BUKU LOG & BORANG PENGISIAN

BUKU LOG & BORANG PENGISIAN PROGRAM PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN DOKTER SPESIALIS BEDAH ANAK INDONESIA BP2KB PERBANI

BUKU LOG DAN BORANG PENGISIAN PROGRAM P2KB UNTUK DOKTER SPESIALIS BEDAH ANAK BP2KB PERBANI 1

I. BORANG PENGISIAN BUKU LOG Satuan Kredit Partisipasi (SKP) PERBANI merupakan bukti kesertaan seorang dokter Spesialis Bedah Anak dalam P2KB. Kredit ini diberikan baik untuk kegiatan yang bersifat klinis (berhubungan dengan pelayanan bedah anak langsung / tak langsung) maupun non klinis (mengajar, meneliti, manajemen). Syarat Perolehan SKP untuk resertifikasi dokter Spesialis Bedah Anak adalah 50 SKP pertahun yang tersebar dalam berbagai ranah kegiatan. Kegiatan yang dapat diberi kredit dibedakan atas 3 jenis : 1. Kegiatan Pendidikan Pribadi Merupakan kegiatan perorangan yang dilakukan sendiri yang dapat memberikan tambahan ilmu dan keterampilan bagi yang bersangkutan. 2. Kegiatan Pendidikan Internal : Merupakan kegiatan yang dilakukan bersama teman sekerja dan merupakan kegitan terstruktur di tempat kerja yang bersangkutan. 3. Kegiatan Pendidikan eksternal : Adalah kegiatan yang diselenggarakan oleh pihak lain di luar tempat kerja yang bersangkutan yang dapat berskala local/ wilayah, Nasional, maupun Internasional. Ditinjau dari sudut keprofesian, kegiatan dalam P2KB PERBANI dibedakan atas 5 ranah ( domain) kegiatan berikut ini. 1. Kegiatan pembelajaran (learning), yaitu kegiatan yang membuat seseorang mempelajari suatu pengetahuan/keterampilan misalnya membaca artikel di jurnal, menelusuri informasi/sesi EBM, mengikuti suatu pelatihan. 2. Kegiatan profesional, yaitu kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan fungsinya sebagai dokter sehingga memberinya kesempatan untuk mempertahankan/meningkatkan pengetahuan dan keterampilan menyangkut masalah klinis dalam suatu seminar atau menjadi instruktur dalam suatu workshop/pelatihan. 3. Kegiatan pengabdian masyarakat/profesi yaitu kegiatan yang dimaksudkan sebagai pengabdian kepada masyarakat umum atau masyarakat profesinya yang memberinya kesempatan untuk mengasah pengetahuan dan keterampilan klinis misalnya memberikan penyuluhan kesehatan, terlibat dalam penanggulangan bencana, duduk sebagai suatu anggota pokja organisasi profesi (misalnya pokja AIDS, penyusunan formularium). 2

4. Kegiatan publikasi ilmiah atau populer di bidang kedokteran yaitu kegiatan yang menghasilkan karya tulis yang dipublikasi misalnya menulis buku (dengan ISBN), menerjemahkan buku di bidang ilmunya (dengan ISBN), menulis laporan kasus, menulis tinjauan pustaka yang dipublikasi di jurnal (yang terakreditasi), mengasuh rubrik ilmiah/populer kedokteran. 5. Kegiatan pengembangan ilmu dan pendidikan yaitu kegiatan yang berkaitan dengan pengembangan bidang ilmu yang bersangkutan misalnya melakukan penelitian di bidang pelayanan primer, mendidik/mengajar termasuk membuat ujiannya, menjadi supervisor, atau membimbing di bidang ilmunya. Kategori Kegiatan P2KB ditinjau dari sudut Keprofesian. Kategori Definisi A Pembelajaran ( learning ) B C D E Profesional (pasien, presentan, instruktur workshop, moderator) Pengabdian masyarakat dan profesi Publikasi Ilmiah Pengembangan ilmu dan pendidikan ( penelitian, pendidik dan pengajar, supervisor dan membimbing di bidang ilmunya ) Kategori Kegiatan P2KB Bedah Anak berdasarkan jenis Kompetensi. Kompetensi Presentase Nilai SKP Kognitif 40% 100 Psikomotor 40% 100 Afektif 10% 25 Non- Klinik 10% 25 3

