Formulir Pengkinian Data Nasabah Bisnis Retail Retail Business Banking KYC Update Form

Transkripsi

1 Formulir Pengkinian Data Nasabah Bisnis Retail Retail Business Banking KYC Update Form Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda di dalam kotak yang disediakan. Please complete this form using block letter and tick in the provided boxes. 1. Informasi Nasabah 1. Customer Information Untuk Keperluan Bank For Bank Use only 1. Nomor Nasabah Customer Number Data terbaru Record updated 2. Nama Terdaftar Registered Name 3. Apakah ada perubahan pada nama terdaftar? Any changes on the customer»s registered Name? * Nama terbaru * Lampirkan dokumen pendukung Please provide supporting document Sebutkan Nama Dagang Anda (bila ada) Trading as name (if applicable) 4. Contoh merek dagang, nama produk, nama franchise. Example market name, product brand, franchise name. Perseroan Terbatas (Tertutup) / Private Company 5. Bentuk Perusahaan Company type Firma / Firm CV / CV Usaha Perorangan / Sole Proprietorship Lain - Lain / Other 6. Karakteristik Perusahaan Company Characteristic Perusahaan Investasi Lokal (PMDN) / Local Investment Company Perusahaan Perorangan / Individual Business Lain - Lain / Other 7. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)* Tax Payer Registration Number* *(Untuk entitas Indonesia, Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); untuk lainnya, nomor pengenal wajib pajak sesuai hukum yang berlaku / (For Indonesian entity, Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); for others, other tax payer identity pursuant to the relevant law) 8. Alamat Terdaftar Registered Address * Lampirkan dokumen pendukung bila ada perubahan Please provide supporting document for any changes made 9. Alamat Usaha (jika berbeda dengan Alamat Terdaftar) Business Address (if different from Registered Address) * Lampirkan dokumen pendukung bila ada perubahan Please provide supporting document for any changes made Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

2 10. Alamat Korespondensi (jika berbeda dengan Alamat Terdaftar) Correspondent Address(if different from Registered Address) * Lampirkan dokumen pendukung bila ada perubahan Please provide supporting document for any changes made 11. Telepon / Faksimili / Fax Website / Website 12. Apakah bidang usaha sedang dalam proses pembubaran atau likuidasi? Does the entity is in the process of being dissolved, struck off, wound up, or terminated? * * Bila "ya" tolong lampirkan dokumen terkait, contohnya akte likuidasi * If "yes" please submit supporting document, for example Notarial deed regarding liquidation * 13. Apakah Anda memiliki rekening di HSBC? Do you or your group have/maintained a relationship with HSBC? * (Sebutkan / Please mention Nama Rekening / Account Name Rekening HSBC di negara / HSBC Account in which country) 2. Informasi Bisnis 2. Business Information 14. Pilihlah kedudukan perusahaan/usaha perorangan Anda Choose your status of your company/sole proprietorship Cabang/Anak Perusahaan / Branch/subsidiary Berdiri Sendiri / Stand Alone Lainnya / Other 15. Nama dan Negara Domisili dari kantor pusat (bila ada) Name and Country Domicile of head office (if any) 16. Nama dan Negara dari perusahaan Induk (bila ada) Name and Country where headquarter is located (if any) 17. Apakah ada perubahan material terhadap jenis atau aktivitas usaha selama 3 tahun terakhir? Is there any material changes to the nature of business in the last 3 years? Manufaktur / Manufacture Ritel / Retail Keuangan / Financial Konsultan / Consultant 18. Apabila iya, mohon jabarkan jenis dan aktivitas usaha saat ini If yes, please specify the current nature of business Ekspor/Impor / Export/Import Distributor / Wholesaler Jasa / Services Agen / Commission Agents Lain - Lain / Other Jenis produk / jasa yang ditawarkan Types of product/service offered 2 Form Pengkinian Data Nasabah Bisnis Retail / Retail Business Banking KYC Update Form

