HAND-WRIST RADIOGRAPH ANALYSIS Endah Mardiati drg., M.S. Sp. Ort Staf Pengajar Bagian Ortodonti FKG UNPAD Bandung ABSTRACT The endocrine system of the human body control the growth and the development of growing person. In some physiological Norman disturbances or imbalances the growth will be delayed or accelerated. In these cases the chronological age is often not sufficient for assessing the developmental stage and somatic maturity of the patient, so that the biologic age has to be determined. The biologic age is determined from skeletal, dental or the onset of puberty. Assessment of the skeletal age often made with the help of a hand radiograph. These growth indicators can be easily identified in different ossification stages at different age levels. The analysis of Bjork, Grave and Brown has been useful in Orthodontics and dentofacial orthopedics. The ossification events are localized in the area of phalanges, carpal bones and radius. Growth stages of the fingers area assessed according to the relationship between the epiphysial and diaphyses. PENDAHULUAN Proses tumbuh kembang manusia dikontrol oleh sistem endokrin. Sekresi hormon pertumbuhan oleh kelenjar pituitari akan mengontrol pertumbuhan fisiologis dan perkembangan tubuh manusia secara normal. Pada keadaan dimana terjadi gangguan atau ketidak seimbangan hormonal maka dapat terjadi keterlambatan atau percepatan pertumbuhan. Pada keadaan-keadaan seperti ini maka usia kronologis tidak dapat memberikan informasi pertumbuhan seseorang secara tepat (Loh,1999). Pada keadaan dimana usia kronologis tidak dapat digunakan untuk menilai tingkat perkembangan dan maturitas somatik seorang pasien maka kita harus menentukan usia biologisnya. Usia biologis ini dapat ditentukan dari skeletal, dental atau permulaan pubertas. Penentuan usia skeletal seringkali dilakukan dengan bantuan radiograf tangan yang dapat dianggap sebagai "biological clock" ( Rakosi et al., 1993). Penelitian mengenai radiograf tangan menunjukkan adanya korelasi antara pertumbuhan tubuh dengan tulangtulang wajah. Analisis radiograf tangan dapat membantu memberikan petunjuk mengenai status pertumbuhan seseorang, dengan demikian dapat membantu untuk menangani kasuskasus ortodonti tertentu. ( Loh,1999). Menentukan Usia Skeletal dengan Hand-Wrist Radiograph Terdapat beberapa cara penentuan usia biologis dengan menggunakan radiograf tangan seperti tabel standart Greulich dan Pyle (1959), analisis Bjork (dalam Rakosi, 1993) dan analisis Grave dan Brown (1976). Pada penentuan usia biologis dengan tabel standard Greulich and Pyle maka radiograf pasien dibandingkan dengan standard radiograf Greulich and Pyle dengan jenis kelamin yang sama dan dengan usia kronologis yang terdekat. Kemudian juga bandingkan dengan usia yang lebih muda atau lebih tua yang berdekatan dan pilih yang paling mendekati dengan gambaran radiograf pasien (Lusted dan Keats, 1978). Berbeda daengan analisis Greulich dan Pyle maka analisis Bjork (1972) membagi proses maturasi tulang-tulang tangan menjadi 8 tingkat perkembangan antara usia ke 9 sampai ke-17 tahun. Kemudian Grave dan Brown (1976) menambahkan enam pusat osifikasi lain sehingga
penggambaran tingkat perkembangan tunggal lebih dipermudah dan usia skeletal dapat ditentukan dengan lebih akurat. Dalam makalah ini maturasi tulang yang akan dibahas adalah cara analisis Bjork (dalam Rakosi 1993) serta analisis Grave dan Brown (1976) yang digunakan untuk menentukan usia skeletal dari tahun ke 8 sampai tahun ke-18. Indikasi Analisis Radiograf Tangan Menurut Loh (1999) analisis radiograf tangan dapat digunakan untuk: 1. menentukan usia pertumbuhan skeletal pasien pada saat itu 2. mengetahui tingkat osifikasi 3. menentukan status pertumbuhan pasien 4. mengetahui saat yang tepat untuk melepaskan retainer 5. menentukan tingkat tumbuh kembang pasien terutama pada perawatan ortodonti dengan menggunakan alat fungsional 6. mengetahui tinggi badan pasien pada akhir pertumbuhan 7. menentukan tingkatan pubertas. Menurut Rakosi (1993) indikasi evaluasi radiograf tangan dalam bidang ortodonti adalah: 1. Sebelum dilakukan perawatan rapid maxillary expansion 2. Bila diperlukan perubahan hubungan maksilo mandibular pada perawatan kelainan kelas III, kelas II skeletal atau kasus openbite. 