LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK MOR : 19 TAHUN : 2011 TENTANG : TARIF RETRIBUSI RAWAT JALAN I.1 PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI JENIS 1 Pemeriksaan dan Konsultasi dokter spesialis 2 Pemeriksaan dan Konsultasi dokter umum/ dokter gigi 3 Pemeriksaan dan/ atau Konsultasi tenaga ahli lain I.2 TINDAKAN I.2.1 TINDAKAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN 12.000 18.000 30.000 8.000 12.000 20.000 4.000 6.000 10.000 1 Lepas implant 47.000 33.000 80.000 2 Lepas IUD 47.000 33.000 80.000 3 Pengambilan bahan Pap Smear 40.000 25.000 65.000 4 Pasang Implant 47.000 33.000 80.000 5 Pasang IUD 46.000 34.000 80.000 6 Perawatan luka operasi 28.000 15.000 43.000 7 Perawatan Nifas 26.000 14.000 40.000 8 Vaginal Toilet 30.000 16.000 46.000 9 Injeksi IV, IM, SC 9.000 6.000 15.000 I.2.2. TINDAKAN BEDAH 1 Anuscopi 40.000 20.000 60.000 2 Buka jahitan/ angkat jahitan 12.000 8.000 20.000 3 Colok dubur 25.000 15.000 40.000 4 Cross incisi 50.000 32.000 82.000 5 Eksisi 150.000 100.000 250.000 6 Ekstirpasi 160.000 90.000 250.000 7 Ekstraksi Corpus Alienum 24.000 16.000 40.000 8 Perawatan luka 0-5 cm 18.000 12.000 30.000 9 Perawatan luka 5-25 cm 30.000 20.000 50.000 10 Perawatan luka di atas 25 cm 40.000 27.000 67.000 11 Perawatan luka bakar < 5% 17.000 11.000 28.000 12 Perawatan luka bakar < 10% 28.000 19.000 47.000 13 Perawatan luka bakar > 10%, atau setiap kali kelipatan 10% 28.000 19.000 47.000 14 Injeksi varises 31.000 21.000 52.000 15 Incisi abses 30.000 20.000 50.000 16 Biopsi 120.000 80.000 200.000 17 Jahit luka besar (> 10 cm) 90.000 60.000 150.000 18 Jahit luka sedang ( > 5 cm - 10 cm) 66.000 44.000 110.000 19 Jahit luka kecil (0-5 cm) 42.000 28.000 70.000 20 Nekrotomi debridemen besar 90.000 60.000 150.000
21 Nekrotomi debridemen sedang 67.000 43.000 110.000 22 Nekrotomi debridemen kecil 42.000 28.000 70.000 23 Pasang kateter 20.000 10.000 30.000 24 Pemeriksaan perlekatan tumor rektum ke vagina 73.000 48.000 121.000 25 Rektuscopi 36.000 24.000 60.000 26 Sircumcisi 182.000 123.000 305.000 I.2.3 TINDAKAN PENYAKIT ANAK 1 Imunisasi 19.000 11.000 30.000 2 Perawatan tali pusat 19.000 11.000 30.000 3 PPD test 42.000 18.000 60.000 4 Injeksi IV, IM, SC,IC 9.000 6.000 15.000 5 Tindik 18.000 12.000 30.000 6 Skin test 9.000 6.000 15.000 I.2.4 TINDAKAN PENYAKIT DALAM 1 Injeksi IV, IM, SC, IC 9.000 6.000 15.000 2 Skin Test 9.000 6.000 15.000 3 Imunisasi 19.000 11.000 30.000 4 Injeksi intra artikuler 30.000 20.000 50.000 I.2.5 TINDAKAN PARU 1 Biopsi jarum halus 90.000 60.000 150.000 2 Punksi Pleura 196.000 129.000 325.000 3 Spirometri 60.000 40.000 100.000 4 Uji Bronchodilatasi 30.000 20.000 50.000 5 Uji mantoex 32.000 18.000 50.000 I.2.6. TINDAKAN SYARAF 1 BLINK REFLEK 150.000 100.000 250.000 2 NCV 122.000 78.000 200.000 3 NCV & EMG 212.000 138.000 350.000 4 Lumbal Phunksi 110.000 74.000 184.000 I.2.7 TINDAKAN PSIKIATRI 1 Hypnoterapi 60.000 40.000 100.000 2 MMPI 150.000 100.000 250.000 3 Psikotropi Insight 45.000 30.000 75.000 4 SCL 90 62.000 38.000 100.000 5 visum et repertum psychiatricum 150.000 100.000 250.000
