PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA

Transkripsi

1 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA PERATURAN DAERAH KABUPATEN JAYAWIJAYA NOMOR 03 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI JAYAWIJAYA Menimbang : a. bahwa sesuai Pasal 110 ayat (1) dan Pasal 156 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, 22 (dua puluh dua) jenis retribusi ditetapkan dengan Peraturan Daerah; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu ditetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Daerah di Kabupaten Jayawijaya. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1969 tentang Pembentukan Provinsi Otonom Irian Barat dan Kabupaten-kabupaten Otonomi di Provinsi Irian Barat (Lembaran Negara Tahun 1969 Nomor 47), 2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Perikanan (Lembaran Negara Tahun 1985 Nomor 46); 3. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus Bagi Provinsi Papua ( Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 135 ); 4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan ( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53 ); 5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 4437) sebagimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pengganti Undang-undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 198 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4549), dan terakhir diubah dengan Undang- Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 26);

2 6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pusat dan Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126 ); 7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 130); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 4578); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota ( Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian Dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 119); Memperhatikan : 1. Surat Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : S-230/MK.7/2001 tanggal 7 Pebruari 2011 perihal Hasil Evaluasi Raperda Kabupaten Jayawijaya; 2. Surat Hasil Evaluasi Pemerintah Provinsi Papua Nomor 188.3/184/SET Tanggal 25 Januari 2011 Perihal Evaluasi Raperda Kabupaten Jayawijaya Tahun Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN JAYAWIJAYA Dan BUPATI JAYAWIJAYA MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN JAYAWIJAYA TENTANG RETRIBUSI DAERAH BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan: 1. Daerah Otonom, yang selanjutnya disebut Daerah, adalah kesatuan masyarakat hukum yang mempunyai batas-batas wilayah yang berwenang mengatur dan mengurus urusan pemerintahan dan kepentingan masyarakat setempat menurut prakarsa sendiri berdasarkan aspirasi masyarakat dalam sistem Negara Kesatuan Republik Indonesia.

3 2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan Pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Pemerintah Daerah adalah Bupati dan perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah. 4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Lembaga Perwakilan Rakyat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintah Daerah. 5. Bupati adalah Bupati Kabupaten Jayawijaya. 6. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 7. Peraturan Daerah adalah Peraturan Perundang-undangan yang dibentuk oleh DPRD Kabupaten Jayawijaya dengan persetujuan bersama Kepala Daerah. 8. Peraturan Bupati adalah Peraturan Bupati Jayawijaya. 9. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan. 10. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. 11. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh pribadi atau Badan. 12. Jasa Usaha adalah jasa yang disediakan oleh Pemerintah Daerah dengan menganut prinsipprinsip komersial karena pada dasarnya dapat pula disediakan oleh sektor swasta. 13. Perizinan Tertentu adalah kegiatan tertentu Pemerintah Daerah dalam rangka pemberian izin kepada orang pribadi atau Badan yang dimaksudkan untuk pembinaan, pengaturan, pengendalian dan pengawasan atas kegiatan, atas kegiatan pemanfaatan ruang, serta penggunaan sumber daya alam, barang, prasarana, sarana atau fasilitas tertentu guna melindungi kepentingan umum dan menjaga kelestarian lingkungan. 14. Wajib Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu. 15. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retrubusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah Kabupaten Jayawijaya. 16. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir ke kas Daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk Kepala Daerah.

4 17. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang. 18. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi kerena jumlah kredit retribusi lebih besar dari pada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang. 19. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda. 20. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan dan atau bukti yang dilaksanakan secara obyektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan. 21. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya. BAB II JENIS DAN GOLONGAN RETRIBUSI DAERAH Jenis Retribusi Daerah, terdiri dari : a. Jasa Umum; b. Jasa Usaha; c. Perizinan Tertentu; Pasal 2 Pasal 3 (1) Retribusi Jasa Umum adalah pelayananan yang disediakan atau diberikan Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. (2) Jenis Retribusi Jasa Umum Kabupaten Jayawijaya, terdiri dari : a. Retribusi Pelayanan Kesehatan; b. Retribusi Pelayanan Persampahan; c. Retribusi Penggantian Biaya cetak Kartu Tanda Penduduk Dan Akta Catatan Sipil; d. Retribusi Pelayanan Pemakaman; e. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum; f. Retribusi Pelayanan Pasar; g. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor; h. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta; i. Retribusi Penyedia dan/atau Penyedot Kakus; j. Retribusi Pengolah Limbah Cair;

5 k. Retribusi Pelayanan Tera / Tera Ulang; l. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi. (3) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum. Pasal 4 (1) Retribusi Jasa Usaha adalah pelayanan yang disediakan atau diberikan Pemerintah Daerah dengan menggunakan/memanfaatkan kekayaan daerah yang belum dimanfaatkan secara optimal dan sepanjang belum disediakan secara memadai oleh pihak swasta. (2) Jenis Retribusi Jasa Usaha Kabupaten Jayawijaya, terdiri dari : a. Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah; b. Retribusi Pasar Grosir dan / atau Pertokoan; c. Retribusi Terminal; d. Retribusi Tempat Khusus Parkir; e. Retribusi Tempat Rekreasi dan Olah Raga; f. Retribusi Penjulanan Produksi Usaha Daerah; (3) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) digolongkan sebagai Retribusi Jasa Usaha. Pasal 5 (1) Retribusi Perizinan Tertentu adalah pelayanan perizinan tertentu oleh Pemerintah Daerah kepada orang pribadi atau badan yang dimaksudkan untuk pengaturan dan pengawasan atas kegiatan pemanfaatan ruang, penggunaan sumber daya alam, barang, prasarana, sarana, atau fasilitas tertentu guna melindungi kepentingan umum dan menjaga kelestarian lingkungan. (2)Jenis Retribusi Perizinan Tertentu Kabupaten Jayawijaya terdiri dari : a. Retribusi Izin Mendirikan Bangunan; b. Retribusi Izin Gangguan; c. Retribusi Izin Trayek; d. Retribusi Izin Usaha Perikanan; (3) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) digolongkan sebagai Retribusi Perizinan Tertentu. BAB III RETRIBUSI JASA UMUM Bagian Kesatu Retribusi Pelayanan Kesehatan Paragraf 1 Nama, Objek dan Subjek Retribusi