3 Persentase Pendapatan / Percentage of Revenue Persentase Pembelian / Percentage of Purchases Persentase Aktiva yang dimiliki /Percentage of Assests Held 19. Negara di mana pembelian / pendapatan / aset yang dimiliki lebih dari 10 baik dari tingkatan / badan hukum perusahaan Countries where purchases, revenues and assets held are greater than 10 at either the group or legal entity level 20. Harap jelaskan jika Anda atau anggota dari grup perusahaan Anda (termasuk cabang, anak perusahaan, aliasi dan usaha patungan) sedang dan/atau akan melakukan bisnis dengan atau berada di daftar negara berikut ini Please confirm whether you or any of your company's member (i.e. branch, subsidiary, afliate, joint venture) have any current or planned exposures to the following countries / regions Iran / Iran Sudan / Sudan Korea Utara / North Korea Suriah / Syria Alasan Reason Crimea Kuba / Cuba Sudan Selatan / South Sudan Belarusia / Belarus Zimbabwe / Zimbabwe Rusia / Russia Pilih semua yang sesuai) / Select all that apply 21. Asal Sumber Kekayaan (dalam hal ini aktivitas yang dilakukan dalam pengumpulan modal usaha dan setoran dana yang berkelanjutan) Initial Source of Wealth (e.g. activities that generate the business' accumulated capital and ongoing deposits) Pembiayaan Intra-Group Intra-group Financing Transfer dari rekening HSBC lainnya Transfer from other HSBC account Pemilik Manfaat Ekonomi Akhir Investment by Ultimate Beneficial Owner / Partner Investasi Pihak Luar External Investment Pendapatan Usaha (akumulasi laba/ pendapatan ditahan) Business Income (accumulates profit/ retained earning) Pinjaman Usaha Business Loan Penjualan Properti/Aktiva Sale of Property/Asset Lainnya (harap dijelaskan) / Others (please specify) Harap lampirkan dokument pendukung, contohnya financial statement / Kindly submit the supporting document, for example financial statment Pendapatan per tahun Annual sales turn over Jumlah Karyawan Number of Employees 3. Informasi Struktur Kepemilikan, Penerima Manfaat Akhir, Direksi, Komisaris, Pemegang Kendali Utama dan Sekutu/Rekan 3. Beneficial Owner(s), Board of Directors, Board of Commissioners, Key Controller and Partners Information 24. Apakah ada kepemilikan saham berjenis saham atas bawa atau memiliki kemungkinan untuk mengeluarkan saham atas bawa? (Berlaku untuk nasabah langsung dan untuk semua pemilik tidak langsung) Is there any ownership being held via bearer share or have bearer share issuance capability the ownership chain/structure? (Applicable for immediate customer and for all of it's intermediate owners) 3 Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

4 Penerima Manfaat Akhir / Beneficial Owners * Apakah terdapat perubahan pada struktur kepemilikan dan Penerima Manfaat Akhir dalam 3 tahun terakhir? Are there any changes to company ownership structures and Beneficial Owner in the last 3 years? *Lampirkan dokumen pendukung (contoh akte perusahaan, bagan struktur kepemilikan yang ditandatangani oleh orang yang berwenang mewakili perusahaan) *Please provide supporting documents (e.g notarial deed on latest shareholders composition, certified ownership chart duly signed by authorize representative of the company) (Lengkapi bagian berikut bila ada perubahan) (Complete the following section if there are changes) Kepemilikan Saham (Langsung atau tidak Langsung No. of Shares (directly or indirectly) (dd/mm/yy) D D - M M - Y Y Y Y Alamat Tempat Tinggal Apakah memiliki hubungan dengan kantor HSBC Do you have maintained a relationship with HSBC Office If yes, please provide the customer number Negara Country Kepemilikan Saham (Langsung atau tidak Langsung No. of Shares (directly or indirectly) (dd/mm/yy) D D - M M - Y Y Y Y Alamat Tempat Tinggal Apakah memiliki hubungan dengan kantor HSBC Do you have maintained a relationship with HSBC Office If yes, please provide the customer number Negara Country 4 Form Pengkinian Data Nasabah Bisnis Retail / Retail Business Banking KYC Update Form

5 Kepemilikan Saham (Langsung atau tidak Langsung No. of Shares (directly or indirectly) (dd/mm/yy) D D - M M - Y Y Y Y Alamat Tempat Tinggal Apakah memiliki hubungan dengan kantor HSBC Do you have maintained a relationship with HSBC Office If yes, please provide the customer number Negara Country Dewan Direksi/Dewan Komisaris/Rekan/Pendiri/Dewan Penasehat/Pemegang Kendali Utama/ Dewan Pembina Board of Directors ( BOD )/Board of Commissioners ( BOC /Partners/Founders/Supervisory Board/ Key Controller/ Dewan Pembina Apakah terdapat perubahan pada susunan Dewan Direksi dan Dewan Komisaris/partner perusahaan/pemegang Kendali Utama dalam 3 tahun terakhir? Are there any changes to company s BOD and BOC/partners/ Key Controller in the last 3 years? * * Lampirkan dokumen pendukung Please provide supporting documents (Lengkapi bagian berikut bila ada perubahan) (Complete the following section if there are changes) Nomor NPWP Tax Identification Number Alamat Tempat Tinggal Apakah memiliki hubungan dengan kantor HSBC Do you have /maintained a relationship with HSBC Office If yes, please provide the customer number. 5 Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

