Formulir Pengkinian Informasi Nasabah Customer Information Update Form Isi kotak kosong untuk data yang diperbaharui, beri tanda x atau cek pada kotak yang disediakan Complete the blank field for information update, put x or sign in the box provided. Tanggal / Date D D M M Y Y Y Y Nomor nasabah/customer number Jenis rekening / Account type Perorangan / Sole Bersama / Joint Data Pribadi / Personal Details Tn. / Mr. Ny. / Mrs. Nn. / Ms. Nama (sesuai kartu identitas) Name (according to ID card) Nama lengkap (apabila ada singkatan) Full name (if there is abbreviation) Nama Sebelumnya (jika ada) Former Name (if any) Nama Alias (jika ada) Alias Name (if any) Nama Ibu Kandung Sebelum Menikah Mother s Maiden Name Perubahan nama sejak D D M M Y Y Y Y Jenis Kelamin / Gender Pendidikan Terakhir / Highest Education Pria / Male SMA / Senior High School Universitas / University (S1, S2, S3) (Coret yang tidak perlu / Cross out whichever does not apply) Wanita / Female Akademi / Academy Kartu Identitas / Identity Card Nomor Identitas / Identity Number WNI / Indonesian KTP / ID Card WNA / Foreigners Paspor / Passport Tambahan untuk WNA Additional for Foreigner Berlaku Hingga / Expiry Date KITAS/KIMS Berlaku Hingga / Expiry Date Agama / Religion Islam / Moslem Katolik / Catholic Konghucu / Confucius Hindu / Hinduism Kristen / Christian Buddha / Buddhist Nomor NPWP Tempat dan Tanggal Lahir Place and Date of Birth Tidak memiliki NPWP / No Taxpayer (Mohon isi Surat Pernyataan tidak mempunyai NPWP / Please fill in the Declaration of No Taxpayer ID), Kewarganegaraan (cantumkan semua, jika lebih dari satu) Nationality (declare all, if more than one) Pernyataan penerimaan pajak AS/US Income Tax Statement 1, 2, 3 Penduduk Amerika Serikat atau pemegang US Green Card (W9&SW) US Citizen/Resident of the United States/US Green Cardholder. Memiliki alamat tempat tinggal di Amerika Serikat dalam 3 tahun terakhir. (SPT) Have a mailing address/permanent residence address in the U.S and/or a US Phone Number within the last 3 years.(spt). 1. Bukan penduduk AS/dan bukan pemegang US Green Card. 2. Tidak memiliki alamat tempat tinggal di AS dalam 3 tahun terakhir. 1. Not a US citizen /and not a resident of the United States or other US person for the purposes of US tax law (US Green Cardholder) 2. Not having a mailing address/permanent residence address in the US and/or a US phone number within the last 3 years. 1 Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
Data Keluarga Nasabah Status perkawinan / Marital status Belum menikah / Single Menikah / Married Janda,Duda / Widowed Na ma suami/istri / Spouse name Tempat dan Tanggal Lahir Place and Date of Birth, Alamat / Address Alamat sesuai kartu identitas Address according to ID card Alamat tempat tinggal Residential address Alamat tempat tinggal harus divalidasi dengan dokumen pendukung lainnya selain KTP/Paspor Residential address must be validated with supporting document other than KTP/Passport Status kepemilikan rumah / House ownership status Milik sendiri / Self owned Kos / Boarding house Milik Kantor / Company owned Sewa / Rented Milik keluarga / Family owned Menempati sejak / At this address since Lama menempati / Length of stay Y Y tahun / years M M bulan / months Alamat tempat tinggal sebelumnya (dalam 3 tahun terakhir) Previous residential address (in the last 3 years) Alamat tempat tinggal lainnya (jika ada) Other residential address (if any) Alamat di negara asal Home country address 2
Alamat di negara lain Other country address Alamat kantor / Office address Gedung dan lantai / Building and floor Jalan / Street Alamat surat menyurat Correspondence address Alamat sesuai kartu identitas Address according to ID Alamat tempat tinggal Residential address Alamat kantor Office address Alamat Surel / Email address Nomor telepon / Contact preferences Nomor telepon rumah/ Home phone number Nomor telepon seluler/ Mobile phone number Kode negara/country code Nomor Telepon/Telephone number Nomor telepon kantor/ Office phone number Nomor faksimili/ Fax number Ekstensi/Extention / Data keuangan / Financial detail Tujuan Pembukaan Rekening Purpose of Account Opening Tabungan / Saving Investasi / Investment Rekening Gaji / Salary account Kebutuhan sehari-hari / Personal expense Sumber Penghasilan Source of Income Gaji / Salary Warisan / Inheritance Hasil Usaha / Business Income Hasil Investasi / Investment Returns Dana Pensiun / Pension Fund Suami/Istri/Orang tua / Spouse/Parents Sumber Dana Source of Fund Tabungan / Saving Investasi / Investment Beneficial Owner Warisan / Inheritance Rekening Gaji / Salary account Perkiraan Nilai Transaksi per bulan / Estimate of Frequent Transaction per month Tipe transaksi/transaction type Uang masuk/incoming fund Uang keluar/outgoing fund Tujuan/Purpose Negara penerima/ Remittance country Tunai/Cash Pengiriman dalam negeri Local transfer Indonesia Pengiriman lintas negara Cross Border Transfer Demografis / Demographic Pekerjaan/Occupation Jika ada kontribusi dana dari pihak lain mohon lengkapi formulir Beneficial Owner If you have contribution fund from other party, please complete Beneficial Owner form Pegawai swasta/employee* Pegawai negeri/government Officer* Eselon/Echelon Pelajar/Student** Estimasi masa studi/estimated graduation date Profesional/Professional* Lainnya/Others Pengusaha/Business owner* Ibu rumah tangga/housewife Pensiunan/Retiree Pekerjaan terakhir/last occupation 3 Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
