SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: NIDN Tempat, tanggal lahir :... Pendidikan Terakhir :... Jabatan/Pangkat/Gol :... JenjangJabatanAkademik :... Status Kepegawaian : Perguruan Tinggi Alamat Perguruan Tinggi : Alamat Rumah Telepon / HP Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1,. Saya adalah benar Dosen Tetap yayasan dan bukan tenaga Administrasi di PTS 2. Saya tidak berstatus sebagai PNS Aktif (kecuali PNS DPK), Anggota TNI/POLRI Aktif, Karyawan swasta, Guru, Karyawan BUMN/BUMD; 3. Saya tidak sedang menjabat sebagai pejabat struktural/pejabat negara. 4. Saya bersedia untuk aktif kembali apabila saya telah selesai dalam pendidikan di Pascasarjana sebagai dosen tetap di...... pada Program studi...selama 1n+1 tahun (n adalah lama masa menerima BPP-DN dalam satuan tahun) sesuai Permendiknas No 48 Tahun 2009 (peraturan ini berlaku juga bagi dosen tetap yang diangkat oleh Yayasan yang menerima BPP-DN). 5. Program Magister/Doktor*) yang saya ikuti bukan merupakan kelas kerjasama dan kelas jauh (kecuali kelas kerja sama yang mendapat izin dari Dirjen Dikti sesuai dengan Permendikbud Rl No.14 Tahun 2014 tentang Kerja Sama Perguruan Tinggi, bukti lzin Dirjen Dikti terlampir). 6. Program Beasiswa yang saya tuju adalah beasiswa yang bersumber dari DIKTI jenis/nama beasiswa BPP-DN tahun 2015. 7. Saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan dan dokumen yang saya berikan ternyata tidak benar. Mengetahui, Rekto r/di re ktu r/ketu a Palembang...201.. Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000,-
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: NIDN Alamat Rumah Telepon / HP Berdasarkan edaran Dikti No.5381E4.4/201.4 tanggal 07 April 2014 perihal BPP-DN untuk Dosen dan Tenaga Kependidikan tahun 2Ot4 dan Buku Pedoman BPP-DN 2014 yang diterbitkan oleh Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa: 1. Saya adalah benar Dosen Tetap yayasan, data pekerjaan yang tercantum pada KTP saya sebagai...maksudnya adalah Dosen Tetap Yayasan pada Perguruan Tinggi..., bukan pegawai/karyawan swasta pada perusahaan/instansi lain. Swasta... 2. Pernyataan ini saya buat guna keperluan pengajuan usulan BPP-DN tahun 2014. 3. Saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peratutan dan perundangan yang berlaku apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan dan dokumen yang saya berikan ternyata tidak benar. Mengetahui, Rektor/Direktu r/ketua Palembang...201.. Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000,-
LAMPIRAN 2a : Surat Penugasan Kopertis PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BPP.DN DITJEN DIKTI Yang bertandatangan di bawah ini : Koordinator Kopertis : Prof. Dr. Diah Natalisa, M.BA. : Wilayah II dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan Saudara i NIDNAIIK/SK Yayasan : untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjanapada: Perguruan Tinggi : Program Studi : Program : Palembang, Menyetujui Pimpinan PTS, Koordinator Kopertis Wilayah II, () Prof. Dr. Diah Natalisa, M.BA. NrP 1963 I 1 1s 1988102001 *) coret yang tidak perlu
KOP PTS DAFTAR RENCANA STUDI DOSEN PTS TAHUN PENGAJUAN 201.. Kopeftis Wilayah : II Tahun Pengajuan :20t.. Perogram : Magister (52) I Doktor (S3) * Jumlah Dosen Diajukan: orang Dosen yang akan kuliah sebagai berikut: Dosen NIPiNIK/NIDN Pergtrruan Tinggi yang Dituju Keterangan : * coret yang tidak perlu Rektor/Di rektur/ketua, 20..
KOP PTS STRATEGI PENGEMBANGAN DOSEN Perguruan Tinggi Swasta Kopeftis Wilayah Jumlah Dosen yang 51 x Jumlah Dosen yang S2x Jumlah Dosen Total Jumlah Dosen yang akan Studi sebagai berikut : Tahun Jumlah Dosen yang akan Melanjutkan Studi s2 s3 2014 2015 2016 z0t7 2018 Keterangan : x tidak sedang tugas belajar S2lS3 Rektor/Di reku r/ketua, 201......)