Proporsi Kegiatan Profesi yang Ideal. Ranah Kegiatan Porsi Pencapaian yang diharapkan Nilai Maksimal SKP per 5 tahun Kinerja Pembelajaran 40 45 % 100 125 Kinerja Profesional 40 45 % 100 125 Kinerja Pengabdian Masyarakat/ Profesi Publikasi Ilmiah/ Popular Kinerja Pengembangan Ilmu 5 10 % 12.5 37.5 0 5 % 0 12.5 0 4 % 0 12.5 A. Kinerja Pembelajaran Kegiatan Kriteria Pengakuan Dokumen Bukti SKP 1 Membaca jurnal dan menjawab pertanyaan dalam uji diri (self test) Jurnal terakreditasi Bukti artikel & majalahnya dengan pernyataan lulus dari jurnal 2 2 Melakukan penelusuran informasi / sesi EBM Database terakreditasi Rangkuman informasi & nama situs dengan tanggal akses 2 3 Berpatisipasi dalam seminar/ lokakarya/ Konfrensi/ Kongres/ PIT Kegiatan internal yang terstruktur Kegiatan eksternal yang diakui PERBANI Sertifikat Partisipasi Lihat SKP P2KB PERBANI 4 Mengikuti pelatihan untuk kualifikasi Termasuk yang hands on Pelatihan diakui PERBANI Sertifikat Kelulusan Lihat SKP P2KB PERBANI 5 Berpartisipasi dalam pertemuan auditor Kegiatan Internal resmi Penunjukkan & bukti hadir dengan topik 3 6. Berpartipasi dalam jurnal club a. Penyaji Jurnal terakreditasi Penunjukkan bukti hadir dengan topik a) 2/ topik a. 0.5/topik b.peserta aktif 4

PerPerhitungan Batasan Bobot Kredit Kegiatan Pendidikan CPD untuk Simposium dan Workshop P2KB PERBANI Kegiatan Pendidikan P2KB Skala Lokal/ wilayah Nasional Internasional Waktu (jam) Simposium / seminar (kognitif) 8 8 16 16 < 8 8 16 16 < 8 8-16 16 Peserta 5 8 10 6 10 12 8 12 14 Pembicara 6 8 8 10 12 12 12 14 14 Moderator 2 2 2 4 4 4 6 6 6 Panitia 1 1 1 2 2 2 3 3 3 Jumlah 14 19 21 22 28 30 29 35 37 Workshop/ Course (Psikomotor) Peserta 6 10 12 8 12 14 12 16 18 Pembicara 6 8 8 10 12 12 12 14 14 Moderator - - - - - - - - - Panitia 1 1 1 2 2 2 3 3 3 Jumlah 13 19 21 20 26 28 27 33 35 5

B. Kinerja Profesional Kegiatan Kriteria Pengakuan Dokumen Bukti SKP 1 Menangani pasien di lembaga tempat bekerja ( intervensi & non intervensi) termasuk yang rawat inap Kegiatan internal terstruktur SK penunjukkan & bukti jumlah kasus (max 25 SKP/thn) Lihat tabel 1-3 2 Menangani pasien di praktek pribadi ( intervensi & non intervensi ) Kegiatan Rutin SIP & bukti jumlah kasus (max 10 SKP/thn) Lihat tabel 1 3 3 Memberikan Edukasi Kelompok Pasien (min 10 orang) Kegiatan diakui oleh yang berwenang di tempat bekerja Topik dan daftar hadir Lihat tabel 4 4 Melakukan tindakan diagnosis Kegiatan Rutin Bukti Jumlah Kasus 8/thn 5 Menyajikan makalah dalam acara ilmiah Forum diakui IDI Sertifikat sebagai pembicara Lihat SKP P2KB PERBANI 6 Kajian mitra bestari (peer review) a. Penyaji b. Peserta aktif Kegiatan internal terstruktur di RS Nama lembaga dengan a. Portfolio b. Daftar hadir a. 2/ topik b. 0.5/ topik 7 Melakukan tugas jaga (on call) Kegiatan Diakui Bukti jadwal 5/thn 6

Tabel 1.Tindakan Operasi Bedah Anak: 60 SKP dalam 5 tahun. Jenis Tindakan ( Operasi Bedah Anak ) Nilai SKP tiap 1 pasien PENILAIAN TINDAKAN BEDAH ANAK Kategori I Kategori II Kategori III Kategori IV Kategori V 0.2 0.5 0.8 1.2 1.5 Kategori I : Operasi Kecil Kategori IV : Operasi Khusus Kategori II : Operasi Sedang Kategori V : Operasi Canggih Kategori III : Operasi Besar Tabel 2. Jumlah Pasien Rawat Jalan PASIEN RAWAT JALAN Jumlah Pasien 150 150-200 200-300 300 Nilai SKP 3 4 5 6 Tabel 3. Jumlah Pasien Rawat Inap PASIEN RAWAT INAP Jumlah Pasien 50 50-75 75-100 100 Nilai SKP 3 4 5 6 Tabel 4. Jumlah Pasien yang diberikan penyuluhan kesehatan termasuk penjelasan rencana operasi : PASIEN PENYULUHAN Jumlah Pasien 100 100-200 200-300 300 Nilai SKP 3 4 5 6 7