6 Nomor NPWP Tax Identification Number Alamat Tempat Tinggal Apakah memiliki hubungan dengan kantor HSBC Do you have /maintained a relationship with HSBC Office If yes, please provide the customer number. Nomor NPWP Tax Identification Number Alamat Tempat Tinggal Apakah memiliki hubungan dengan kantor HSBC Do you have /maintained a relationship with HSBC Office If yes, please provide the customer number. Nomor NPWP Tax Identification Number 6 Form Pengkinian Data Nasabah Bisnis Retail / Retail Business Banking KYC Update Form

7 Alamat Tempat Tinggal Apakah memiliki hubungan dengan kantor HSBC Do you have /maintained a relationship with HSBC Office If yes, please provide the customer number. 4. Rincian Rekening dan Kegiatan Transaksional 4. Account and Transactional Details 25. Sumber Dana dari rekening yang akan digunakan (contoh Pelanggan, Kantor Pusat, dsb.) / Source of Funds passing through the account (e.g customers, Head Office, etc) Aktivitas Rekening Arus Masuk / inflows Arus Keluar / outflows Transfer bulanan dalam mata uang rupiah Domestic Transfers Perputaran Monthly Turnover of Expected Transfers Volume Monthly Volume of Expected Transfers Rp. Rp. Transfer bulanan dalam mata uang asing Foreign exchange Perputaran Monthly Turnover of Expected Transfers Volume Monthly Volume of Expected Transfers 26. Aktivitas Tunai Cash Activity Perputaran Monthly Turnover of Expected Transfers Volume Monthly Volume of Expected Transfers Transaksi Cek Cheque Transactions Perputaran Monthly Turnover of Expected Transfers Volume Monthly Volume of Expected Transfers Trend Musiman yang diharapkan akan terjadi Expected Seasonal Trends Ya, berikan detail / Yes, please provide details. 27. Apakah terdapat perubahan pada Penanda Tangan Rekening dan ketentuan penandatangan yang ingin diperbaharui kepada Bank? Are there any changes in Account Signatory and Signing Terms that you wish to update to the Bank? * * Mohon Lampirkan instruksi dan dokumen pendukung Please provide submit request and supporting documents 28. Apakah terdapat perubahan pada Ketentuan Konfirmasi Call Back yang ingin diperbaharui kepada Bank? Are there any changes to Call Back Confirmation that you wish to update to the Bank? * * Mohon Lampirkan instruksi dan dokumen pendukung Please provide submit request and supporting documents 29. Apakah terdapat perubahan pada Kurir Berwenang yang ingin diperbaharui kepada Bank? Are there any changes in Authorized Collector(s) that you wish to update to the Bank? * * Mohon Lampirkan instruksi dan dokumen pendukung Please provide submit request and supporting documents 7 Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

8 5. Informasi Mengenai Orang Yang Dapat Dihubungi 5. Contact Person Information Kontak Utama Primary Contact Person Nama Name Kontak Kedua Secondary Contact Person Nama Name Kontak Lainnya Other Contact Person Nomor Telepon Seluler Mobile Phone no Nomor Telepon Seluler Mobile Phone no Nama Name Lembar Pernyataan / Declaration Form Nomor Telepon Seluler Mobile Phone no Harap Lampirkan form Surat Kuasa Pengambilan, Penyerahan dan Konfirmasi Transaksi Dengan ini saya/kami menyatakan bahwa setiap data dan informasi dalam formulir ini adalah benar, lengkap dan akurat dan PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") berhak untuk memeriksa dan melakukan verikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut I/we hereby declare that the information I/we have given in this form is truthful, complete and correct. I/we understand that any false statements/information/documents submitted may result in anticipative action from PT Bank HSBC Indonesia ("Bank"). Dokumen pendukung yang belum lengkap akan diberikan kepada Bank dalam jangka waktu penyerahan formulir ini. Incomplete supporting document will be submitted to Bank within hari dari tanggal days from the submission date of this form. Nama Name Tempat Penandatanganan Place of Signing Tanda Tangan Nasabah / Customer Signature Tanggal Date S.V Hanya Untuk Keperluan Bank / For Bank Use Only Nama RM RM s Name Tanggal Date - - D D M M Y Y Y Y Tanda Tangan RM / RM Signature /RBB/0802/ Form Pengkinian Data Nasabah Bisnis Retail / Retail Business Banking KYC Update Form