6 Pasal 6 Dengan Nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi atas pelayanan Kesehatan yang disediakan oleh Pemerintah Daerah. Pasal 7 (1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah, dan Tempat Pelayanan Kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan atau dikelola oleh Pemerintah Daerah; (2) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan Pendaftaran dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh BUMN, BUMD dan Pihak Swasta. Pasal 8 (1) Subjek Retribusi Orang Pribadi atau Badan yang menikmati pelayanan kesehatan. (2) Wajib Retribusi Orang Pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan kesehatan. Paragraf 2 Golongan Retribusi Pasal 9 Retribusi Jasa Pelayanan Kesehatan digolongkan ke dalam Retribusi Jasa Umum. Paragraf 3 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 10 Tingkat Penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan frekuensi pelayanan yang diberikan serta jenis sarana yang digunakan. Paragraf 4 Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 11 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksudkan untuk menutup biaya jasa pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan serta efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut; (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal;

7 (3) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut : a. Pelayanan rawat jalan kesehatan dasar dan perawatan rawat jalan rujukan Puskesmas adalah untuk membiayai sebagian biaya penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan kemampuan masyarakat; b. Pelayanan rawat jalan tindakan khusus : -Perawatan sederhana adalah untuk membiayai sebagian dari pembiayaan penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan kemampuan masyarakat; -Perawatan sedang untuk membiayai separuh dari biaya perawatan; -Perawatan besar didasarkan pada tujuan untuk membiayai sepertiga dari biaya perawatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat. Paragraf 5 Besarnya Tarif Retribusi Pasal 12 (1) Retribusi Pelayanan Pasien Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Wamena : NO. JENIS PELAYANAN TARIF DALAM RUPIAH URT. PERINCIAN JUMLAH MAX I TARIF RAWAT JALAN : 1 Poliklinik Umum/Gigi - Jasa Medis Konsultasi Dokter Umum/Gigi 20, Jasa Perawat 10, Jasa Sarana 10, , Poliklinik Spesialis - Jasa Medis Konsultasi Dokter Spesialis Per Hari 40, Jasa Perawat 10, Jasa Sarana 10, , Kartu Status Pasien 20, , II TARIF RAWAT INAP 1 Tarif Per Hari Perawatan Kelas I - Jasa Asuhan Keperawatan 15, Jasa Sarana 100, Jasa Akomodasi 120, , Tarif Perhari Perawatan Kelas II - Jasa Asuhan Keperawatan 15, Jasa Sarana 75, Jasa Akomodasi 100, , Tarif Perhari Perawatan Kelas III - Jasa Asuhan Keperawatan 15, Jasa Sarana 50, Jasa Akomodasi 80, ,000.00

8 III IV 4 Jasa Visite Dokter Spesialis 40, , Konsultasi Antar SMF (Dokter Spesialis ) 30, , Jasa Visite Dokter Umum 20, , Rawat Bayi Gabung Per Hari 25, , TARIF UNIT GAWAT DARURAT (UGD) 1 Jasa Medis Konsul Dokter Spesialis 40, Jasa Medis Dokter Umum 25, Jasa Asuhan Keperawatan 15, Jasa Sarana 50, Jasa Akomodasi 30, , TARIF PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK A PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1 Jasa Medis Dokter Patologi Klinik Per Paket Pemeriksaan 40, , Pemeriksaan DDR/Faeces Rutin - Jasa Analis 10, Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 10, , Pemeriksaan Darah Rutin/Urin Rutin/Golongan Darah/Analisa Sperma/Vaginal Smear/Hifa Kerokan Kulit - Jasa Analis 20, Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 10, , Pemeriksaan Darah Rutin Otomatis - Jasa Analis 10, Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , Pemeriksaan BTA 3X - Jasa Analis 10, Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 10, , Pemeriksaan Kimia Darah Otomatis - Jasa Analis Per Parameter 10, Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40, , Pemeriksaan Cito DDR/Faeces Rutin - Jasa Analis 20, Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 10, , Pemeriksaan Cito Darah Rutin/Urin Rutin/Golongan Darah - Jasa Analis 30, Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 10, , Pemeriksaan Cito Darah Rutin Otomatis - Jasa Analis 20, Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , Pemeriksaan Cito Kimia Darah Otomatis - Jasa Analis Per Parameter 10, Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40, , B PEMERIKSAAN RADIOLOGI 1 Jasa Medis Dokter Radiologi Per Paket Pemeriksaan 40, , Jasa Medis Dokter Pengirim Jika Tidak Ada Dokter Radiologi 20, , Pemeriksaan Radiologi Sederhana Per Paket - Jasa Radiografer 20, Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 50, , Pemeriksaan Radiologi Khusus Per Paket

9 - Jasa Radiografer 30, Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 50, , Pemeriksaan Radiologi + Kontras - Jasa Radiografer 30, Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai (Kontras Urografin) 100, , Pemeriksaan Cito Radiologi Sederhana Per Paket - Jasa Radiografer 30, Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 50, , Pemeriksaan Cito Radiologi + Kontras - Jasa Radiografer 35, Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai (Kontras Urografin) 100, , C PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK (EKG) - Jasa Medis Dokter 40, Jasa Perawat 30, Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , D PEMERIKSAAN UNTRASONOGRAFI (USG) 1 Pemeriksaan USG Abdomen Tanpa Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 60, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , Pemeriksaan USG Abdomen Dengan Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 60, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40, , Pemeriksaan USG Kandungan Tanpa Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 40, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , Pemeriksaan USG Kandungan Dengan Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 40, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40, , Pemeriksaan USG Kebidanan Trimester I Tanpa Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 40, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , Pemeriksaan USG Kebidanan Trimester I Dengan Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 40, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40, , Pemeriksaan USG Kebidanan Trimester II & III Tanpa Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 60, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , Pemeriksaan USG Kebidanan Trimester II & III Dengan Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 60, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40, ,000.00