3. Adanya perbedaan usai dental dengan usia kronologis yang sangat nyata 4. Pasien-pasien ortodonti yang memerlukan tindakan bedah ortognati pada usia antara 16 th dan 20 tahun. Prinsip-prinsip Analisis Radiograf Tangan Berdasarkan penelitian analisis pertumbuhan oleh Bjork maka osifikasi kartilagokartilago dapat digunakan sebagai indikator pertumbuhan dan keadaan ini dapat diamati pada rontgen foto tangan. Indikator-indikator pertumbuhan ini pada seseorang dengan pertumbuhan normal dan pada berbagai tingkat usia dengan mudah dapat di identifikasi melalui berbagai tingkat osifikasi. Maturasi pertumbuhan yang terlambat atau cepat akan mempengaruhi stadium-stadium tersebut tetapi pada tingkat usia yang berbeda. (Loh 1999). Baik cara penilaian Bjork (dalam Rakosi 1993) maupun Graves dan Brown (1976) menggunakan tingkat osifikasi yang terjadi pada tulang-tulang phalanges, karpal dan radius. Tingkat pertumbuhan pada jari-jari tangan dinilai berdasarkan hubungan antara epifisis dengan diafisis. Anatomi Tangan 1. Setiap jari kecuali ibu jari mempunyai 3 buah phalanges yaitu proksimal, medial dan distal. Gambar 2. Anatomi tulang tangan (Rakosi, 1993) dan jari dengan 3 Phalanges (Loh, 1999)
2. Setiap phalanx terdiri dari: head, shaft dan proksimal. Shaft ini mengecil ke arah distal, permukaan dorsal pada potongan melintangnya berbetuk konveks. Pada potongan melintang permukaan palmarnya rata tetapi sedikit konkaf ke arah ventral pada sumbu panjangnya. Basis phalangs proksimal mempunyai bentuk konkaf, faset oval yang beradaptasi /sesuai dengan bagian kepala metakarpal. Gambar 3. Anatomi phalanx (Loh 1999) 3. Tulang-tulang metakarpal (tangan) terdiri dari 5 buah. 4. Tulang-tulang karpal pada pergelangan tangan seperti: tulang trapezium, trapezoid, kapitat, hamatum, prosesus hamular pada tulang hamatum, triquetral, pisiform, lunatum, scapoid (Proffit 2000). 5. Tulang radius dan ulna. Indikator-indikator maturasi pada tulang tangan untuk menentukan usia skeletal dari tahun ke 8 - tahun ke 18. Menurut Bjork (1972) dan Grave dan Brown (1976). Letak daerah osifikasi yang dinilai adalah pada daerah tulang phalanges, tulang karpal dan tulang radius (R). Tingkat pertumbuhan pada jari-jari tangan dinilai berdasarkan hubungan antara epiphysis dengan diaphysis nya. Terdapat tiga tingkat osifikasi pada phalanges, yaitu: 1. Tingkat pertama : epiphysis memperlihatkan jarak yang sama dengan diaphisisnya (=) 2. Tingkat kedua: capping stage (cap) Epiphysis melengkungi (menutupi) diaphysis seperti topi
3. Tingkat ketiga = U-stage Pada tingkat ini telah terjadi fusi (penyatuan) antara epiphysis dengan diaphysis Tingkatan - tingkatan Maturasi dan hubungannya dengan pubertal growth spurt menurut Bjork (1972), Grave dan Brown (1976) 1. Maturasi tingkat pertama : (PP2 =- stage) Epiphysis phalanx proksimal jari telunjuk (PP2) sama lebar dengan diaphysisnya. Stadium ini terjadi kurang lebih 3 tahun sebelum puncak pertumbuhan pubertas. 2. Maturasi tingkat ke dua: (MP3 = - stage) Epiphysis phalanx medial jari tengah (MP3 ) sama lebar dengan diaphysisnya. Pada tingkat ini intensitas pertumbuhan sudah mencapai tingkat yang lebih besar. 3. Maturasi tingkat ke tiga: Pisi, H1 dan R: Pada stadium ini perkembangan dapat diidentifikasi melalui 3 daerah osifikasi yang berbeda yaitu: Pisi-stage = tampak adanya osifikasi pada pisiforme H1-stage = terjadi osifikasi prosesus hamular tulang hamatum R-stage = epiphysis tulang radius sama lebar dengan diaphysisnya. 4. Maturasi tingkat ke empat; (S- dan H2-stago) S-stage = terlihat mineralisasi pertama tulang sesamoid ulnar pada sendi metacarphophalangeal ibu jari H2-stage = tampak osifikasi progresif prosesus hamular tulang hamatum. Tingkat ke empat ini dicapai tidak lama sebelum atau pada awal pubertal growth spurt. 5. Maturasi tingkat ke lima: MP3 cap, PP1 cap, dan R cap Pada stadium ini diaphysis ditutupi oleh epiphysis berbentuk cap. MP3 cap= proses dimulai pada phalanx medial jari ketiga PP1 cap = proses terjadi pada phalanx