I.2.8 TINDAKAN MATA 1 Aff Hecting per jahitan 6.000 4.000 10.000 2 Anel/ Sondage 30.000 20.000 50.000 3 Aplanasi test 6.000 4.000 10.000 4 Autoref 9.000 6.000 15.000 5 Biometri mata 30.000 20.000 50.000 6 Ekstirpasi granuloma 150.000 100.000 250.000 7 Ekstirpasi korpus alineum konjungtiva 54.000 36.000 90.000 8 Ekstirpasi korpus alineum kornea 54.000 36.000 90.000 9 Ekstirpasi lithiasis yang banyak 54.000 36.000 90.000 10 Epilasi bulu mata 30.000 20.000 50.000 11 Fistel test 21.000 14.000 35.000 12 Gonioscopi 15.000 10.000 25.000 13 Insisi Hordeolum 139.000 93.000 232.000 14 Insisi Khalazion 139.000 93.000 232.000 15 Irigasi Mata 30.000 20.000 50.000 16 Jahit Ruptur Palpebra < 5 120.000 80.000 200.000 17 Jahit Ruptur Palpebra 5-10 170.000 130.000 300.000 18 Jahit Ruptur Palpebra >10 240.000 160.000 400.000 19 NCT 9.000 6.000 15.000 20 Pterigium bare sclera 150.000 100.000 250.000 21 Schiot 6.000 4.000 10.000 22 Scimer test 21.000 14.000 35.000 23 Sracing kornea 6.000 4.000 10.000 I.2.9 TINDAKAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN 1 Abses septum 72.500 47.500 120.000 2 Abses septum dengan penyulit 120.000 80.000 200.000 3 Biopsi 60.000 40.000 100.000 4 Biopsi dengan penyulit 90.000 60.000 150.000 5 Corpus alienum hidung/ lubang telinga 25.000 15.000 40.000 6 Corpus alienum hidung/ lubang telinga dgn penyulit 45.000 30.000 75.000 7 Cuci sinus 60.000 40.000 100.000 8 Ekstirpasi jaringan granulasi 60.000 40.000 100.000 9 Ekstirpasi jaringan granulasi dengan penyulit 90.000 60.000 150.000 10 Epistaksis dengan penyulit 90.000 60.000 150.000 11 Epistaksis tanpa penyulit 42.000 28.000 70.000 12 Incisi abses liang telinga 45.000 30.000 75.000 13 Incisi abses retroaurikula 90.000 60.000 150.000 14 Irigasi Telinga 42.000 28.000 70.000 15 Kaustik jaringan 42.000 28.000 70.000 16 Polipectomi/ biopsi 60.000 40.000 100.000 17 Polipectomi/ biopsi dengan penyulit 139.000 93.000 232.000
18 Pseudo kista aurikuler 150.000 100.000 250.000 19 Spooling cerumen telinga 42.000 28.000 70.000 20 Tampon anterior untuk diagnosa 31.000 19.000 50.000 21 Tampon epitaksis anterior 43.000 27.000 70.000 22 Tampon epitaksis anterior dengan penyulit 91.000 59.000 150.000 23 Tampon epitaksis posterior 75.000 50.000 125.000 24 Tampon epitaksis posterior dengan penyulit I.2.10 TINDAKAN GIGI DAN BEDAH MULUT 152.000 98.000 250.000 1 Apeks reseksi 150.000 100.000 250.000 2 Aspirasi biopsi 30.000 20.000 50.000 3 Alveolektomi