10 V 9 Pemeriksaan USG Payudara Tanpa Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 60, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , Pemeriksaan USG Payudara Dengan Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 60, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40, , Pemeriksaan USG Organ Superfisial Tanpa Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 40, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , Pemeriksaan USG Organ Superfisial Dengan Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 40, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40, , Pemeriksaan USG Jantung Tanpa Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 80, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , Pemeriksaan USG Jantung Dengan Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 80, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40, , TARIF TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI A POLIKLINIK GIGI 1 Ekstraksi Gigi Susu 1 (Satu) Buah Dengan Chlorethyl - Jasa Medis Dokter Gigi 30, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , Ekstraksi Gigi Susu 1 (Satu) Buah Dengan Suntik - Jasa Medis Dokter Gigi 30, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , Ekstraksi Gigi Tetap 1 (Satu) Buah Tanpa Komplikasi - Jasa Medis Dokter Gigi 30, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , Ekstraksi Gigi Tetap 1 (Satu) Buah Dengan Komplikasi - Jasa Medis Dokter Gigi 50, Jasa Perawat 15, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , Odontektomi Per gigi - Jasa Medis Dokter Gigi 300, Jasa Perawat 50, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 50, , Penambalan Per Gigi (Amalgam/Silikat/GIC) - Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00

11 - Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 25, , Penambalan Sementara/Perawatan Endodontik (PC, AM, EM, EV, GP) Per Gigi - Jasa Medis Dokter Gigi 30, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , Penambalan Sinar Kecil Per Gigi - Jasa Medis Dokter Gigi 70, Jasa Perawat 30, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 30, , Penambalan Sinar Besar Per Gigi - Jasa Medis Dokter Gigi 100, Jasa Perawat 30, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40, , Pembersihan Karang Gigi Per Paket (Manual) - Jasa Medis Dokter Gigi 100, Jasa Perawat 20, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , Pembersihan Karang Gigi Per Paket (Elektrik) - Jasa Medis Dokter Gigi 130, Jasa Perawat 25, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 25, , Insisi Abses Intra/Ekstra Oral - Jasa Medis Dokter Gigi 50, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , Pemasangan Drain - Jasa Medis Dokter Gigi 30, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , Hecting - Jasa Medis Dokter Gigi 30, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , Buka Jahitan - Jasa Medis Dokter Gigi 30, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , Splinting Fraktur 1 (Satu) Rahang - Jasa Medis Dokter Gigi 250, Jasa Perawat 50, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 100, , Buka Kawat Splinting - Jasa Medis Dokter Gigi 50, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , Oklusal Adjustment

12 - Jasa Medis Dokter Gigi 35, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , Bedah Periodontal (Kuretase Terbuka/Tertutup) - Jasa Medis Dokter Gigi 70, Jasa Perawat 20, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 30, , Reposisi Dislokasi Mandibula - Jasa Medis Dokter Gigi 65, Jasa Perawat 10, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , Alveolectomy Per Rahang - Jasa Medis Dokter Gigi 50, Jasa Perawat 35, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40, , Gingivectomy Per Rahang - Jasa Medis Dokter Gigi 50, Jasa Perawat 35, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40, , Ekstirpasi Mucocele - Jasa Medis Dokter Gigi 200, Jasa Perawat 35, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40, , Operculectomy - Jasa Medis Dokter Gigi 75, Jasa Perawat 20, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20, , Pemasangan Orthodonti Removable Per Rahang - Jasa Medis Dokter Gigi 250, Jasa Perawat 150, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 135, , Pemasangan Orthodonti Fixed Per Rahang - Jasa Medis Dokter Gigi 1,500, Jasa Perawat 500, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 850, ,850, Pembuatan Gigi Palsu Gigi Pertama - Jasa Medis Dokter Gigi 100, Jasa Perawat 70, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40, , Pembuatan Gigi Palsu Gigi Selanjutnya - Jasa Medis Dokter Gigi 50, Jasa Perawat 30, Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40, , B. TARIF BEDAH 1 Operasi Kecil Dengan General/Spinal Anestesi - Jasa Medis Dokter Operator 600, Jasa Medis Dokter Asisten 120, Jasa Medis Dokter Anestesi 300,000.00

13 - Jasa Perawat Anestesi 210, Jasa Perawat Asisten 90, Jasa Perawat Instrumen 90, Jasa Asuhan Keperawatan OK 60, Jasa Perawat Ruangan 60, Jasa Sarana 200, ,780, Operasi Sedang Elektif - Jasa Medis Dokter Operator 800, Jasa Medis Dokter Asisten 160, Jasa Medis Dokter Anestesi 400, Jasa Perawat Anestesi 280, Jasa Perawat Asisten 120, Jasa Perawat Instrumen 120, Jasa Asuhan Keperawatan OK 80, Jasa Perawat Ruangan 80, Jasa Sarana 200, ,240, Operasi Sedang Cito - Jasa Medis Dokter Operator 1,000, Jasa Medis Dokter Asisten 200, Jasa Medis Dokter Anestesi 500, Jasa Perawat Anestesi 350, Jasa Perawat Asisten 150, Jasa Perawat Instrumen 150, Jasa Asuhan Keperawatan OK 100, Jasa Perawat Ruangan 100, Jasa Sarana 200, ,750, Operasi Berat Elektif - Jasa Medis Dokter Operator 1,250, Jasa Medis Dokter Asisten 250, Jasa Medis Dokter Anestesi 625, Jasa Perawat Anestesi 450, Jasa Perawat Asisten 200, Jasa Perawat Instrumen 200, Jasa Asuhan Keperawatan OK 125, Jasa Perawat Ruangan 125, Jasa Sarana 200, ,425, Operasi Berat Cito - Jasa Medis Dokter Operator 1,500, Jasa Medis Dokter Asisten 300, Jasa Medis Dokter Anestesi 750, Jasa Perawat Anestesi 525, Jasa Perawat Asisten 225, Jasa Perawat Instrumen 225, Jasa Asuhan Keperawatan OK 150, Jasa Perawat Ruangan 150, Jasa Sarana 200, ,025, Operasi Khusus - Elektif/Cito - Jasa Medis Dokter Operator 1,500,000.00