C. Kinerja Pengabdian Masyarakat / Profesi Kegiatan Kriteria Pengakuan Dokumentasi bukti SKP 1 Memberikan Penyuluhan Kesehatan Di suatu lembaga atau di suatu kelompok tak resmi yang berjumlah > 20 orang Keterangan / sertifikat penghargaan 2 2 Terlibat dalam kegiatan kemasyarakatan untuk pelayanan medis Disempurnakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah Keterangan/ sertifikat/ penghargaan 2 3 Melaksanakan pengobatan massal Diselenggarakan oleh LSM/Perhimpunan profesi/ pemerintah Keterangan/ sertifikat/ penghargaan 2 4 Terlibat dalam suatu kepanitiaan Tingkat regional/nasional/internasional SK penunjukkan dari organisasi 2 5 Duduk dalam satu kepengurusan profesi Tingkat regional/nasional/internasional SK penunjukkan dari organisasi 2 D. Kinerja Publikasi Ilmiah Kegiatan Publikasi Kriteria Pengakuan Dokumen bukti SKP 1 Laporan penelitian Jurnal yang sesuai & terakreditasi Bukti artikel & judul jurnal 8/ laporan 2 Tinjauan Kasus / tinjauan pustaka Jurnal yang sesuai & terakreditasi Bukti artikel & judul jurnal 4/ topik 3 Menulis/ menterjemahkan buku (sendiri/bersama) Jurnal yang sesuai & terakreditasi Bukti buku dengan ISBN 10 4 Mengasuh rubrik kesehatan di media massa - Bukti rubrik & judul media massa 5/thn 5 Wawancara Media Elektronik - Bukti media elektronik 5/ thn 8

E. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan Kegiatan Publikasi Kriteria Pengakuan Dokumen Bukti SKP 1 Mengerjakan penelitian Publikasi di jurnal terakreditasi Bukti artikel Sertifikat penulis 10 2 Penyelia(supervisor) dalam journal club/ case review Kegiatan internal yang terstruktur SK penunjukkan/ permintaan & portofolio 2 / kali 3 Membimbing mahasiswa Perguruan tinggi yang terakreditasi Bukti Penugasan S1:3 S2/Sp:5 S3:7 9

I. BORANG PENDAFTARAN PROGRAM P2KB PERBANI Nama lengkap : Prof/DR/Dr L/P Tempat dan Tanggal lahir : Nomor Pokok Anggota IDI : Nomor STR : Tgl Berlaku: Alamat Rumah : Telepon / Fax : E-mail : Alamat Kantor : Telepon / Fax : E-mail : Alamat Tempat Praktek # 1 : Telepon / Fax : Alamat Tempat Praktek # 2 : Telepon / Fax : Alamat Tempat Praktek # 3 : Telepon / Fax : Asal lulusan Fakultas Kedokteran : Tahun Lulus : Bersama ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program P2KB PERBANI Periode :...,... 200 ( ) 10

III. IDENTITAS DIRI ANGGOTA Nama lengkap : Prof/DR/Dr L/P Tempat dan Tanggal lahir : Nomor Pokok Anggota IDI : Nomor STR : Tgl Berlaku: Alamat Rumah : Telepon / Fax : E-mail : Alamat Kantor : Telepon / Fax : E-mail : Alamat Tempat Praktek # 1 : Telepon / Fax : Alamat Tempat Praktek # 2 : Telepon / Fax : Alamat Tempat Praktek # 3 : Telepon / Fax : Asal lulusan Fakultas Kedokteran : Tahun Lulus :...,... 200 ( ) 11

IV. BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI NAMA : NPA IDI PUSAT : PERIODE RPD : Tahun Ranah Kegiatan Kegiatan I 1. Kinerja Pembelajaran 2. 3. Dst II 1. Kinerja Profesional 2. 3. Dst III 1. Kegiatan Pengabdian Masyarakat/ Profesional 2. 3. Dst IV 1. Publikasi Ilmiah/ Populer 2. 3. Dst V 1. Kinerja Pengembangan Ilmu 2. 3. Dst Catatan : 12

