BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) Menurut Ditjen PPM & PL (2001) dalam Fathi. et al. (2005), penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit akibat infeksi virus Dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes, dengan ciri-ciri demam tinggi mendadak yang disertai manifestasi perdarahan dan mempunyai tendensi untuk menimbulkan renjatan (shock). Menurut Departemen Kesehatan RI (2005) dalam Pratiwi D.S. (2009), kasus DBD ini cenderung meningkat dan penyebarannya semakin luas sejak tahun 1968. Keadaan ini sangat berhubungan dengan mobilitas penduduk, juga disebabkan hubungan tranportasi yang semakin lancar serta virus Dengue dan nyamuk penularnya yang semakin tersebar luas di seluruh wilayah di Indonesia. Selain itu, tempat bagi nyamuk untuk bersarang semakin bertambah disebabkan produksi sampah yang meningkat oleh karena kepadatan penduduk. 2.2 Penularan Penyakit DBD Aedes aegypti sering dikaitkan dengan tempat tinggal manusia. Larva vektor ini kebanyakan ditemukan di dalam wadah buatan yang bisa menampung air misalnya ban-ban buangan, pasu-pasu bunga, kolam terbiar, dan longkang, namun bisa juga dijumpai di tempat penampungan air alamiah misalnya di dalam lubang pohon, tempurung kelapa yang dibuang, daun pisang, pelepah daun keladi, dan sebagainya. Nyamuk dewasa biasanya gemar berada di tempat-tempat
gelap yang tertutup seperti di dalam lemari dan di bawah tempat tidur. Spesies Aedes aegypti ini selalunya aktif pada siang hari dengan waktu puncaknya ketika awal pagi atau lewat siang. Nyamuk tersebut dikatakan terinfeksi apabila ia menghisap darah dari orang yang darahnya mengandung virus Dengue dan nyamuk tersebut menjadi infeksius setelah periode inkubasi ekstrinsik obligatori selama 10 hingga 12 hari. Setelah menjadi infeksius, nyamuk itu bisa menularkan virus Dengue dengan menghisap darah atau hanya dengan menggigit kulit orang yang rentan (Perez J.G.R. et al., 1998). 2.3 Faktor Risiko Terjadinya Peningkatan Kasus DBD Faktor-faktor yang bertanggung jawab mengakibatkan peningkatan kasus Dengue dan DBD masing-masing sebagai masalah kesehatan global adalah kompleks dan belum sepenuhnya difahami. Walau bagaimanapun, kemunculan semula penyakit ini sangat erat kaitannya dengan perubahan demografik dan masyarakat lebih 50 tahun dahulu. Dua faktor utama adalah ketidakseimbangan pertumbuhan populasi secara global dan urbanisasi yang tidak terancang dan terkawal terutama di negara-negara tropikal yang sedang membangun. Perumahan yang di bawah standar, kepadatan, penurunan kebersihan air dan sistem pengurusan bahan buangan dengan urbanisasi yang tidak terancang telah menciptakan kondisi yang ideal untuk peningkatan penyakit yang ditransmisi oleh nyamuk di kawasan tropikal (Gubler D.J., 1998). Faktor ketiga terbesar adalah pengawalan nyamuk yang kurang efektif di daerah di mana Dengue adalah endemik. Sejak 25 tahun lalu, yang diberi perhatian adalah dengan melakukan penyemprotan insektisida untuk membunuh nyamuk dewasa, namun cara ini tidak
efektif. Sebagai tambahan, distribusi geografis dan kepadatan populasi Aedes aegypti semakin meningkat, terutama di kawasan kota di daerah tropik disebabkan meningkatnya bilangan habitat larva nyamuk di lingkungan domestik. Tambahan pula kini diperkenalkan penggunaan plastik nonbiodegradable dan penggunaan ban kendaraan yang mana kedua-duanya ini meningkatkan lagi prevalensi penyakit DBD (Gubler D.J., 1998). Faktor keempat yang berperan dalam peningkatan kasus Dengue dan DBD ini adalah meningkatnya perjalanan udara (air travel), di mana menyediakan mekanisme yang ideal untuk transportasi Dengue dan banyak patogen lain ke seluruh dunia. Kebanyakan pariwisata mendapat infeksi dari negara yang dilawatinya namun hanya menunjukkan tanda setelah pulang ke negara asal, menyebabkan virus Dengue ini tersebar luas ke merata tempat di seluruh dunia sekaligus menambah strain baru untuk virus ini (Gubler D.J., 1998). Faktor kelima yang menyumbang kepada epidemik Dengue ini adalah kekurangan infrastruktur kesehatan di kebanyakan negara dalam 30 tahun lalu. Kekurangan narasumber