14 - Jasa Medis Dokter Asisten 300, Jasa Medis Dokter Anestesi 750, Jasa Perawat Anestesi 525, Jasa Perawat Asisten 225, Jasa Perawat Instrumen 225, Jasa Asuhan Keperawatan OK 150, Jasa Perawat Ruangan 150, Jasa Sarana 200, ,025, Pemasangan Gips & Reposisi Tanpa Anestesi - Jasa Medis Operator 200, Jasa Perawat Instrumen 30, Jasa Asuhan Keperawatan OK 20, Jasa Sarana 50, , Pungsi Pleura, Ascites & Lumbal - Jasa Medis Operator 130, Jasa Asuhan Keperawatan OK 20, Jasa Sarana 50, , C. TARIF KEBIDANAN DAN KANDUNGAN 1 Insersi & Ekstraksi IUD - Jasa Medis Dokter Operator 100, Jasa Bidan Operator 50, Jasa Perawat 15, Jasa Sarana 50, , Mikrokuret/Biopsi - Jasa Medis Dokter Operator 100, Jasa Perawat 25, Jasa Sarana 50, , Pasang Implant - Jasa Medis Dokter Operator 100, Jasa Bidan Operator 50, Jasa Perawat 10, Jasa Sarana 50, , Cabut Implant - Jasa Medis Dokter Operator 100, Jasa Bidan Operator 50, Jasa Perawat 50, Jasa Sarana 15, , Marsupialisasi/Ekstirpasi Kista Bartholin - Jasa Medis Dokter Operator 200, Jasa Medis Dokter Anestesi 100, Jasa Perawat Anestesi 70, Jasa Perawat Instrumen 30, Jasa Asuhan Keperawatan OK 20, Jasa Perawat Ruangan 20, Jasa Sarana 50, , Kuretase Di Kamar Bersalin - Jasa Medis Dokter Operator 400, Jasa Medis Dokter Anestesi 200,000.00

15 - Jasa Perawat Anestesi 140, Jasa Perawat Instrumen 60, Jasa Asuhan Keperawatan 40, Jasa Sarana 50, , Kuretase Di Kamar Operasi - Jasa Medis Dokter Operator 600, Jasa Medis Dokter Asisten 120, Jasa Medis Dokter Anestesi 300, Jasa Perawat Anestesi 210, Jasa Perawat Asisten 90, Jasa Perawat Instrumen 90, Jasa Asuhan Keperawatan OK 60, Jasa Perawat Ruangan 60, Jasa Sarana 200, ,730, Minilaparatomi - Jasa Medis Dokter Operator 750, Jasa Medis Dokter Asisten 150, Jasa Medis Dokter Anestesi 375, Jasa Perawat Anestesi 262, Jasa Perawat Asisten 112, Jasa Perawat Instrumen 112, Jasa Asuhan Keperawatan OK 75, Jasa Perawat Ruangan 112, Jasa Sarana 200, ,150, Repair Ruptur Lama/Fistel Rectovagina Di Kamar Operasi - Jasa Medis Dokter Operator 750, Jasa Medis Dokter Asisten 150, Jasa Medis Dokter Anestesi 375, Jasa Perawat Anestesi 270, Jasa Perawat Asisten 120, Jasa Perawat Instrumen 120, Jasa Asuhan Keperawatan OK 75, Jasa Perawat Ruangan 75, Jasa Sarana 200, ,135, Repair Ruptur Lama/Fistel Rectovagina Di Kamar Bersalin - Jasa Medis Dokter Operator 750, Jasa Medis Dokter Asisten 150, Jasa Perawat Asisten 112, Jasa Perawat Instrumen 112, Jasa Asuhan Keperawatan 75, Jasa Sarana 200, ,400, SC Tanpa Penyulit - Jasa Medis Dokter Operator 1,000, Jasa Medis Dokter Asisten 200, Jasa Medis Dokter Anestesi 500, Jasa Medis Dokter Anak 300, Jasa Perawat Anestesi 350, Jasa Bidan 150,000.00

16 - Jasa Perawat Asisten 150, Jasa Perawat Instrumen 150, Jasa Asuhan Keperawatan OK 100, Jasa Perawat Ruangan 100, Jasa Sarana 200, ,200, SC Dengan Penyulit Cito - Jasa Medis Dokter Operator 1,250, Jasa Medis Dokter Asisten 250, Jasa Medis Dokter Anestesi 625, Jasa Medis Dokter Anak 375, Jasa Perawat Anestesi 437, Jasa Bidan 187, Jasa Perawat Asisten 187, Jasa Perawat Instrumen 187, Jasa Asuhan Keperawatan OK 125, Jasa Perawat Ruangan 125, Jasa Sarana 200, ,950, SC Dengan Penyulit (Histerektomi) - Jasa Medis Dokter Operator 1,500, Jasa Medis Dokter Asisten 300, Jasa Medis Dokter Anestesi 750, Jasa Medis Dokter Anak 450, Jasa Perawat Anestesi 525, Jasa Bidan 225, Jasa Perawat Asisten 225, Jasa Perawat Instrumen 225, Jasa Asuhan Keperawatan OK 150, Jasa Perawat Ruangan 150, Jasa Sarana 200, ,700, SC Dengan Penyulit (Histerektomi) Cito - Jasa Medis Dokter Operator 1,750, Jasa Medis Dokter Asisten 350, Jasa Medis Dokter Anestesi 875, Jasa Medis Dokter Anak 525, Jasa Perawat Anestesi 612, Jasa Bidan 262, Jasa Perawat Asisten 262, Jasa Perawat Instrumen 262, Jasa Asuhan Keperawatan OK 175, Jasa Perawat Ruangan 175, Jasa Sarana 200, ,450, Operasi Besar Laparatomi (KET, Miomektomi, & SO/Kistektomi) - Jasa Medis Dokter Operator 1,500, Jasa Medis Dokter Asisten 300, Jasa Medis Dokter Anestesi 750, Jasa Medis Dokter Anak 450, Jasa Perawat Anestesi 525, Jasa Bidan 225,000.00

