FREQUENTLY ASKED QUESTION (F.A.Q) NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Apakah diperlukan medical check-up? Tidak diperlukan Medical Check-Up (untuk peserta dengan usia <50 tahun). Namun Anda perlu mengisi Formulir Aplikasi Asuransi (FAA) yang berisi antara lain pernyataan riwayat kesehatan Anda. 2 Apakah menjamin perawatan di luar negeri? 3 Bagaimana saya mendapatkan pelayanan kesehatan? 4 Apakah ada masa tunggu sebelum Saya dapat menikmati pertanggungan? 5 Apa saja yang termasuk dalam kategori penyakit kronis? 6 Bagaimana caranya Saya mengajukan klaim Asuransi Kesehatan? Kapan Saya dapat menerima penggantian biaya pelayanan kesehatan? Jika Anda harus dirawat di rumah sakit di luar negeri ketika sedang berpergian atau bertugas ke luar negeri, kami akan membayar sampai dengan limit plan yang Anda pilih. Jika Anda memilih untuk dirawat di luar negeri, padahal perawatan tersebut dapat dilakukan di Indonesia, Anda wajib menanggung 20% dari batas biaya yang dikeluarkan. Sebagai Peserta, Anda mempunyai kebebasan untuk berobat di Rumah mana saja yang Anda inginkan sesuai dengan pilihan jaminan yang Anda pilih. 30 hari pertama Semua jenis penyakit yang terjadi / timbul dalam 30 hari pertama dari saat tanggal efektif Polis, kecuali yang disebabkan oleh kecelakaan. 12 bulan pertama Penyakit yang secara medis dinyatakan bersifat kronis meskipun belum pernah disadari sebelumnya (Daftar penyakit terdapat di dalam Polis). Penyakitpenyakit tersebut baru dapat dijamin, jika terjadi setelah Anda dijamin oleh simas sehat executive selama 12 bulan berturut-turut. 18 bulan pertama Semua jenis penyakit kronis yang pernah diderita dan atau kondisi fisik yang tidak normal yang telah ada sebelum menjadi peserta Simas Sehat ExecutivE. Setelah lebih dari 18 bulan Anda menjadi peserta, penyakit tersebut akan dijamin asalkan selama 18 bulan tersebut Anda tidak pernah berkonsultasi, meminta advis dokter, tidak menerima perawatan maupun pengobatan yang berkaitan dengan penyakit tersebut. Pengerasan sumsum tulang Multiple Sclerosis Asthma, TBC Jantung, Tekanan darah tinggi Ayan, Cerebro Vascular Disorder (Stroke) Segala jenis Kanker dan segala jenis Tumor, Hyperthyroid (Pembesaran Kelenjar Thyroid) Hepatitis B, Hepatitis Non A Non B, Hepatitis C Gangguan Lambung dan Usus Besar, Hati, Radang Kandung Empedu, Batu Empedu, Gangguan saluran pencernaan Kelainan kulit yang tidak membutuhkan Antibiotik untuk pengobatannya Kencing Manis, Ginjal (Batu Ginjal, Kolik), Calculli pada organ saluran kencing (Kencing Batu) Radang Persendian (Rheumatik/Gout) atau Gangguan tulang persendian dan penyakit otot lain Katarak, Ketidaknormalan pada Nasal Septum atau Turbinates (Hidung atau Sinus) dan Tonsil yang sakit dan perlu dioperasi (operasi Amandel) Gondok, Hernia (Turun Berok), Haemorrhoid (Wasir), Fistula Endometriosis (Jaringan sejenis selaput lendir rahim di luar rongga rahim), termasuk kelainan sistem reproduksi (misalnya kista) Sistem penggantian biaya pelayanan kesehatan adalah sistem Reimbursement yang mana Tertanggung membayar terlebih dahulu biaya yang dibutuhkan. Untuk keperluan ini, mintalah dokter Anda untuk mengisi dan menandatangani Formulir Klaim, lampirkan dengan kwitansi asli dan dokumen penunjang lainnya, kemudian kirim ke PT. Asuransi Sinar Mas Health Insurance Division. Penggantian klaim akan dibayarkan paling lambat 14 hari kerja setelah dokumen kami terima dengan lengkap.