menyebabkan kurangnya ahli terlatih yang faham dan boleh memikirkan tentang cara pencegahan dan program kontrol untuk penyakit yang tersebar melalui vektor ini. Secara kebetulan, kesehatan umum telah mengubah polisi untuk memilih menggunakan metode pengawalan nyamuk berteknologi tinggi yang dipercayai paling efektif daripada mencegah penularan dengan mengurangi sumber pembiakan larva melalui kebersihan lingkungan (Gubler D.J., 1998). Menurut Anwar (2000) yang dikutip dalam Kusumawati Y. et al. (2007), bahwa faktor-faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya penyakit demam berdarah dengue antara lain: (1) tingkat pengetahuan
tentang tanda atau gejala; (2) cara penularan dan pencegahan penyakit DBD; (3) kebiasaan tidur siang; (4) kebiasaan menggantung pakaian; (5) kebiasaan membersihkan tempat penampungan air; (6) kebiasaan membersihkan halaman di sekitar rumah; (7) tempat penampungan air di dalam atau di luar rumah yang terbuka; dan (8) tempat penampungan air di dalam atau di luar rumah yang positif jentik. Semua faktor-faktor tersebut menunjukkan adanya hubungan yang signifikan dengan kejadian DBD. 2.4 Patofisiologi DBD a) Sistem vaskuler Hemokonsentrasi dan penurunan tekanan darah yang ditimbulkan oleh kebocoran plasma ke dalam ruang ekstravaskuler akibat peningkatan akut permeabilitas vaskuler merupakan patofisiologi primer DBD dan Dengue Shock Syndrome (DSS). Dikutip dari Gubler D.J. (1998) dalam Soegijanto H.S. (2006), pada kasus-kasus berat terjadi penurunan volume plasma lebih dari 20% dan hal ini didukung dengan penemuan efusi pleura, hemokonsentrasi, dan hipoproteinemi pada post mortem. Tidak terjadi lesi destruktif yang menetap pada vaskuler menunjukkan kelainan vaskuler hanya bersifat sementara yang diakibatkan oleh suatu mediator respon tubuh. Tiga faktor yang terlibat dalam perubahan hemostasis pada DBD dan DSS adalah perubahan vaskuler, trombositopeni, dan kelainan koagulasi. b) Sistem respon imun Reaksi tubuh terhadap masuknya virus menimbulkan manifestasi klinis demam Dengue. Virus yang masuk akan berkembang biak di dalam sistem sirkulasi darah yang selanjutnya diikuti dengan viremia yang berlangsung selama 5 hingga 7 hari. Makrofag akan segera
bereaksi dengan menangkap virus dan makrofag menjadi APC (Antigen Presenting Cell). Antigen yang dipaparkan oleh makrofag tersebut akan mengaktifasi sel T-helper dan menarik makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak virus. Selanjutnya sel T-helper akan mengaktifasi sel T- sitotoksik untuk melisis makrofag yang sudah memfagosit virus. Selain itu, sel T-helper juga mengaktifkan sel B yang akan memproduksi antibodi antara lain antibodi netralisasi, antibodi hemagglutinasi, dan antibodi fiksasi komplemen. Pada umumnya antibodi yang muncul adalah IgG dan IgM yang mulai terbentuk pada infeksi primer, dan pada infeksi sekunder kadar antibodi yang telah ada meningkat (booster effect) (Soegijanto H.S., 2006). Antibodi terhadap virus dapat ditemukan di dalam darah sekitar demam hari kelima, kemudian akan meningkat pada minggu pertama sampai ketiga, dan menghilang setelah 2 hingga 3 bulan. Kinetik kadar IgG berbeda dengan kinetik kadar IgM, oleh karena itu antibodi IgG harus dibedakan antara infeksi primer dan sekunder. Pada infeksi primer antibodi IgG meningkat sekitar demam hari ke-14, sedang pada infeksi sekunder antibodi IgG meningkat pada hari ke-2. Oleh karena itu diagnosis dini infeksi primer hanya dapat ditegakkan dengan mendeteksi antibodi IgM setelah sakit hari ke -5, diagnosis infeksi sekunder dapat ditegakkan lebih dini dengan adanya peningkatan antibodi IgG dan IgM yang cepat (Gubler D.J. et al., 1994 dalam Soegijanto H.S., 2006). Hipotesis immune enhancement menjelaskan secara tidak langsung bahwa mereka yang terkena infeksi kedua oleh virus heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD berat. Antibodi heterolog yang telah ada akan mengenali virus lain kemudian membentuk kompleks antigen-antibodi yang berikatan
