai Pegawai Negeri Sipil di Pemerintah Propinsi/Kab/Kota... Mengetahui dan Menyetujui: (Pejabat Pembina Kepegawaian Eselon II) Kepala BKD/Ses. Daerah Prov./Kab./Kot...(nama pejabat)... NIP.... Pembuat Pernyataan/ Perjanjian, (materai Rp 6.000)...(nama karyasiswa)... NIP.... Mengetahui dan Menyetujui: a.n. Menteri Pekerjaan Umum Kepala Pusat Pendidikan dan Pelatihan, Ir. Amwazi Idrus, M.Sc NIP. 195605051985031001

FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA (S-2) Nama Pelamar:.. Instansi:.... Program Studi:..... Minat Utama:... PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450 Email pasca@uns.ac.id website http://pasca.uns.ac.id 1

No. Test : Nama : Jenis Kelamin : Propinsi Tempat Lahir : Tanggal Lahir : Alamt Rumah : No Telepon/HP : e-mail : Pekerjaan : Nama Instansi : Alamat Kantor : Telepon Kantor : Pendidikan S-1 : Universitas : Fakultas/Jurusan : FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIASISWA INSTANSI / SENDIRI Tanggal Lulus : IPK: SKS: Program Studi Pilihan : Minat Utama : Sumber Biaya Studi : PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450 Email pasca@uns.ac.id website http://pasca.uns.ac.id 2

Program Pascasarjana UNS, Jl. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 1 Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan menggunakan huruf balok, memakai tinta warna hitam. 2 Lampiran: Salinan/foto copy ijazah dan foto copy transkrip akademik negeri yang dilegalisir, bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta dilegalisir/disahkan oleh Kopertis setempat, dan bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta melampirkan hasil ujian Negara (rangkap 2). 3 Surat rekomendasi dari pihak yang mengetahui kemampuan akademik calon. 4 Proyeksi keinginan dalam mengikuti Program Pascasarjana 5 Daftar Riwayat Hidup. 6 Surat ijin dari instansi atau lembaga calon mahasiswa bagi yang sudah bekerja (rangkap 2). 7 Surat kesanggupan pembiayaan studi. 8 Bukti pembayaran biaya administrasi pendaftaran. 9 Pas foto 4 X 6 cm (2 lembar) dan 3 X 4 cm (5 lembar). Catatan: Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses Petugas Pendaftar (..) 3

LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA Telp. / Fax. (0271) 632450, e-mail: pasca@uns.ac.id FORMULIR: 1 LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA A Nama Calon : Jenis Kelamin : Tempat/Tgl. Lahir : Alamat rumah (tulis lengkap sebagai dasar pemanggilan : Instansi Asal B Pekerjaan : Nama Instansi : Bagian/ Fakultas : Nip. : Alamat Instansi : Asal S-1 C Universitas : Fakultas : Jurusan : IP Kumulatif : Lama Studi : Gelar Tahun Masuk Tahun Lulus D Program Studi Pilihan Kelompok Bidang : Program Studi : Minat Utama : Biaya Studi : Sendiri/BPPS/Instansi/Sponsor Lain (Sebutkan) *) 4

E. Latar Belakang Pendidikan 1.Pendidikan Formal Setelah SLTA (Lampirkan salinan ijazah, transkrip akademik yang sudah dilegalisir, rangkap 2) No. Urut UNIVERSITAS/PERGURUAN TINGGI, NAMA dan TEMPAT JURUSAN PENDIDIKAN TAHUN MULAI SAMPAI IJAZAH GELAR 2. Pendidikan Tambahan / Penataran/Kursus Ilmiah (Lampirkan salinan ijazah yang telah dilegalisir/sertifikat, rangkap 2) No. Urut NAMA dan TEMPAT BIDANG TAHUN LAMA PENDIDIKAN 3. Penguasaan Bahasa Asing NAMA BAHASA LISAN TULISAN MENDENGAR BERBICARA MEMBACA MENULIS B S K B S K B S K B S B= BAIK S= SEDANG K= KURANG 5

4. Kegiatan Lain Yang Pernah Anda Lakukan F. Referensi 1. Tuliskan sekurang-kurangnya 2 nama orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya bekas dosen pembimbing atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara. NAMA ALAMAT PROFESI G. Informasi Lain Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini. H. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana UNS dapat melakukan pengecekan seperlunya. TANGGAL: TANDA TANGAN: 6

RIWAYAT HIDUP, PEKERJAAN & PENDIDIKAN FORMULIR 2 RIWAYAT HIDUP, PEKERJAAN & PENDIDIKAN 1. Data Pribadi Nama Lengkap : Tanggal lahir/umur : Tempat lahir : Jenis kelamin : Pria/ Wanita *) Agama : Status Perkawinan : Belum kawin/ Kawin/Janda/Duda *) Alamat rumah a. Jalan : b. Kelurahan/Desa : c.kecamatan : d. Kabupaten/ Kodya : e. Propinsi : f. telepon : *) Coret yang tidak perlu 2. Pendidikan a. Pendidikan SLTA : Tahun masuk..., Tahun Lulus b. Pendidikan sarjana (S-1) : Sekolah Tinggi [..] Dalam Negeri [ ] Institut [..] Luar Negeri [ ] Universitas [...] Bidang Ilmu :. Tahun masuk : Tahun lulus. 7