proksimal ibu jari R cap = terjadi pada tulang radius. Tahap osifikasi ini menunjukkan tercapainya puncak percepatan pertumbuhan pubertal. 6. Maturasi tingkat ke enam : DP3u-stage Tampak adanya penyatuan (union) epiphysis dengan diaphysis phalanx distal jari tengah (DP3). Pada tingkat ini intensitas pertumbuhan sudah menurun. 7. Maturasi tingkat ke tujuh: PP3 u-stage Tampak adanya penyatuan (union) epihysis dengan diaphysis phalanx proksimal jari tengah (PP3). 8. Maturasi tingkat ke delapan: MP3u-stage Terjadi penyatuan (union) epiphysis dengan diaphysis phalanx medial jari tengah (MP3) 9. Maturasi tingkat ke sembilan: Ru-stage. T erjadi penyatuan ephiphysis dengan diaphysis tulang radius. Pada tingkat ini osifikasi tulang-tulang tangan seluruhnya telah selesai dengan demikian pertumbuhan skeletal telah selesai. Seperti kita ketahui bahwa pubertal growth spurt bergantung pada jenis kelamin dan bervariasi hubungannya dengan usia kronologis. Variasi-variasi ini menentukan kecepatan dan juga lama nya proses pertumbuhan. Pada anak perempuan pubertal growth spurt mulai pada usia antara 10 tahun-12 tahun. Pada anak laki-laki antara usia 12 tahun dan 14 tahun dengan variasi antara 3-6 tahun (Rakosi, 1993). Suatu gangguan ritme pertumbuhan terjadi jika terdapat perbedaan antara usia kronologis dengan usia biologisnya. Pertumbuhan dapat dihitung dalam mm, periode waktu ditentukan dengan minggu, bulan dan tahun sedangkan proses maturitas hanya dapat dipastikan dengan penilaian osifikasi tulang. Hubungan antara tingkat osifikasi dengan usia skeletal untuk periode usia 8-18 tahun diperlihatkan pada tabel 1. Nilai rata-rata usia pasien laki-laki dan perempuan (dalam tahun) digambarkan secara terpisah oleh Schoopf (dalam Rakosi 1993). Tabel 1. Hubungan antara tingkat osifikasi dengan usia skeletal untuk periode usia 8-18 tahun baik pada anak laki-laki maupun perempuan Radiograf Periapikal Untuk Mengetahui Tingkat Osifikasi Epiphysial. Untuk alasan praktis, ekonomis dan untuk tujuan screening maka radiograf periapikal dapat digunakan untuk mengetahui berbagai tingkatan pertumbuhan. Radiograf kartilago epiphysial dan diaphysis dibuat dengan cara mengarahkan sumber pusat sinar pada jarak dekat pada daerah interphalangeal joint jari ke tiga (MP3). Radiograf ini dapat digunakan
untuk menganalisis berbagai tingkatan ephiphysial, dengan demikian tidak perlu membuat roentgen foto tangan secara menyeluruh Ketiga tingkatan epiphysial penting pada MP3 ini adalah: MP3=; MP3cap dan MP3u. Ketiga tingkatan tersebut masing-masing dapat menggambarkan tingkatan pubertas seorang pasien. Keuntungan cara ini adalah cepat dan akurat, tetapi kerugiannya tingkat Ru tidak dapat dievaluasi sehingga perlu dibuat radiograf lain yaitu pada tulang radius dan ulna. Gambar 6. Radiograf periapikal pada MP3 dan Diagram hubungan tingkat osifikasi epiphysial MP3 dengan pubertas. Kesimpulan 1. Radiograf tangan dapat digunakan untuk membantu menentukan usia skeletal seseorang 2. Penentuan usia skeletal dilakukan dengan menilai tingkat osifikasi epiphysial dan diaphysis pada phalanges dan tulang radius 3. Untuk tujuan pemeriksaan secara cepat dan ekonomis dapat digunakan radiograf periapikal pada phalanx medial jari tengah (MP3) Daftar Pustaka Grave K.C. dan Brown T Skeletal ossification and the adolescent growth spurt. Amer. J. Orthodont 69. 611.1976 Loh P. Bassic Guides in Orthodontic Diagnosis. San Juan, Metro Manila. 1999. p.52-60 Lusted B.L. dan Keats T.E. Atlas of Roentgenographic Measuremen 4th ed. Chicago, London. Year Book Medical Pub.1978. p. 87-92 Loh P. Bassic Guides in Orthodontic Diagnosis. San Juan, Metro Manila. 1999. p.52-60 Proffit WR. Contemporary Orthodontics. 3rd ed. St Louis. Mosby.91-2, 150-3.Mosby Rakosi T. J. dan Graber TM. Color Atlas ofdental Medicine. New York. Thieme. 1993.p.102-7.