PANGGILAN PENJELASAN PEMERIKSAAN FISIK (LULUS PSIKOTEST & FGD) DIRECT SHOPPING LOKASI YOGYAKARTA TINGKAT S1/D4/D3 TAHUN 2013 Dengan ini diumumkan daftar nama peserta yang lulus Psikotest & FGD dan berhak mengikuti pemeriksaan kesehatan fisik Direct Shopping Lokasi Yogyakarta Tahun 2013. Adapun pemeriksaan fisik akan dilaksanakan pada : Jadwal : No 01-35 : Jumat, 22 November 2013 Pukul 08.00 WIB s.d. selesai No 36-70 : Jumat, 22 November 2013 Pukul 10.00 WIB s.d. selesai Tempat : Laboratorium Klinik Prodia Jalan Bintaran Kulon No 28 Mergangsan Yogyakarta 1. Peserta harap hadir 30 menit sebelum jadwal yang ditentukan untuk keperluan administrasi; 2. Membawa KTP/kartu identitas yang berlaku; 3. Peserta berpakaian sopan dan rapi, tidak mengenakan jeans, t-shirt atau sandal / sepatu sandal; 4. Peserta agar membawa alat tulis; 5. Peserta mencetak sendiri dan membawa formulir Anamnesa sebagaimana tercantum pada bagian akhir pengumuman ini dan dibawa saat pelaksanaan tes fisik 6. Daftar peserta adalah sebagai berikut :
KANTOR PUSAT PANGGILAN TES FISIK (LULUS PSIKOTEST DAN FGD) REKRUTMEN DIRECT SHOPPING LOKASI : JOGJAKARTA TINGKAT S1/D4/D3 TAHUN 2013 NO NOMOR TES NAMA JURUSAN 1 YGY1113/DS/S1/ELE/0001 ABI DAUD ANGGA ELEKTRO 2 YGY1113/DS/S1/ELE/0002 ADI SETYAWAN JATI ELEKTRO 3 YGY1113/DS/S1/ELE/0003 ADITYA SAPTA NUGRAHA ELEKTRO 4 YGY1113/DS/S1/ELE/0004 AGIEL TRIYADIPUTRA ELEKTRO 5 YGY1113/DS/S1/ELE/0005 AGUNG SUBEKTI ELEKTRO 6 YGY1113/DS/S1/ELE/0007 AJI SURYO ALAM ELEKTRO 7 YGY1113/DS/S1/ELE/0008 AKBAR KURNIA OCTAVIANTO ELEKTRO 8 YGY1113/DS/S1/ELE/0009 AMIAFFAN FERDIANSYAH ELEKTRO 9 YGY1113/DS/S1/ELE/0010 ANANG NUNGKY RISTYANTO ELEKTRO 10 YGY1113/DS/S1/ELE/0011 ANDRI YOGA PRATHAMA ELEKTRO 11 YGY1113/DS/S1/ELE/0012 ANSHARSYAH ROESLY ELEKTRO 12 YGY1113/DS/S1/ELE/0015 BAYU ARIE WIBOWO ELEKTRO 13 YGY1113/DS/S1/ELE/0017 CHANDRA KUSUMA YUDHA ELEKTRO 14 YGY1113/DS/S1/ELE/0018 DANANG PRASETIO WIBOWO ELEKTRO 15 YGY1113/DS/S1/ELE/0023 DOPI SETIAWAN ELEKTRO 16 YGY1113/DS/S1/ELE/0025 FEBRIANSYAH ELEKTRO 17 YGY1113/DS/S1/ELE/0027 FENDY HERLAMBANG YUDHA PUTRA ELEKTRO 18 YGY1113/DS/S1/ELE/0033 HELMY PRIYA HUTAMA ELEKTRO 19 YGY1113/DS/S1/ELE/0034 HERBUDI MASGUMELAR ELEKTRO 20 YGY1113/DS/S1/ELE/0035 HERDY PRASTAMA ELEKTRO 21 YGY1113/DS/S1/ELE/0038 JAGRA BAGUS HARYANTO ELEKTRO 22 YGY1113/DS/S1/ELE/0039 JULIAN WIDYA PERDANA ELEKTRO 23 YGY1113/DS/S1/ELE/0040 LILA ADITYO SASONO ELEKTRO 24 YGY1113/DS/S1/ELE/0041 MOCH. ARFANGGI ERNAS YAHYA ELEKTRO 25 YGY1113/DS/S1/ELE/0043 MUHAMMAD ANDRIAN PRAYUDHA ELEKTRO 26 YGY1113/DS/S1/ELE/0046 