FORMULIR I,...2016 Kepada Yth, Ketua Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Perihal : Permohonan untuk mengikuti Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka Seleksi Pengisian Jabatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Pimpinan Tinggi Pratama Humbang Hasundutan. di Doloksanggul Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di lingkungan Pemerintah Kabupaten Humbang Hasundutan Nomor :., saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama : NIP : Pangkat/Golongan Ruang : Tempat, tanggal lahir : Jabatan saat ini : Unit Kerja : Alamat : Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama : 1..*) 2..*) dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih. Hormat Saya, Materai Rp. 6000,- *) Tuliskan pilihan jabatan yang dilamar ---------------------------------------
FORMULIR II PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama : NIP : Pangkat/Golongan Ruang : Tempat, tanggal lahir : Jabatan saat ini : Unit Kerja : Alamat : Dalam rangka mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Humbang Hasundutan, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. akan berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela. 2. tidak meminta atau menerima pemberian dalam bentuk apapun baik secara langsung atau tidak langsung sesuai ketentuan yang berlaku. 3. akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas. 4. akan bekerja secara disiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian terbaik bagi kemajuan Kabupaten Humbang Hasundutan. 5. akan memegang teguh rahasia Negara dan Jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat dan abdi Negara. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Doloksanggul,..2016 Hormat Saya, Materai Rp. 6000,- ---------------------------------------
FORMULIR III DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 NIP 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempatlahir/Tgl. Lahir 5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *). 6 A g a m a 7 Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *). a. Jalan b. Kelurahan/Desa 8 Alamat Rumah c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut 9 Keterangan Badan d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (Hobby) *). Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN 1 2 3 4 5 6 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D.I 5 D.II 6 D.III/AKADEMI 7 D.IV 8 S.1 9 S.2 10 S.3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi. KET 2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NAMA KURSUS / LATIHAN LAMANYA TGL/BLN/THN/ S.D TGL/BLN/THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 KET
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan Golongan Ruang Penggajian PANGKAT GOL. RUANG PENG- GAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT MOR TGL. PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2. Pengalaman jabatan/pekerjaan JABATAN / PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL.RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT MOR TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI 1 2 3 4
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI TUJUAN N E G A R A LAMANYA YANG MEMBIAYAI KUNJUNGAN 1 2 3 4 5 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri/Suami N A M A TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN 1 2 3 4 5 6 7 KET 2. Anak N A M A JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH/ PEKERJAAN 1 2 3 4 5 6 7 KET Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah.,..2016 Yang membuat,..
FORMULIR IV SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama : NIP : Pangkat/Golongan Ruang : Tempat, tanggal lahir : Jabatan saat ini : Unit Kerja : Alamat : menyatakan dengan sebenarnya saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil. Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di lingkungan Pemerintah Kabupaten Humbang Hasundutan.,..2016 Yang membuat, Materai 6000,-..
FORMULIR V SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama : NIP : Pangkat/Golongan Ruang : Tempat, tanggal lahir : Jabatan saat ini : Unit Kerja : Alamat : menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bertempat tinggal di Doloksanggul. Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di lingkungan Pemerintah Kabupaten Humbang Hasundutan.,..2016 Yang membuat, Materai 6000,-..