V. LEMBAR PENILAIAN A. Kinerja Pembelajaran ( Learning ), yaitu kegiatan yang membuat seseorang mempelajari suatu pengetahuan / keterampilan. A.1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri, meliputi kegiatan : a. Membaca Jurnal b. Menjawab Pertanyaan dalam suatu uji diri (self test ) c. Melakukan penelusuran informasi / sesi EBM Tanggal Nama Kegiatan Nama Jurnal/ situs web Judul artikel/ Topik Nilai SKP Total SKP 13

A.2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan/ Workshop/Lokakarya/ Seminar/PIT/ Simposium. Tgl Nama Kegiatan Tempat Kegiatan Peran serta (peserta/moderator/fasilitator/ panitia) Penyelenggara Nilai SKP Total SKP 14

A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah Tgl Nama Kegiatan Tempat Kegiatan Peran serta (peserta/moderator/fasilitator/ panitia) Penyelenggara Nilai SKP Total SKP 15

A.4. Penilaian untuk kegiatan Jurnal Club Tgl Nama Kegiatan Tempat Kegiatan Peran serta (penyaji/peserta aktif) Penyelenggara Nilai SKP Total SKP 16

B. Kinerja Profesional, yaitu kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan fungsinya sebagai dokter sehingga memberinya kesempatan untuk mempertahankan/meningkatkan pengetahuan dan keterampilan klinisnya. B.1. Kegiatan Menangani Pasien Non Intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan Praktek Pribadi. Tgl Bulan & Tahun Jumlah Pasien di tempat bekerja Jumlah Pasien di praktik pribadi Total Pasien Nilai SKP Total SKP 17

B.2. Kegiatan Menangani Pasien Intervensi di Lembaga Tempat Kerja dan Praktik Pribadi : Tgl Bulan & Tahun Nama tindakan intervensi Jumlah Pasien di tempat bekerja Jumlah Pasien di praktik pribadi Total Pasien Nilai SKP Total SKP 18

B.3. Melakukan Tindakan Diagnostik Termasuk tindak diagnostic : biopsi rectum,proof laparotomy,biopsi insisi,biopsi eksisisi,paracentesis, DPL. No Bulan & Tahun Nama tindakan Diagnostik Jumlah Pasien di tempat bekerja Jumlah Nilai SKP Total SKP 19

B.4. Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review) No Bulan & Tahun Jenis Kegiatan Penyelenggara Peran Serta (penyaji/ narasumber/ peserta aktif) Nilai SKP Total SKP 20

B.5. Melakukan Penyuluhan/ Edukasi Pasien (minimal 10 pasien) No Bulan & Tahun Materi Penyelenggara Nilai SKP Total SKP 21

B.6. Menjadi Penyaji Makalah dalam acara ilmiah yang diakui PERBANI/IDI No Bulan & Tahun Jenis Makalah Nama Pertemuan Ilmiah Peran Serta (penyaji/ narasumber/ peserta aktif) Nilai SKP Total SKP 22

C. Kinerja Pengabdian masyarakat/ profesi, yaitu kegiatan yang dimaksudkan sebagai pengabdian kepada masyarakat umum atau masyarakat profesinya yang memberinya kesempatan untuk mengasah pengetahuan dan keterampilan klinisnya. C.1. Kegiatan Pengabdian Masyarakat. Tanggal Bulan & Tahun Kegiatan Penyelenggara/ Penanggung jawab Kegiatan Nilai SKP Total SKP 23

C.2. Pengurus Organisasi Profesi ( IDI, PERBANI, PABI ) No Periode Nama Organisasi Jabatan Nilai SKP Total SKP 24

D. Kinerja Publikasi Ilmiah atau popular di bidang kedokteran yaitu kegiatan yang menghasilkan karya tulis yang dipublikasi. Bentuk kegiatan misalnya menulis buku (dgn ISBN), menerjemahkan buku di bidang ilmunya (dgn ISBN), menulis laporan kasus, menulis tinjauan pustaka yang dipublikasi di jurnal (yang terakreditasi), mengasuh rubric ilmiah/ popular kedokteran. D.1. Kegiatan Publikasi Ilmiah. No Bln & Thn Judul Artikel Bentuk (buku,publikasi, jurnal) Nilai SKP Total SKP 25

E. Kinerja pengembangan ilmu dan pendidikan, yaitu kegiatan yang berkaitan dengan pengembangan bidang ilmu yang bersangkutan. E.1. Kegiatan Penelitian. No Bln & Thn Judul Penelitian Peran Dipublikasikan/ diserahkan pada Nilai SKP Total SKP 26