17 - Jasa Perawat Asisten 225, Jasa Perawat Instrumen 225, Jasa Asuhan Keperawatan OK 150, Jasa Perawat Ruangan 150, Jasa Sarana 200, ,700, Histerektomi Ginekologi - Jasa Medis Dokter Operator 1,750, Jasa Medis Dokter Asisten 350, Jasa Medis Dokter Anestesi 875, Jasa Perawat Anestesi 630, Jasa Perawat Asisten 280, Jasa Perawat Instrumen 280, Jasa Asuhan Keperawatan OK 175, Jasa Perawat Ruangan 175, Jasa Sarana 200, ,715, Partus Normal Tanpa Episiotomi - Jasa Medis Dokter Operator 400, Jasa Bidan Operator 200, Jasa Asuhan Keperawatan 40, Jasa Sarana 50, , Partus Normal Dengan Episiotomi - Jasa Medis Dokter Operator 500, Jasa Bidan Operator 250, Jasa Asuhan Keperawatan 50, Jasa Sarana 75, , Persalinan Patologis (Vacum, Forceps, Kraniotomi, & Sungsang) - Jasa Medis Dokter Operator 600, Jasa Medis Dokter Asisten 120, Jasa Medis Dokter Anak 180, Jasa Bidan 90, Jasa Asuhan Keperawatan 60, Jasa Sarana 100, ,150, Placenta Manual - Jasa Medis Dokter Operator 600, Jasa Medis Dokter Asisten 120, Jasa Bidan 90, Jasa Asuhan Keperawatan 60, Jasa Sarana 100, , Embriotomi (Eviserasi, & Eksenterasi) - Jasa Medis Dokter Operator 800, Jasa Medis Dokter Asisten 160, Jasa Medis Dokter Anestesi 400, Jasa Perawat Anestesi 280, Jasa Perawat Asisten 120, Jasa Perawat Instrumen 120, Jasa Asuhan Keperawatan 80, Jasa Sarana 100, ,060, Hidrotubasi

18 - Jasa Medis Dokter Operator 150, Jasa Asuhan Keperawatan 15, , D TARIF REHABILITASI MEDIK 1 Latihan Fisik - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 27, Jasa Fisioterapis 13, Jasa Sarana 10, , MDW - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 27, Jasa Fisioterapis 13, Jasa Sarana 15, , SDW - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 27, Jasa Fisioterapis 13, Jasa Sarana 15, , IR - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 10, Jasa Fisioterapis 5, Jasa Sarana 5, , Traksi Lumbal + Cervical - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 27, Jasa Fisioterapis 13, Jasa Sarana 15, , Parafin Bath - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 15, Jasa Fisioterapis 10, Jasa Sarana 10, , Postural Drainage + IR - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 20, Jasa Fisioterapis 10, Jasa Sarana 10, , Senam Ibu Hamil (Paket/3 Kali) - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 25, Jasa Fisioterapis 10, Jasa Sarana 15, , Spirometer - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 25, Jasa Fisioterapis 10, Jasa Sarana 15, , Senam (Paket/3 Kali) - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 25, Jasa Fisioterapis 10, Jasa Sarana 15, , Traksi Listrik - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 25, Jasa Fisioterapis 15, Jasa Sarana 30, , US

19 - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 27, Jasa Fisioterapis 13, Jasa Sarana 15, , Elektroterapi - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 27, Jasa Fisioterapis 13, Jasa Sarana 15, , Muscle Test - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 30, Jasa Fisioterapis 15, Jasa Sarana 15, , Cryo Therapy - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 15, Jasa Fisioterapis 10, Jasa Sarana 15, , Pully + Ergocycle - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 15, Jasa Fisioterapis 10, Jasa Sarana 15, , EMG - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 75, Jasa Fisioterapis 15, Jasa Sarana 100, , E TARIF PEMERIKSAAN & TINDAKAN MATA PEMERIKSAAN 1 Pemeriksaan Visus - Jasa Medis Dokter Mata 15, Jasa Perawat 5, Jasa Sarana 10, , Pemeriksaan Slit Lamp - Jasa Medis Dokter Mata 15, Jasa Perawat 5, Jasa Sarana 10, , Pemeriksaan Warna - Jasa Medis Dokter Mata 15, Jasa Perawat 5, Jasa Sarana 5, , Funduskopi - Jasa Medis Dokter Mata 15, Jasa Perawat 5, Jasa Sarana 5, , Pengukuran Tekanan Bola Mata - Jasa Medis Dokter Mata 15, Jasa Perawat 5, Jasa Sarana 5, , Pupil Distance - Jasa Medis Dokter Mata 15, Jasa Perawat 5,000.00