dengan Fc reseptor dari membran leukosit terutama makrofag. Sebagai tanggapan dari proses ini, akan terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok (Chen K. et al., 2009) 2.5 Manifestasi Klinis DBD Ciri-ciri yang terdapat pada penderita penyakit DBD adalah demam yang muncul secara tiba-tiba, biasanya berlangsung selama 2 hingga 7 hari, dan banyak lagi tanda dan gejala yang tidak spesifik. Pada fase akut serangan penyakit ini, agak sukar untuk membedakan DBD dengan demam Dengue yang biasa dan penyakit-penyakit lain yang terdapat di negara tropikal. Tidak ada tanda patognomonik untuk penyakit DBD pada fase akut (Gubler D.J., 1998). Penderita DBD biasanya dikenal dengan gejala bintik-bintik atau ruam merah pada kulit yang apabila diregangkan malah terlihat lebih jelas bintik-bintiknya. Hal itu memang telah menjadi salah satu tanda bahwa seseorang itu telah digigit nyamuk Aedes aegypti (Departemen Kesehatan RI, 2005 dalam Pratiwi D.S., 2009). Berikut adalah beberapa gejala DBD agar kita lebih berwaspada dan berupaya untuk menanganinya: a) Demam DBD dimulai dengan demam tinggi secara tiba-tiba yang terusmenerus berlangsung selama 2 hingga 7 hari. Pada hari ke-3, panas mungkin turun yang kemudian naik lagi, dan pada hari ke-6 atau ke-7 mendadak turun. Jika suhu tubuh tetap tinggi setelah hari ke-3, tes darah dianjurkan untuk dilakukan karena jika penderita tidak ditangani
dengan cepat dan tepat dalam waktu kurang dari 7 hari, penderita dapat meninggal dunia. b) Tanda-tanda perdarahan Perdarahan dapat terjadi di semua organ berupa Uji Torniquet (Rumple Leede) positif, petekie, purpura, ekimosis, perdarahan konjungtiva, epistaksis, gusi berdarah, hematemesis, melena, dan hematuri. Untuk membedakan petekie dengan bekas gigitan nyamuk, regangkan kulit, jika bintik merah pada kulit tersebut hilang maka bukan petekie. Petekie sering ditemukan terutama pada hari-hari pertama demam. Jika terdapat 10 atau lebih petekie pada kulit seluas 1 inci persegi (2,5 cm x 2,5 cm) di lengan bawah bagian depan (volar) dekat lipat siku (fossa cubiti), maka Uji Torniquet dikatakan positif. c) Pembesaran hati (hepatomegali) Selalunya ditemukan pada permulaan penyakit. Pembesaran hati tidak sejajar dengan tingkat keparahan penyakit dan sering ditemukan nyeri tekan tanpa disertai ikterus. d) Renjatan (shock) Antara tanda-tanda renjatan adalah seperti kulit teraba dingin dan lembap terutama pada ujung-ujung ekstremitas. Selain itu penderita menjadi gelisah, sianosis di bibir, nadi cepat, lemah, kecil sampai tidak teraba dan penurunan tekanan darah, sistolik bisa menurun hingga di bawah 80 mmhg. Renjatan disebabkan karena perdarahan, atau karena kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler melalui kapiler yang terganggu. e) Trombositopeni
Penderita dikatakan mengalami trombositopeni jika jumlah trombosit kurang daripada 100.000/mm 3 dan biasanya ini ditemukan di antara hari ke-3 hingga 7 sakit. Pemeriksaan ulang perlu dilakukan sampai terbukti bahwa jumlah trombosit dalam batas normal atau menurun. Pemeriksaan dilakukan pada saat pasien diduga menderita DBD, bila normal maka diulang tiap hari sampai suhu turun. f) Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) Pemeriksaan hematokrit secara teratur perlu dilakukan karena penderita DBD selalunya mengalami peningkatan hematokrit yang merupakan tanda terjadinya perembesan plasma. Pada umumnya peningkatan hematokrit didahului oleh penurunan trombosit. g) Gejala klinis lain Gejala klinis lain seperti nyeri otot, anoreksia, lemah, mual, muntah, sakit perut, diare atau konstipasi, dan kejang. Pada beberapa kasus terjadi hiperpireksia yang disertai kejang dan penurunan kesadaran sehingga sering didiagnosis sebagai ensefalitis. Keluhan sakit perut yang hebat seringkali timbul mendahului perdarahan gastrointestinal dan renjatan. (Departemen Kesehatan RI, 2005 dalam Pratiwi D.S., 2009) 2.6 Diagnosis Berdasarkan kriteria WHO (1997) yang dikutip oleh Chen K. et al. (2009), diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini terpenuhi: 1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik. 2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif; petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis dan melena.