E.2. Kegiatan Mengajar. No Bln & Thn Judul Mata Kuliah Institusi Peran (dosen/ dosen tamu/ pembimbing/ penguji) Nilai SKP Total SKP 27

VI. RANGKUMAN PENILAIAN P2KB PERBANI Ranah Kegiatan Uraian Jumlah SKP Per Tahun Total Thn Thn Thn Thn Thn SKP 1 2 3 4 5 A.Ranah Kegiatan A.1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri A.2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan/Workshop/Lok akarya/seminar/pit/si mposium A.3 Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah A.4. Penilaian untuk kegiatan B. Kinerja Profesional C.Kinerja Pengabdian Masyarakat/Profesi D. Publikasi Ilmiah/Popular E. Kinerja Pengembangan Ilmu jurnal club B.1 Kegiatan menangani pasien non-intervensi di lembaga tempat kerja dan praktik pribadi B.2 Kegiatan menangani pasien intervensi di lembaga tempat kerja dan praktik pribadi B.3 Melakukan tindakan diagnostik B.4. Melakukan kegiatan tinjauan kasus dan kajian mitra bestari (peer review) B.5. Melakukan penyuluhan/edukasi pasien B.6. Menjadi penyaji makalah dalam acara ilmiah yang diakui PERBANI/IDI C.1. Kegiatan pengabdian masyarakat C.2 Pengurus organisasi profesi (IDI/PERBANI/PABI) D.1. Kegiatan Publikasi ilmiah E.1. Kegiatan penelitian E.2. Kegiatan mengajar Total SKP 28

VII. KONDISI KESEHATAN Nama : NPA : Keahlian : Tempat Kerja : Dinyatakan : Jasmani : Baik/ Layak untuk menjalankan profesi praktik profesi / operasi Kurang baik / tidak layak untuk menjalankan profesi / operasi Jiwa : Baik / Layak untuk menjalankan praktik profesi / operasi Kurang baik/ tidak layak untuk menjalankan praktik profesi / operasi. Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran pelaporan data tersebut dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan... 200 Dr.. NPA IDI : STR : 29

VIII. ETIKA PROFESI Keterangan Kelayakan Etika Setelah memperhatikan rekomendasi dari beberapa sejawat dan perhimpunan profesi / organisasi profesi, maka kami berkesimpulan bahwa Nama : N P A : Tempat/ tanggal lahir : Pada saat ini secara etis : Laik/ tidak laik untuk menjalankan praktik sebagai dokter Demikian keterangan kelaikan ini kami buat dan akan ditinjau ulang apabila diperlukan. Keterangan ini berlaku hingga :.. MKEK Wilayah. 30

HASIL EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI P2KB DOKTER SPESIALIS BEDAH ANAK Berdasarkan penilaian atas dokumen/ buku log program P2KB atas nama : Nama Lengkap : N P A IDI : Periode : Maka yang bersangkutan dinyatakan : Telah memenuhi nilai SKP, layak secara kesehatan, laik secara etika, sehingga LAYAK mendapat rekomendasi untuk memperoleh sertifikat kompetensi BELUM LAYAK memperoleh rekomendasi sertifikat kompetensi dan dianjurkan untuk menambah kegiatan P2KB di ranah : 1. Berupa Kegiatan : 2. Berupa Kegiatan : 3. Berupa Kegiatan :.. Ketua BP2KB Wilayah 31

1. Lembar bukti kegiatan menulis jurnal ilmiah A. Nama jurnal (yang termasuk dalam daftar jurnal terakreditasi IDI) B. Nama penulis utama C. Tahun publikasi D. Judul artikel E. Pembahasan artikel (tidak kurang dari 100 kata) 32

2. Lembar bukti menulis makalh ilmiah untuk presentasi podium/poster A. Nama pertemuan ilmiah (kegiatan ilmiah terakreditasi IDI) B. Nama penulis utama dan penulis pendamping C. Tanggal, bulan, tahun presentasi D. Judul makalah E. Pembahasan makalah (tidak kurang dari 100 kata) 33

3. Lembar bukti kegiatan peer reviw dan audit medik Laporan Kegiatan Jenis evaluasi Mengikuti ronde bangsal Audit medic Kajian mitra bestari/peer review AMP Pembahasan etik Lainnya (beri tanda kegiatan) ( Sebutkan : ) Tanggal dan waktu Tempat (durasi pertemuan) Laporan pertemuan a) Topik bahasan b) Kesimpulan c) Rekomendasi yang dihasilkan Nama peserta kegiatan Nama peserta lain Alamat korespondensi Alamat email No telp kantor No fax 34