MUHAMMAD RIDWAN ELEKTRO 27 YGY1113/DS/S1/ELE/0047 MUHAMMAD RIZAL ARFIANTO ELEKTRO 28 YGY1113/DS/S1/ELE/0048 NOER AZIZ ISMAIL ELEKTRO 29 YGY1113/DS/S1/ELE/0051 PANDU WIJAYA ELEKTRO 30 YGY1113/DS/S1/ELE/0054 RESTIAN SEPTIAWAN ELEKTRO 31 YGY1113/DS/S1/ELE/0055 RESTU PRIMA ARIDANI ELEKTRO 32 YGY1113/DS/S1/ELE/0056 REZA PAHLEFI ELEKTRO 33 YGY1113/DS/S1/ELE/0057 RIFALDY SWASETYASAKTI ELEKTRO 34 YGY1113/DS/S1/ELE/0058 RINANTO DEMI NUGROHO ELEKTRO 35 YGY1113/DS/S1/ELE/0059 RISMAN ADINATA JACOB ELEKTRO 36 YGY1113/DS/S1/ELE/0060 ROBERT N G SILABAN ELEKTRO 37 YGY1113/DS/S1/ELE/0061 ROLANDI TUMPAL FERNANDES MARTUA SIREGAR ELEKTRO 38 YGY1113/DS/S1/ELE/0064 SIGIT HARMAWAN ELEKTRO 39 YGY1113/DS/S1/ELE/0066 WISNU PUTRA PAMUNGKAS ELEKTRO 40 YGY1113/DS/S1/ELE/0067 YOGI KRISNA BRIAN HUTAMA ELEKTRO 41 YGY1113/DS/S1/ELE/0068 YUDI UTOMO PUTRA ELEKTRO 1 dari 2
NO NOMOR TES NAMA JURUSAN 42 YGY1113/DS/D3/ELE/0070 ADE SETIAWAN ELEKTRO 43 YGY1113/DS/D3/ELE/0073 AGUS WIJAYANTO ELEKTRO 44 YGY1113/DS/D3/ELE/0074 ANANG SETYO BUDIANTO ELEKTRO 45 YGY1113/DS/D3/ELE/0077 ARIEF RACHMAN ELEKTRO 46 YGY1113/DS/D3/ELE/0078 AZIZ SUSANTO ELEKTRO 47 YGY1113/DS/D3/ELE/0079 CAHYO BAGUS SETIYANTO ELEKTRO 48 YGY1113/DS/D3/ELE/0080 DANAR ADIWENA NUGRAHA ELEKTRO 49 YGY1113/DS/D3/ELE/0081 DAVID MICHAEL SILVESTER ELEKTRO 50 YGY1113/DS/D3/ELE/0082 DIKA ATIB NURROIS ELEKTRO 51 YGY1113/DS/D3/ELE/0084 DWI HARTADI PRASETYO ELEKTRO 52 YGY1113/DS/D3/ELE/0085 EDMUNDUS ERIK PRADANA ELEKTRO 53 YGY1113/DS/D3/ELE/0086 EDY WAHYONO ELEKTRO 54 YGY1113/DS/D3/ELE/0088 FAHRIZAL FITRA UTAMA ELEKTRO 55 YGY1113/DS/D3/ELE/0089 FAJAR FADHLYAMANI ELEKTRO 56 YGY1113/DS/D3/ELE/0092 FORIANTO WICAKSONO ELEKTRO 57 YGY1113/DS/D3/ELE/0095 HIZKIA PANDHEGA ELEKTRO 58 YGY1113/DS/D3/ELE/0101 MOKH FARIZAL ILHAM ELEKTRO 59 YGY1113/DS/D3/ELE/0104 MUHAMMAD SIDIK SOBARI ELEKTRO 60 YGY1113/DS/D3/ELE/0105 NAFIS IRFAN ELEKTRO 61 YGY1113/DS/D3/ELE/0107 RADEN DANU AMBORO ELEKTRO 62 YGY1113/DS/D3/ELE/0112 RIZAL SUMARYANTO ELEKTRO 63 YGY1113/DS/D3/ELE/0113 RYZKY FEBRIANTO ELEKTRO 64 YGY1113/DS/D3/ELE/0114 SAPTO PRASTYO ELEKTRO 65 YGY1113/DS/D3/ELE/0115 SARIFULLAH KAMARUDIN ELEKTRO 66 YGY1113/DS/D3/ELE/0119 TRI ATMOJO PANGUDI JIWO KUSUMO ELEKTRO 67 YGY1113/DS/D3/ELE/0120 TRY ORTHA PUTRANTONO ELEKTRO 68 YGY1113/DS/D3/ELE/0121 VERGA WIDO PRATAMA ELEKTRO 69 YGY1113/DS/D3/ELE/0124 WISNU KUMOLOJATI ELEKTRO 70 YGY1113/DS/D3/ELE/0126 YUSUF ARDANA ELEKTRO -ooo- JAKARTA, 18 NOVEMBER 2013 TIM REKRUTMEN 2 dari 2