per regio 150.000 100.000 250.000 4 Angkat wire 110.000 74.000 184.000 5 Buka jahitan per elemen 18.000 12.000 30.000 6 Curetage dengan scaler 21.000 14.000 35.000 7 Debridement per rahang 250.000 170.000 420.000 8 Ekstraksi gigi susu dengan topikal 21.000 14.000 35.000 9 Eksisi biopsi 90.000 60.000 150.000 10 Ekstirpasi mucocelle < 1 cm 90.000 60.000 150.000 11 Ekstirpasi mucocelle > 1 cm 138.000 93.000 231.000 12 Ekstraksi gigi susu dengan injeksi 15.000 10.000 25.000 13 Ekstraksi komplikasi gigi permanen 150.000 100.000 250.000 14 Ekstraksi sederhana gigi permanen 30.000 20.000 50.000 15 Enukleasi kista < 1 cm 175.000 119.000 294.000 16 Fiksasi arch bar per rahang 220.000 149.000 369.000 17 Fiksasi ayelet per regio (2 rahang) 98.000 65.000 163.000 18 Frenectomi labialis 173.000 117.000 290.000 19 Ganti verban 31.000 19.000 50.000 20 Gingivektomi per regio 180.000 120.000 300.000 21 Incisi abses ekstra oral 180.000 120.000 300.000 22 Incisi abses intra oral 90.000 60.000 150.000 23 Occlusal adjustment 30.000 20.000 50.000 24 Odontectomi dengan penyulit 250.000 170.000 420.000 25 Odontectomi sederhana 165.000 110.000 275.000 26 Operculectomi 27.000 18.000 45.000 27 Pulp capping 12.000 8.000 20.000 28 PSA akar tunggal 32.000 18.000 50.000 29 PSA akar multipel 31.000 19.000 50.000 30 Scalling 60.000 40.000 100.000 31 Tambalan composite 62.000 38.000 100.000 32 Tambalan GIC 31.000 19.000 50.000 33 Tambalan sementara 12.000 8.000 20.000 34 Tutup OAF 152.000 98.000 250.000
I.2.11 TINDAKAN FISIOTERAPI 1 Aktinoterapi infrared radiation 30.000 20.000 50.000 2 Elektroterapi microwave diatermi 30.000 20.000 50.000 3 Elektroterapi Paradisasi 30.000 20.000 50.000 4 Paket terapi (micowave diaterm + inhalasi + vibrasi) 80.000 45.000 125.000 5 Terapi nebulizer 30.000 20.000 50.000 6 Terapi 2 modalitas 30.000 20.000 50.000 7 Terapi 3 modalitas 30.000 20.000 50.000 8 Terapi Exercise 25.000 15.000 40.000 9 Terapi massage/ manipulative 25.000 15.000 40.000 10 Terapi parafin bath 25.000 15.000 40.000 11 Terapi Vibrator 25.000 15.000 40.000 I.2.12 TINDAKAN LAIN_LAIN 1 visum et repertum hidup 65.000 35.000 100.000 2 visum et repertum mati 90.000 60.000 150.000 3 Perawatan di rumah pasien (home care) 1 (satu) shift : a. Pelayanan 20.000 50.000 70.000 b. Transportasi : '- zona 0-10 km 50.000 50.000 '- zona 10-20 km 100.000 100.000 '- zona 20-30 km 150.000 150.000 '- zona di atas 30 km 200.000 200.000 Keterangan : 1 shif maksimal 8 (delapan) jam 4 Perawatan dari RSUD ke RS Rujukan a. Pelayanan : 20.000 50.000 70.000 b. Transportasi '- zona 0-10 km 50.000 50.000 '- zona 10-20 km 100.000 100.000 '- zona 20-30 km 150.000 150.000 '- zona di atas 30 km 200.000 200.000 * Keterangan : tarif diluar biaya tol WALIKOTA DEPOK, ttd H. NUR MAHMUDI ISMA'IL