20 - Jasa Sarana 5, , Biometri - Jasa Medis Dokter Mata 50, Jasa Perawat 20, Jasa Sarana 10, , TINDAKAN 8 Granuloma - Jasa Medis Dokter Operator 250, Jasa Asisten Operator 37, Jasa Perawat Instrumen 37, Jasa Perawat Ruangan 25, Jasa Sarana 50, , Hordeolum - Jasa Medis Dokter Operator 250, Jasa Asisten Operator 37, Jasa Perawat Instrumen 37, Jasa Perawat Ruangan 25, Jasa Sarana 25, , Kalazion - Jasa Medis Dokter Operator 250, Jasa Asisten Operator 37, Jasa Perawat Instrumen 37, Jasa Perawat Ruangan 25, Jasa Sarana 50, , Pterygium - Jasa Medis Dokter Operator 450, Jasa Asisten Operator 67, Jasa Perawat Instrumen 67, Jasa Perawat Ruangan 45, Jasa Sarana 75, , Xanthelasma - Jasa Medis Dokter Operator 250, Jasa Asisten Operator 37, Jasa Perawat Instrumen 37, Jasa Perawat Ruangan 25, Jasa Sarana 50, , Paracentesa - Jasa Medis Dokter Operator 700, Jasa Asisten Operator 105, Jasa Perawat Instrumen 105, Jasa Perawat Ruangan 70, Jasa Sarana 100, ,080, Tarsotomi (Iridektomi Perifer) - Jasa Medis Dokter Operator 750, Jasa Asisten Operator 112, Jasa Perawat Instrumen 112, Jasa Perawat Ruangan 75, Jasa Sarana 100, ,150,000.00

21 15 Kista Konjungtiva - Jasa Medis Dokter Operator 250, Jasa Asisten Operator 37, Jasa Perawat Instrumen 37, Jasa Perawat Ruangan 25, Jasa Sarana 50, , Photocoagulation Laser - Jasa Medis Dokter Operator 500, Jasa Asisten Operator 75, Jasa Sarana 100, , YAG Laser - Jasa Medis Dokter Operator 500, Jasa Asisten Operator 75, Jasa Sarana 100, , Laser Posterior Kapsulotomi - Jasa Medis Dokter Operator 750, Jasa Asisten Operator 112, Jasa Perawat Instrumen 112, Jasa Sarana 100, ,075, Ekstraksi Korpus Alienum Konjungtiva/Kornea - Jasa Medis Dokter Operator 250, Jasa Asisten Operator 37, Jasa Perawat Instrumen 37, Jasa Perawat Ruangan 25, Jasa Sarana 50, , Reposisi Iris Prolaps - Jasa Medis Dokter Operator 700, Jasa Asisten Operator 105, Jasa Perawat Instrumen 105, Jasa Perawat Ruangan 70, Jasa Sarana 100, ,080, Ekstraksi Korpus Alienum Intra Orbita - Jasa Medis Dokter Operator 1,300, Jasa Medis Dokter Anestesi 650, Jasa Perawat Anestesi 455, Jasa Asisten Operator 260, Jasa Perawat Instrumen 195, Jasa Asuhan Perawatan OK 100, Jasa Perawat Ruangan 100, Jasa Sarana 150, ,210, Eviserasi Bulbi - Jasa Medis Dokter Operator 1,150, Jasa Medis Dokter Asisten 230, Jasa Medis Dokter Anestesi 575, Jasa Perawat Anestesi 402, Jasa Asisten Operator 230, Jasa Perawat Instrumen 172, Jasa Asuhan Perawatan OK 100,000.00

22 - Jasa Perawat Ruangan 100, Jasa Sarana 200, ,160, Enukleasi Bulbi - Retribusi 50, Jasa Medis Dokter Operator 1,150, Jasa Medis Dokter Anestesi 575, Jasa Perawat Anestesi 402, Jasa Asisten Operator 230, Jasa Perawat Instrumen 172, Jasa Asuhan Perawatan OK 100, Jasa Perawat Ruangan 100, Jasa Sarana 200, ,980, Ekstraksi Katarak Intra Kapsuler (EKIK) Dengan Anastesi Umum - Jasa Medis Dokter Operator 700, Jasa Medis Dokter Anestesi 350, Jasa Perawat Anestesi 245, Jasa Asisten Operator 140, Jasa Perawat Instrumen 105, Jasa Asuhan Perawatan OK 70, Jasa Perawat Ruangan 70, Jasa Sarana 150, ,830, Ekstraksi Katarak Intra Kapsuler (EKIK) Dengan Anastesi Lokal - Jasa Medis Dokter Operator 700, Jasa Asisten Operator 140, Jasa Perawat Instrumen 112, Jasa Asuhan Perawatan OK 70, Jasa Perawat Ruangan 70, Jasa Sarana 150, ,242, Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsuler (EKEK) + IOL Dengan Anestesi Umum - Jasa Medis Dokter Operator 800, Jasa Medis Dokter Anestesi 400, Jasa Perawat Anestesi 280, Jasa Asisten Operator 160, Jasa Perawat Instrumen 120, Jasa Asuhan Perawatan OK 80, Jasa Perawat Ruangan 80, Jasa Sarana 200, ,120, Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsuler (EKEK) + IOL Dengan Anestesi Lokal - Jasa Medis Dokter Operator 800, Jasa Asisten Operator 160, Jasa Perawat Instrumen 120, Jasa Asuhan Perawatan OK 80, Jasa Perawat Ruangan 80, Jasa Sarana 200, ,440, Small Incision Cataract Surgery (SICS) + IOL Dengan Anastesi Umum - Jasa Medis Dokter Operator 1,100,000.00

23 - Jasa Medis Dokter Anestesi 550, Jasa Perawat Anestesi 385, Jasa Asisten Operator 220, Jasa Perawat Instrumen 165, Jasa Asuhan Perawatan OK 100, Jasa Perawat Ruangan 100, Jasa Sarana 200, ,820, Small Incision Cataract Surgery (SICS) + IOL Dengan Anastesi Lokal - Jasa Medis Dokter Operator 1,100, Jasa Asisten Operator 220, Jasa Perawat Instrumen 165, Jasa Asuhan Perawatan OK 100, Jasa Perawat Ruangan 100, Jasa Sarana 200, ,885, Phacoemulsification + IOL Dengan Anastesi Umum - Jasa Medis Dokter Operator 1,500, Jasa Medis Dokter Anestesi 750, Jasa Perawat Anestesi 525, Jasa Asisten Operator 300, Jasa Perawat Instrumen 225, Jasa Asuhan Perawatan OK 100, Jasa Perawat Ruangan 100, Jasa Sarana 200, ,700, Phacoemulsification + IOL Dengan Anastesi Lokal - Jasa Medis Dokter Operator 1,500, Jasa Asisten Operator 300, Jasa Perawat Instrumen 225, Jasa Asuhan Perawatan OK 100, Jasa Perawat Ruangan 100, Jasa Sarana 200, ,425, Tumor Palpebra + Rekonstruksi - Jasa Medis Dokter Operator 2,000, Jasa Medis Dokter Anestesi 1,000, Jasa Perawat Anestesi 700, Jasa Asisten Operator 400, Jasa Perawat Instrumen 300, Jasa Asuhan Perawatan OK 125, Jasa Perawat Ruangan 125, Jasa Sarana 200, ,850, Trabekulektomi Dengan Anastesi Umum - Jasa Medis Dokter Operator 900, Jasa Medis Dokter Anestesi 450, Jasa Perawat Anestesi 315, Jasa Asisten Operator 180, Jasa Perawat Instrumen 135, Jasa Asuhan Perawatan OK 90, Jasa Perawat Ruangan 90, Jasa Sarana 150, ,310,000.00

24 34 Trabekulektomi Dengan Anestesi Umum/Lokal - Jasa Medis Dokter Operator 900, Jasa Asisten Operator 180, Jasa Perawat Instrumen 135, Jasa Asuhan Perawatan OK 90, Jasa Perawat Ruangan 90, Jasa Sarana 150, ,545, Laserasi Palpebra - Jasa Medis Dokter Operator 250, Jasa Medis Dokter Anestesi 125, Jasa Perawat Anestesi 87, Jasa Asisten Operator 50, Jasa Perawat Instrumen 37, Jasa Asuhan Perawatan OK 50, Jasa Perawat Ruangan 50, Jasa Sarana 100, , Laserasi Kornea - Jasa Medis Dokter Operator 450, Jasa Medis Dokter Anestesi 225, Jasa Perawat Anestesi 157, Jasa Asisten Operator 90, Jasa Perawat Instrumen 67, Jasa Asuhan Perawatan OK 50, Jasa Perawat Ruangan 50, Jasa Sarana 200, ,290, Korpus Alienum Palpebra + Rekonstruksi Palpebra - Jasa Medis Dokter Operator 1,500, Jasa Medis Dokter Anestesi 750, Jasa Perawat Anestesi 525, Jasa Asisten Operator 300, Jasa Perawat Instrumen 225, Jasa Asuhan Perawatan OK 100, Jasa Perawat Ruangan 100, Jasa Sarana 200, ,700, Triple Procedure (Trabeculectomi + SICS + IOL) - Jasa Medis Dokter Operator 1,500, Jasa Medis Dokter Anestesi 750, Jasa Perawat Anestesi 525, Jasa Asisten Operator 300, Jasa Perawat Instrumen 225, Jasa Asuhan Perawatan OK 100, Jasa Perawat Ruangan 100, Jasa Sarana 200, ,700, F TARIF TINDAKAN MEDIK LAINNYA 1 Buka Gips Jari - Jasa Tindakan 40, Jasa Sarana 20, , Buka Gips Tangan

25 - Jasa Tindakan 40, Jasa Sarana 20, , Buka Gips Lengan - Jasa Tindakan 40, Jasa Sarana 20, , Buka Gips Tungkai Bawah - Jasa Tindakan 40, Jasa Sarana 20, , Buka Gips Seluruh Tungkai - Jasa Tindakan 40, Jasa Sarana 20, , Buka Gips Tumit - Jasa Tindakan 40, Jasa Sarana 20, , Gips Jari Tangan/Kaki - Jasa Tindakan 40, Jasa Sarana 20, , Gips Tangan - Jasa Tindakan 40, Jasa Sarana 20, , Gips Lengan Atas/Bawah - Jasa Tindakan 40, Jasa Sarana 20, , Gips Seluruh Tungkai Bawah - Retribusi 10, Jasa Tindakan 40, Jasa Sarana 20, , Gips Tumit - Retribusi 10, Jasa Tindakan 40, Jasa Sarana 20, , Jahit Vulnus App Per Jahitan - Jasa Tindakan 7, Jasa Sarana 20, , Perawatan Luka Jahitan Kecil - Jasa Tindakan 40, Jasa Sarana 20, , Perawatan Luka Jahitan Besar - Jasa Tindakan 40, Jasa Sarana 20, , Perawatan Luka Bakar Grade I (Emergency) - Jasa Tindakan 40, Jasa Sarana 20, , Perawatan Luka Bakar Grade II (Emergency) - Jasa Tindakan 80, Jasa Sarana 20, , Perawatan Luka Bakar Grade III (Emergency) - Jasa Tindakan 100,000.00

26 - Jasa Sarana 20, , Angkat Korpus Alienum THT - Jasa Tindakan 40, Jasa Sarana 20, , Insisi Kecil (Kros Insisi) - Jasa Tindakan 40, Jasa Sarana 20, , Insisi Besar (Abses) - Jasa Tindakan 80, Jasa Sarana 20, , Ekstraksi Kuku - Jasa Tindakan 70, Jasa Sarana 20, , Angkat Jahitan Luka Kecil (Keseluruhan) - Jasa Tindakan 7, Jasa Sarana 20, , Angkat Jahitan Luka Besar (Keseluruhan) - Jasa Tindakan 7, Jasa Sarana 20, , Reposisi Mandibula - Retribusi 10, Jasa Tindakan 75, Jasa Sarana 20, , Amputasi Jari Oleh Karena Trauma - Jasa Tindakan 70, Jasa Sarana 20, , Pasang Ransel Verband - Jasa Tindakan 50, Jasa Sarana 30, , Pasang Mitella - Jasa Tindakan 40, Jasa Sarana 10, , Pasang Plester Lebar & Blok Nn. Intercostal - Jasa Tindakan 20, Jasa Sarana 10, , Spoeling Telinga - Jasa Tindakan 40, Jasa Sarana 20, , Pasang Kateter Uretra Dewasa - Jasa Tindakan 25, Jasa Sarana 10, , Pasang Kateter Uretra Anak-Anak - Jasa Tindakan 35, Jasa Sarana 10, , Pasang NG Tube Dewasa - Jasa Tindakan 40, Jasa Sarana 10, , Pasang NG Tube + Kumbah Lambung (Indikasi Bunuh Diri)

27 - Jasa Tindakan 75, Jasa Sarana 20, , Pasang NG Tube Anak-Anak - Jasa Tindakan 50, Jasa Sarana 10, , Pasang Infus Dewasa - Jasa Tindakan 25, Jasa Sarana 10, , Pasang Infus Anak-Anak - Retribusi 10, Jasa Tindakan 35, Jasa Sarana 10, , Nebulizer Suction Mukolitik/Bronkodilator - Jasa Tindakan 30, Jasa Sarana 20, , Suction Lendir Jalan Nafas - Jasa Tindakan 30, Jasa Sarana 20, , Tindik Telinga Satu Lubang - Jasa Tindakan 25, Jasa Sarana 10, , Clisma - Jasa Tindakan 20, Jasa Sarana 15, , Pasang Vena Seksi - Jasa Tindakan 75, Jasa Sarana 15, , Jahitan Luka Dengan Agrave Per Jahitan - Jasa Tindakan 10, Jasa Sarana 10, , Angkat Agrave - Jasa Tindakan 10, Jasa Sarana 10, , Perawatan Jenazah - Jasa Tindakan 200, Jasa Sarana 100, , Pengawetan Jenasah (Formalin IV) - Jasa Tindakan 250, Jasa Sarana 200, , Sirkumsisi Laki-Laki - Jasa Tindakan 250, Jasa Sarana 20, , Biaya Perawatan Inap UGD Per 12 Jam - Jasa Tindakan 20, Jasa Sarana 15, , G TARIF LAIN-LAIN 1 Pemakaian Ambulance/Mobil Jenazah Pada Jam Dinas (Jam )

28 Dalam Kota - Jasa Petugas 50, Jasa Sarana 100, , Pemakaian Ambulance/Mobil Jenazah Pada Jam Dinas (Jam ) Luar Kota - Jasa Petugas 100, Jasa Sarana 200, , Pemakaian Ambulance/Mobil Jenazah Di Luar Jam Dinas (Jam ) Dalam Kota - Jasa Petugas 100, Jasa Sarana 150, , Pemakaian Ambulance/Mobil Jenazah Di Luar Jam Dinas (Jam ) Luar Kota - Jasa Petugas 200, Jasa Sarana 250, , Pemeriksaan Kesehatan Haji - Jasa Medis Dokter Umum Koordinator 60, Jasa Konsultasi Per Rp. 30, Bila Diperlukan - Jasa Petugas Administrasi 30, Jasa Analis 40, Jasa Radiographer Bila Rp. 30, Jasa Dokter/Perawat EKG Bila Rp. 30, Jasa Sarana Laboratorium 60, Jasa Sarana Radiologi Bila Rp. 50, Jasa Sarana EKG Bila Rp. 20, , General Check UP Paket Sederhana - Jasa Medis Dokter Umum Koordinator 40, Jasa Petugas Administrasi 30, Jasa Analis 20, Jasa Sarana Laboratorium Darah Rutin & Urin Rutin 20, Jasa Sarana Operasional 25, , General Check UP Paket Lengkap - Jasa Medis Dokter Spesialis Koordinator 80, Jasa Medis Dokter Umum Koordinator 60, Jasa Konsultasi Per Rp. 30, Bila Diperlukan - Jasa Medis Dokter Operator USG 60, Jasa Petugas Administrasi 30, Jasa Analis 40, Jasa Radiographer 30, Jasa Dokter/Perawat EKG 40, Jasa Perawat USG 10, Jasa Sarana Laboratorium 60, Jasa Sarana Radiologi 50, Jasa Sarana EKG 20, Jasa Sarana USG 40,000.00

29 - Jasa Sarana Operasional 25, , Pelayanan Transfusi Darah - Jasa Medis Dokter 25, Jasa Petugas 35, Jasa Sarana 130, , Pelayanan Obat - Jasa Resep Racikan 4, Jasa Resep Non Racikan 4, Jasa Sarana 2, , Konsultasi Gizi - Jasa Penata Gizi 20, , Surat Keterangan Kesehatan - Jasa Medis Dokter 20, Jasa Petugas Administrasi 15, Jasa Sarana Operasional 10, , Surat Keterangan Dokter Penguji Tersendiri (DPT) - Jasa Medis Dokter 25, Jasa Analis 25, Jasa Bahan Laboratorium 50, Jasa Petugas Administrasi 25, Jasa Sarana Operasional 20, , Surat Keterangan Bebas Narkoba - Jasa Medis Dokter Umum 25, Jasa Analis 25, Jasa Stik Pemeriksaan Narkoba 70, Jasa Petugas Administrasi 25, Jasa Sarana Operasional 10, , Surat Keterangan Kematian - Jasa Petugas Administrasi 20, , Surat Keterangan Kelahiran - Jasa Petugas Administrasi 20, , Visum Luar - Jasa Medis Dokter 50, Jasa Perawat 30, Jasa Petugas Administrasi 25, , Bedah Mayat - Jasa Medis Dokter 300, Jasa Perawat 200, Jasa Petugas Administrasi 50, Jasa Sarana Operasional 150, , Penyimpanan Jenazah Per Hari 75, , Tarif Khusus Warga Negara Asing 2 X Tarif Pasien Umum