FORMULIR ANAMNESA CALON PEGAWAI FOTO 3X4 Lokasi Tes : Tanggal : Nomor Lab. : (Kolom ini diisi petugas) IDENTITAS PESERTA 1. Nama : 2. No. Tes : 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *) 4. Tempat/Tgl Lahir : 5. Status : Kawin / Duda / Janda / Belum Menikah *) 6. Alamat : RIWAYAT PEMERIKSAAN KESEHATAN Apakah Anda pernah mengikuti tes kesehatan sebelumnya : Ya / Tidak *) Jika jawaban Anda ya, maka : 1. Lokasi : 2. Tanggal : Bulan Tahun 3. Keperluan : 4. Hasil : Lulus / Tidak *) RIWAYAT PENYAKIT 1. Penyakit yang pernah diderita (beri tanda pada pilihan Anda) : Berilah tanda ( ) apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami atau Anda alami selama 3 bulan terakhir Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Saluran Nafas Saluran Cerna Sendi & Tulang Sinusitis Typhoid Radang Sendi/Rematik Bronchitis Muntah Darah Penyakit Lain Batuk Darah Sulit BAB Alergi Makanan TBC Sakit Lambung/Maag Makanan :.. Radang Paru Penyakit Kuning Alergi Obat Asma Sesak Nafas Penyakit Kantung Empedu Buang Air Besar Berdarah Obat : Tetanus Ginjal & Saluran Kemih Sering Diare Pingsan Sulit Buang Air Kecil Radang Saluran Kemih Gangguan Menelan Kulit & Kelamin Pelupa Gangguan Pendengaran 1
Penyakit Ginjal Cacar Air Sakit Pinggang Kencing Batu Jamur Kulit Tumor Ganas/Kangker Jaringan Syaraf Penyakit Kelamin Penyakit Jiwa Radang Selaput Otak/meningitis Jantung TBC Kulit Gegar Otak Serangan Jantung TBC Tulang & Lainnya Polio Nyeri dada Campak Ayan/Epilepsi Rasa Berdebar Malaria Stroke/Lumpuh Tekanan Darah Tinggi Diabetes Sakit Kepala Pembuluh Darah Gangguan Tidur Kelenjar Penyakit Gondok/Thyroid Ambeien/Wasir Varises 2. Pengobatan jangka waktu yang lama: pernah / tidak pernah *) Penyakit apa: Kapan: Jenis obat : 3. Riwayat Merokok : a. Jumlah : batang / hari b. Mulai Merokok : 4. Riwayat konsumsi alkohol : a. Jumlah : gelas / sloki / botol / hari b. Mulai konsumsi : c. Jenis : 5. Kejadian Lain : a. Kecelakaan : pernah / tidak Kapan Jenis Kecelakaan b. Operasi : pernah / tidak Kapan Jenis Operasi c. Dirawat di Rumah Sakit : pernah / tidak Kapan Jenis Operasi 6. Penyakit dalam keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara Kandung d. Penyakit yang pernah diderita : (sesuaikan dengan nomor 1) oleh (ayah /ibu /saudara kandung) KEBIASAAN KHUSUS 1. Pola makan / diet khusus : 2. Olah raga : Jenis Rutin / Tidak Rutin *) Frekuensi / minggu *) 3. Lain-Lain : 2
Demikian keterangan di atas Saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalam seleksi PLN jika ternyata Saya memberikan keterangan yang tidak benar., 2013 Mengetahui, Dokter Pemeriksa Peserta Seleksi Materai Rp 6000 ( ) ( ) 3