REKAP PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN NO KETERANGAN Ada Tidak I ACUAN 1 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994 V 2 PMK 1691/2011 tentang RS V 4 Panduan Nasional Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008 V 5 PMK 1438/2010 tentang Pelayanan Kedokteran V PENYUSUNAN DRAF Ada Tidak II REGULASI RS 1 Program Upaya Peningkatan Mutu dan RS v 2 Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan program peningkatan mutu dan 3 Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi 4 Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu 5 Pedoman Klinis, Clinical Pathway, Protokol/SPO 6 Sistem pencatatan dan pelaporan v 7 Kebijakan indikator mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit yang ditetapkan 8 Sistem Pencatatan dan pelaporan indikator Mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit 9 Penetapan indikator manajerial di rumah sakit. 10 Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data. V 11 Penetapan indikator sasaran di rumah sakit. 12 Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi data) 13 SPO validasi data 14 Definisi sentinel 15 Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden. 16 Penetapan KTD yang harus di analisa 17 Definisi KNC 18 SK Panitia Mutu RS 19 Program manajemen risiko III 1 Notulen rapat Komite/Panitia Mutu 2 Laporan program peningkatan mutu dan 3 Laporan indikator mutu dan insiden 4 Sensus harian 5 Bukti evalausi 6 Bukti sasaran merupakan prioritas 7 Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi 8 Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan.: 9 Kebijakan mekanisme penyampaian informasi 10 Bukti informasi yang disampaikan
NO 11 Program pelatihan 12 Bukti pelatihan 13 Materi pelatihan 14 Kualifikasi pelatih 15 Evaluasi dan revisi yang dibuat 16 Penetapan indikator 17 Data yang dianalisis 18 Bukti implemetasi clinical pathway di rekam medis 19 Bukti telah dilakukan audit 20 Data indikator mutu 21 Laporan indikator mutu 22 23 Data indikator mutu 24 Hasil evaluasi indikator mutu dan tindak lanjut 25 Hasil evaluasi indikator mutu berkala 26 Hasil analisis evaluasi indikator mutu 27 Hasil validasi data indikator mutu 28 Data yang disampaikan kepada publik 29 Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden 30 Tindak lanjut atas hasil RCA 31 Hasil analisis KTD dan laporannya 32 Laporan KNC 33 Hasil analisis dan tindak lanjutnya 34 Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan 35 Tindak lanjut dan hasilnya 36 Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit KETERANGAN Ada Tidak 37 Bukti-bukti perbaikan/perubahan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit 38 Hasil analisis upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit 39 Analisis FMEA dan tindak lanjutnya 40 Analisa risk manajemen
REKAP STANDAR,, SASARAN TELUSUR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN No URAIAN STANDAR YANG HARUS ADA 1 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN PMKP.1 Acuan: Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994 Program Upaya Peningkatan Mutu dan RS Komite/Tim/Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan program peningkatan mutu dan Dokumen: Notulen rapat Komite/Panitia Mutu Laporan program peningkatan mutu dan PMKP.1.1. Acuan: PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS, Depkes 1994 Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008 Panitia Mutu dan PMKP.1.2 Dokumen: Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien. Laporan indikator mutu dan insiden Sensus harian Notulen rapat Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi Panitia Mutu dan Dokumen: Bukti evalausi Bukti sasaran RS/pekerja dalam PMKP.1.3. Observasi : Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.: Panitia Mutu dan
No URAIAN STANDAR YANG HARUS ADA PMKP.1.4. Kebijakan mekanisme penyampaian informasi Bukti informasi yang disampaikan Dokumen: Program pelatihan Bukti pelatihan Manajer SDM Materi pelatiahn Kepala unit diklat Kualifikasi pelatih 2 RANCANGAN PROSES KLINIK DAN MANAJEMEN PMKP.2. Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu Dokumen: Evaluasi dan revisi yang dibuat Penetapan indikator Data yang dianalisis PMKP.2.1. Acuan: Dokumen: PMK 1438/2010 tentang Pelayanan Kedokteran Pedoman Klinis, Clinical Pathway, Protokol/SPO Bukti implemetasi clinical pathway di rekam medis Bukti telah dilakukan audit 3 PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA PMKP.3. Program Peningkatan Mutu dan Rumah Sakit Sistem pencatatan dan pelaporan Dokumen: Data indikator mutu Laporan PMKP.3.1. Kebijakan indikator yang ditetapkan Sistem Pencatatan dan pelaporan indikator panitia mutu panitia mutu Dokumen: Data indikator mutu PMKP.3.2. Penetapan indikator manajerial di rumah sakit. Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data. Dokumen: Data indikator mutu PMKP. 3.3. Regulasi Penetapan indikator sasaran di rumah sakit.
No URAIAN STANDAR YANG HARUS ADA Panduan Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data. Dokumen: Data indikator mutu 4 VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN PMKP.4. Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi data) Dokumen: Data indikator mutu Elemen Penilaian PMKP.4.1. Data indikator mutu Hasil evaluasi berkala PMKP.4.2. Hasil analisis evaluasi PMKP.5. PMKP.5.1. SPO validasi data Hasil validasi data SPO validasi data Hasil validasi data Data yang disampaikan kepada publik Definisi sentinel Panduan Sistem pencatatan dan panitia keselamatan Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Tindak lanjut atas hasil RCA
No URAIAN STANDAR YANG HARUS ADA PMKP.7. Penetapan KTD yang harus di analisa Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden Hasil analisis KTD dan laporannya panitia keselamatan pasien Acuan: PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Regulasi RS : Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden Definisi KNC panitia keselamatan pasien Laporan KNC Hasil analisis dan tindak lanjutnya 5 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN Regulasi RS : Program Peningkatan Mutu dan Laporan bulanan dan analisis Bukti-bukti perbaikan Tindak lanjut dan hasilnya PMKP.10. Program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit SK Panitia Mutu RS Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit Bukti-bukti perbaikan/perubahan Hasil analisis panitia mutu PMKP.11. Regulasi RS : Program manajemen risiko Dokumen: Analisis FMEA dan tindak lanjutnya Analisa risk manajemen