Nama perusahaan/company name* Bidang usaha/line of business* Jabatan/Job title* Tanggal mulai bekerja di perusahaan sekarang/ Date of joining for current company Penghasilan bersih per bulan/ Net income per month Sumber kekayaan/source of wealth Sama dengan sumber dana/same with source of fund Lainnya/Others Apabila terdapat penghasilan tambahan per bulan/if any additional income per month Pekerjaan/Occupation Jabatan/Job title Bidang usaha/line of business Penghasilan tambahan per bulan/ Additional income per month * Sebutkan detail Nama perusahaan, Bidang usaha, Jabatan/Please mention Company name, Line of business, Job title ** lampirkan dokumen pendukung jika berbeda dengan status pekerjaan sebelumnya/attach supporting document, if difference with previous occupation Khusus Usaha Perorangan / For Sole Trader Nomor Ijin Usaha/Business License Number khusus untuk rekening BDN/for BDN' account Alamat Perusahaan/Company Address untuk BDN,isi sesuai SITU for BDN, fill according SITU Penghasilan per Tahun Annual Income (Netto) Penjualan (omset) per tahun Annual omzet Penerimaan dan Pemrosesan Informasi Nasabah Ketentuan-ketentuan PT Bank HSBC Indonesia Collection and Processing of Customer Information - PT Bank HSBC Indonesia s Terms HSBC Holdings plc dan seluruh anggota HSBC Group (bersama-sama HSBC Group ), termasuk PT. Bank HSBC Indonesia, diwajibkan untuk bertindak sesuai dengan undang-undang, peraturan-peraturan dan permintaan badan judisial, regulator dan otoritas lainnya yang ada di beragam jurisdiksi untuk mengatasi permasalahan seperti pendeteksian dan pencegahan kegiatan pencucian uang, pembiayaan teroris penipuan,korupsi dan penghindaran pajak. HSBC Holdings plc and all members of the HSBC Group (collectively HSBC Group ), including PT. Bank HSBC Indonesia, are required to act in accordance with the laws, regulations and demands of judicial, regulatory and other authorities operating in various jurisdictions to address issues such as the detection and prevention of money laundering, terrorist financing, fraud, corruption and tax evasion. Untuk mematuhi kewajiban-kewajiban hukum, peraturan-peraturan dan kewajiban-kewajiban lainnya, dalam memberikan Anda layanan perbankan dan finansial, bank akan menerima, memproses, menggunakan dan mengungkapkan informasi tertentu tentang Anda dan rekening-rekening bank Anda. In order to comply with these legal, regulatory and other obligations, in the course of providing you banking and financial services, bank will collect, process, use and disclose certain information about you and your bank's accounts. Ketentuan-Ketentuan yang menerangkan bagaimana informasi dapat diterima berikut tujuan digunakannya informasi tersebut serta kepada siapa informasi tersebut dapat diberikan, yang terkadang melewati batas negara, sepanjang diijinkan oleh hukum tersedia di situs resmi kami (www.bankekonomi.co.id). Ketentuan-ketentuan ini akan mengatur hubungan perbankan Anda, rekening-rekening Anda dengan bank dan layanan-layanan yang Anda terima dari bank serta merupakan penambahan terhadap persyaratan dan ketentuan dalam perjanjian-perjanjian lainnya antara Anda dan bank, yang eksplisit maupun yang tersirat. The provisions on how information will be collected and the purposes for which information may be used and with whom it may be shared, sometimes across international boundaries, to the extent permitted by law is provided in our official website (www.bankekonomi.- co.id).these Terms will govern your banking relationship, your accounts with bank and services received from bank and will be in addition to the terms and conditions in all other agreements, express or implied, between you and bank. 4
Pernyataan Nasabah / Customer Declaration Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa setiap informasi yang saya/kami berikan dalam formulir ini adalah lengkap dan benar. Bank telah menerangkan kepada saya/kami hal-hal terkait Penerimaan dan Pemrosesan Informasi Nasabah, dan memberitahukan bahwa Ketentuan-Ketentuan secara terperinci dapat diakses melalui situs resmi bank (www.bankekonomi.co.id). Saya/Kami dapat memilih dan meminta bank untuk memberikan salinan Ketentuan-Ketentuan tersebut. I/We hereby declare that any and all information provided in this Form is complete, true and correct. Bank has explained to me/us terms related to the Collection and Processing of Customer Information and informed me/us that the detail Terms is provided in our official website (www.bankekonomi.co.id). Saya/Kami dapat memilih dan meminta bank untuk memberikan salinan Ketentuan-Ketentuan tersebut. I/We may select to request for copy of the said Terms. Saya/Kami telah menerima salinan Ketentuan-Ketentuan dari bank. / I/We have received copy of the Terms from bank. Saya/Kami akan mengakses Ketentuan-Ketentuan melalui situs resmi bank (www.bankekonomi.co.id). I/We will access the Terms through official website (www.bankekonomi.co.id). Tanggal / Date Nama / Name Tanda Tangan Nasabah / Customer Signature S.V KOLOM UNTUK BANK FORM PENGINPUTAN GIMIS CODE DAN GHO CLASS No CIF PEMERIKSAAN DOKUMEN Diproses oleh Diinput ke sistem oleh Diotorisasi oleh 5 B-FCI-03-0117