3. Pekerjaan a. Dosen tetap Mata kuliah yang diampu sekarang : Jabatan Struktural : [Ketua/Sekretaris Jurusan] *) Jabatan Fungsional : [Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala] Alamat Kantor :... b. Karyawan (bukan Dosen) Jenis Pekerjaan : Jabatan Struktural :... Tahun mulai kerja di Instansi tempat kerja : Alamat kantor :........ *) Coret yang tidak perlu 8

BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA FORMULIR 3 BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA A. Bidang Keahlian Menurut Komisi Disiplin Ilmu Dewan Pendidikan Tinggi [ ] Ilmu Agama [ ] Psikologi [ ] Sastra dan Filsafat [ ] Ilmu Kesehatan [ ] Ilmu Pendidikan [ ] Ilmu Pertanian [ ] Ilmu Hukum [ ] Matematika dan Sains [ ] Ilmu Ekonomi [ ] Teknologi [ ] Ilmu Sosial [ ] Seni [ ] Antar Bidang [ ] Ilmu Keolahragaan B. Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Pascasarjana [ ] Universitas Sebelas Maret C. Sumber Biaya [ ] Sendiri [ ] BPPS [ ] Sumber lainnya, sebutkan 9

PROYEKSI KEINGINAN MENGIKUTI PROGRAM S-2 PROYEKSI KEINGINAN Proyeksi keinginan untuk mengikuti Program Pascasarjana (S-2) Universitas Sebelas Maret adalah sebagai berikut (Uraikan secara jelas hal-hal tersebut di bawah ini, kalau kurang dapat ditambah dengan kertas lain) 1. Alasan mengikuti Pendidikan Program Pascasarjana (S-2) di UNS dan Program Studi yang dipilih. 2. Harapan yang Saudara inginkan dari Pendidikan S-2 UNS. 3. Rencana yang akan saudara lakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S-2 UNS. 10

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA (S-2) 1. Nama pelamar : 2. Program Studi yang dipilih : Minat Utama : 3. Lama waktu mengenal pelamar : - sebagai bawahan selama :. tahun - sebagai mahasiswa selama :. tahun - sebagai kolega selama :. tahun 4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S-2: Hal-hal yang dianggap kuat :.... Hal-hal yang dianggap lemah :.... 5. Dalam mengikuti program S-2 diperkirakan pelamar akan : berhasil dengan memuaskan cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar: bersedia dimintai pertimbangan tidak bersedia dimintai pertimbangan 7. Pemberi rekomendasi Nama : Jabatan : Alamat : Pemberi rekomendasi (. ) 11

Diisi calon peserta biaya instansi SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA BIAYA INSTANSI SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa selama proses Lamaran Program Pendidikan S-2 di Universitas Sebelas Maret saya menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan S-2 ditanggung oleh: Nama Instansi / Sponsor Alamat Instansi / Sponsor :.. :.. Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor kami sampai saya menyelesaikan studi S-2 di Program Pascasarjana UNS. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Mengetahui Kepala/ Direktur Yang menyatakan Meterai Rp 6.000,- (. ) (.. ) 12

Diisi calon peserta biaya sendiri SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA BIAYA SENDIRI SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama lengkap :.. Pekerjaan :.. Alamat :...... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar semua biaya yang dikenakan selama Pendidikan S-2 Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret sampai selesai. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Yang menyatakan Meterai Rp 6.000,- (.. ) Catatan: Berkas dijilid dengan sampul berwarna biru 13

DATA PRIBADI - UGM Nama Lengkap (Sesuai Ijasah) Nomor Pendaftaran Password Tempat & Tgl Lahir Kab. : Prop. : Tgl Lahir : Alamat Asal Mahasiswa Alamat : Kab. : Prop. : Kode Pos : Telepon : Alamat Tinggal Mahasiswa Alamat : Kab. : Prop. : Kode Pos : Telepon : Nomor HP / Email HP : Email : Nama Gadis Ibu Kandung No. KTP/Identitas Jenis Kelamin Kewarganegaraan Status Perkawinan Agama Golongan Darah Score TPA/PAPs Score TOEFL/AcEPT Data Kesarjanaan (S1) Universitas : Fakultas : Jurusan/Program Studi : Peringkat Akreditasi : Tahun Masuk : Tahun Lulus Sarjana : Gelar Yang Diperoleh : IPK :

Data Pekerjaan Jenis Pekerjaan : Instansi Asal : Alamat Instansi : No. Telpon / Fax. Pangkat/Golongan : Jabatan : NIP :

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER (S2) / SPESIALIS (SP) / DOKTOR (S3) 1. Nama pelamar :... 2. Program studi yang dipilih :... 3. Lama waktu mengenal pelamar a. Sebagai bawahan selama :... tahun b. Sebagai mahasiswa selama :... tahun c. Sebagai kolega selama :... tahun 4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2/SP/S3 Hal-hal tang dianggap kuat :...... 5. Dalam mengikuti program S2/SP/S3diperkirakan pelamar akan : Berhasil dengan memuaskan Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar : Bersedia dimintai pertimbangan Tidak bersedia dimintai pertimbangan 7. Pemberi rekomendasi Nama :... Jabatan :... Alamat :... Pemberi Rekomendasi...

PROYEKSI KEINGINAN Proyeksi keinginan untuk mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM (Apabila dirasa perlu dapat ditambah pada kertas lain) : 1. Alasan mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM dengan pilihan program studi tersebut: 2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM : 3. Rencana topik penelitian:... 4. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM :