LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BADUNG BENTUK BLANKO PERMOHONAN PERSETUJUAN PENYELENGGARAAN REKLAME Nomor Seri : Mangupura,... Perihal : Permohonan Persetujuan Penyelenggaraan Reklame Non Insidentil/Insidentil Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Badung di Mangupura Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : 2. Jabatan : 3. Perusahaan : 4. Alamat : 5. Telepon : Faximile : Mengajukan permohonan persetujuan penyelenggaraan Reklame guna : Perpanjangan Izin Penyelenggaraan Pengurusan Izin Reklame Penyelenggaraan Reklame baru Dengan data reklame sebagai berikut : 1. Isi reklame : 2. Jenis Reklame : Reklame Papan / Billboard /Videotron / Megatron Reklame Kain Reklame Berjalan Reklame Papan Cahaya 3. Lokasi : 4. Kelas Jalan : Kelas Utama Kelas I Kelas II Kelas III 5. Ukuran : Panjang = m, Lebar = m, Jumlah Sisi = muka Luas = m2 Lembar Lembar folio Roll Satuan Tiap kali Siaran Tiap Peragaan 6. Jumlah : 7. Besarnya Pajak : 8. Ketinggian : 9. Lama Izin/ MasaBerlaku : Tanggal sampai dengan tanggal Berikut ini terlampir copy surat-surat yang diperlukan : Perpanjang Baru 1. Photo dan gambar produk yang akan disajikan. 2. Surat Kesepakatan dengan Pemilik tanah dan/atau bangunan 3. Foto copy identitas diri pemohon (KTP). 4. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD) 5. Surat Kuasa apabila proses permohonan dikuasakan. 6. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) jika Reklame Diselenggarakan menempel dan/atau diatas bangunan. 7. Denah Lokasi rencana pemasangan Reklame 8. Surat Pernyataan bermeterai Rp. 6.000.,- (enam ribu rupiah). 9. IMBR bagi Reklame berukuran di atas 10 m² (sepuluh meter persegi). 10.Surat pernyataan penyanding bagi Reklame yang memerlukan IMBR. 11.Gambar konstruksi bangunan Reklame yang ditandatangani oleh Penanggung jawab untuk pengurusan IMBR; dan 12.Rencana Anggaran Biaya pemasangan Reklame. Atas perkenan dan persetujuan yang Bapak berikan kami ucapkan terima kasih. Tembusan : -... -... Hormat Kami, Pemohon Materai...
LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BADUNG BENTUK BERITA ACARA PEMERIKSAAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN Bahwa pada hari ini...tanggal... Bulan... Tahun...Jam...wita. Tim Teknis pada Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Badung mengadakan pemeriksaan ke lokasi pemasangan Reklame terhadap permohonan Persetujuan Penyelenggaraan Reklame dari..., Alamat..., di..., Kelurahan/Desa... Kecamatan... dengan hasil sebagai berikut : SARAN TIM TEKNIS : - Menjaga kekuatan reklame tersebut supaya tidak membahayakan orang lain; - Tidak menganggu taman kota/taman telajakan; - Tidak menghalangi reklame yang lain; -...; KESIMPULAN TIM TEKNIS Mohon pertimbangan dari pimpinan karena : Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku. TIM TEKNIS : No. Nama Instansi/Jabatan Tanda Tangan 1.......... 2.......... 3.......... 4.......... 5.......... 6..........
LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI BADUNG BENTUK SURAT PERSETUJUAN PENYELENGGARAAN REKLAME TELEPON (0361) 414912, FAX. (0631)9009316 Nomor : / / BPPT Mangupura,... Lampiran : - Perihal : Persetujuan penyelenggaraan Kepada Reklame Yth....... di Tempat Memperhatikan Permohonan Saudara tanggal...dan berdasarkan hasil pengecekan lapangan oleh Tim Teknis Perizinan dan Non Perizinan pada Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Badung, maka terhadap permohonan : Nama : No. Pendaftaran : NPWPD : Materi : Jenis : Lokasi/Jalan : Ukuran : Besarnya Pajak Reklame :Rp... dapat kami setujui dengan ketentuan : 1. Untuk Reklame ukuran dibawah 10 m²agar melaksanakan kewajiban membayar pajak Reklame paling lambat 7 ( Tujuh ) Hari kerja sejak diterimanya persetujuan ini dan apabila hal tersebut tidak dilaksanakan maka permohonan Persetujuan penyelenggaraan Reklame dianggap Batal; 2. Untuk Reklame ukuran diatas 10 m² surat persetujuan ini sebagai dasar untuk memproses Izin Mendirikan Bangunan Reklame dan selanjutnya melaksanakan kewajiban membayar Pajak Reklame sesuai poin 1 diatas; 3. Surat persetujuan ini bukan berlaku sebagai Izin penyelenggaraan Reklame. Demikian Persetujuan Penyelenggaraan Reklame ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Badung, ttd Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Kepala Dinas Pendapatan Daerah/Sedahan Agung Kabupaten Badung, 2. Arsip.
LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI BADUNG BENTUK SURAT PENOLAKAN PENYELENGGARAAN REKLAME TELEPON (0361) 414912, FAX. (0631)9009316 Nomor : / / BPPT Mangupura,... Lampiran : - Perihal : Penolakan Penyelenggaraan Kepada Reklame Yth....... di Tempat Memperhatikan Permohonan Saudara tanggal...dan berdasrkan hasil pengecekan lapangan oleh Tim Reklame pada Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Badung, maka terhadap permohonan : Nama :...; No. Pendaftaran :...; NPWPD :...; Materi :...; Jenis :...; Lokasi/Jalan :...; Ukuran :...; ditolak karena... Demikian Surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Badung, Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Kepala Dinas Pendapatan Daerah/Sedahan Agung Kabupaten Badung, 2. Arsip. ttd
LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI BADUNG BENTUK SURAT IZIN REKLAME JL. RAYA SEMPIDI MENGWI BADUNG BALI SURAT IZIN BUPATI BADUNG NOMOR :... TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN REKLAME Dasar : a....; b....; c.... MEMBERI IZIN : Kepada : 1. N a m a : N P W P D : 2. J a b a t a n : Telp. : 3. Perusahaan : Faximile : 4. A l a m a t : Kode Pos : Untuk memasang Reklame : 1. Isi Reklame : 2. Jenis Reklame : 3. Lokasi : 4. Kelas Jalan : 5. Jumlah : 6. Ukuran : Panjang m Lebar.m Jumlah Sisi..Muka Luas..m 2 Tinggi m 7. Lama Ijin : 8. Masa Berlaku : Awal Izin Tanggal Akhir Izin Tanggal.. Dikeluarkan di Mangupura pada tanggal An. Bupati Badung Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Badung, Tembusan disampaikan kepada : 1.... 2....
LAMPIRAN VI PERATURAN BUPATI BADUNG SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN IZIN REKLAME TELEPON (0361) 414912, FAX. (0631)9009316 Mangupura, Nomor : K e p a d a Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Pemilik Reklame Perihal : Pemberitahuan Perpanjangan Izin Penyelenggaraan Reklame Berdasarkan database reklame pada Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Badung, maka dengan ini disampaikan bahwa, reklame saudara : Isi Reklame : Jenis : Lokasi / Jalan : No. Izin : Masa berlakunya Izin sampai dengan tanggal : Untuk itu agar segera memberi konfirmasi kepastian paling lambat 2 (dua) minggu sebelum masa berlaku izin penyelenggaraan Reklame tersebut berakhir, apakah akan melanjutkan izin tersebut, atau tidak melanjutkannya. Apabila tidak melanjutkan izin tersebut, agar segera membongkar sendiri Reklame beserta bangun-bangunan Reklame dalam batas waktu 3 x 24 (tiga kali dua puluh empat) jam, terhitung dari saat berakhirmya Izin penyelenggaraan Reklame. Demikian pemberitahuan ini disampaikan untuk diperhatikan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya. Mangupura, Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Badung,