3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ml). 4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sebagai berikut: Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia, hiponatremia. Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997 dalam Chen K. et al., 2009), yaitu: Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet. Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdarahan lain. Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmhg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak gelisah. Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur. 2.7 Pengobatan Masih tidak ada pengobatan yang bisa memendekkan jangka waktu demam Dengue, DBD ataupun sindrom renjatan Dengue (Dengue Shock Syndrome). Obat yang diberikan hanyalah simptomatik, yaitu obat penurun panas (antipiretik) dan obat tahan sakit (analgetik) untuk nyeri otot dan nyeri kepala. Cairan diberi secara intravena untuk mengelakkan penderita daripada komplikasi dehidrasi. Transfusi darah
mungkin diperlukan jika berlaku perdarahan yang berat. Oksigen perlu diberikan kepada penderita yang mengalami renjatan (shock) (Gale Encyclopedia of Medicine, 2008). Pengobatan DBD bersifat suportif. Tatalaksana didasarkan atas adanya perubahan fisiologi berupa perembesan plasma dan perdarahan (Depkes RI, 2001). Penatalaksanaan yang dapat dilakukan keluarga jika ada salah satu atau lebih anggota keluarganya diduga DD atau DBD yakni member minum sebanyak-banyaknya dengan air yang sudah dimasak seperti air susu, teh atau oralit. Untuk menurunkan demam, beri kompres air dingin atau air es dan berikan obat penurun panas (misalnya parasetamol) dengan dosis untuk anak-anak sebanyak 10-20 mg/kg dalam 1 hari dan untuk dewasa 3x1 tablet tiap hari. Setelah itu jangan lupa dibawa segera ke dokter atau petugas puskesmas pembantu atau bidan desa atau perawat atau ke Puskesmas/Rumah Sakit terdekat (Depkes RI, 1995). 2.8 Pencegahan DBD Masyarakat umumnya memilih fogging atau penyemprotan sebagai cara untuk memberantas penyakit DBD. Padahal untuk melakukan fogging tersebut diperlukan beberapa prosedur yang sulit yang melibatkan Rumah Sakit terdekat. Hal ini karena fogging yang terlalu sering tidak baik untuk kesehatan (Departemen Kesehatan RI, 2005 dalam Pratiwi D.S., 2009 ). Pemberantasan nyamuk Aedes aegypti dengan fogging (pengasapan) pada mulanya dianggap oleh masyarakat sebagai cara yang paling tepat untuk mengatasi masalah penyakit demam berdarah. Hal tersebut ternyata tidak selalu benar, karena pemberantasan nyamuk Aedes aegypti dengan metode ini hanyalah bertujuan untuk membunuh
nyamuk dewasa yang infektif, yaitu nyamuk yang di dalam tubuhnya telah mengandung virus Dengue dan siap menularkan pada orang lain. Sedangkan cara mengatasi / mencegah terjangkitnya penyakit Demam Berdarah Dengue yang paling penting adalah menanamkan pengetahuan terhadap masyarakat, agar masyarakat berperilaku hidup sehat, yaitu menjaga kebersihan lingkungan yang dapat menjadi sarang & tempat berkembangbiaknya vektor penyakit termasuk nyamuk Aedes aegypti. Hal ini dilakukan untuk memutus rantai penularan penyakit, yaitu memutus mata rantai perkembangbiakan jentik nyamuk menjadi nyamuk dewasa (Kusumawati Y. et al., 2007). Gerakan 3M merupakan salah satu cara untuk memberantas nyamuk Aedes aegypti, yaitu dengan memberantas jentik-jentiknya di tempat berkembangbiaknya. Setiap keluarga harus melaksanakan 3M ini sekurang-kurangnya sekali seminggu secara teratur karena kebanyakan tempat membiaknya adalah di rumah-rumah dan tempattempat umum. Tindakan yang dilakukan antaranya adalah menguras bak mandi sekurang-kurangnya seminggu sekali, menutup rapat-rapat tempat penampungan air, mengganti air vas bunga atau tanaman air seminggu sekali, mengganti air tempat minum burung, menimbun barang-barang bekas yang dapat menampung air, menabur bubuk abete atau altosid pada tempat-tempat penampungan air yang sulit dikuras atau di daerah yang air bersih sulit didapat sehingga perlu penampungan air hujan, dan memelihara ikan di tempat-tempat penampungan air (Kusumawati Y. et al., 2007). Sejak kebelakangan ini, cara terefektif untuk memberantas DBD selain 3M adalah melalui PSJN (Pemberantasan Sarang Jentik dan Nyamuk). Upaya dalam menerapkan PSJN ini ditempuh dengan beberapa cara di antaranya adalah melalui pemberdayaan masyarakat
dengan pembinaan ratusan Kader Wamantik (Siswa Pemantau Jentik) dan Bumantik (Ibu Pemantau Jentik) yang bertugas memantau 10 rumah di sekitarnya menyangkut keberadaan jentik di rumah mereka, tidak lupa juga memberikan penyuluhan. Selain itu ikanisasi, abatesasi (temephos), dan fogging dengan syarat dan persetujuan dari Rumah Sakit sekitar (Departemen Kesehatan RI, 2005 dalam Pratiwi D.S., 2009).