Halaman 3 / 8 7 Bagaimana caranya apabila Saya ingin mendaftar? 8 Kapan pertanggungan Asuransi Kesehatan Saya dimulai? 9 Jika saya tidak pernah klaim ataupun saya berhenti dari kepesertaan Simas Sehat ExecutivE ini, apakah premi saya akan kembali? 10 Jika begitu artinya saya rugi dong, karena saya hanya membayar premi kepada asuransi tetapi saya tidak bisa merasakan manfaat dari asuransi tersebut? Isi FAA dengan lengkap, satu keluarga cukup satu buah formulir. Lampirkan dengan fotokopi kartu identitas semua Calon Peserta yang berusia diatas 18 tahun beserta Kartu Keluarga apabila dalam satu keluarga. Asuransi Kesehatan Anda dimulai setelah FAA Anda disetujui oleh Penanggung dan Polis Asuransi telah Anda terima serta premi telah dibayar lunas. TIDAK. Karena Simas Sehat ExecutivE adalah jenis asuransi kesehatan yang termasuk dalam kategori asuransi kerugian, bukan asuransi jiwa yang disisipkan tabungan/investasi. Dengan demikian seluruh premi yang telah dibayarkan akan hangus. Yang dimaksud dengan asuransi adalah salah satu cara kita untuk mentransfer resiko yang mungkin akan terjadi pada diri kita, dimana pada saat resiko tersebut terjadi kita sudah ada yang menjamin untuk menanggulangi resiko tersebut. Contoh jika Anda sakit dan membutuhkan banyak biaya, Anda tidak perlu pusing memikirkan biaya-biaya tersebut karena Anda telah memiliki Polis Simas Sehat ExecutivE. Dalam asuransi tidak ada istilah untung ataupun rugi. Pada saat Anda klaim, kami tidak menganggap bahwa dengan adanya klaim dari Anda, kami akan rugi sehingga tidak membayar klaim Anda. Kami selaku perusahaan asuransi konsekuen dan akan membayar klaim tersebut sesuai dengan ketentuan Polis yang berlaku. Asuransi itu bersifat gotong-royong dan perusahaan asuransi bertugas mengumpulkan dana dari para Tertanggungnya, dan dana yang telah terkumpul oleh perusahaan asuransi akan dipergunakan untuk mengganti klaim dari Tertanggung yang memang sakit dan dijamin juga oleh Polis. 11 Bagaimana jika saya telah memiliki Polis asuransi kesehatan pada perusahaan asuransi lainnnya, apakah Simas Sehat ExecutivE akan mengganti klaim saya, kalau ya berapa? Contoh : Apabila Anda adalah salah satu dari Tertanggung yang baru dijamin pada Polis Simas Sehat ExecutivE selama 2 bulan dengan premi misalnya Rp. 2 juta. Kemudian ternyata klaim yang diajukan adalah sebesar Rp. 50 juta, maka dana yang digunakan untuk penggantian klaim tersebut pada Polis Simas Sehat ExecutivE adalah dana yang dikumpulkan oleh para Tertanggung yang lainnya. Pada Polis Simas Sehat ExecutivE, jika Anda mengajukan klaim maka harus mengisi formulir klaim dan menyertakan kwitansi asli. Apabila Anda memiliki asuransi kesehatan pada perusahaan asuransi lainnya, maka Anda dapat mengajukan klaim ke asuransi lainnya tersebut, kemudian meminta perusahaan asuransi tersebut melegalisir semua copy kwitansi. Sehingga kemudian Polis Simas Sehat ExecutivE akan membayar sisanya yang tidak terbayar pada asuransi lainnya tersebut, tentu dengan batas-batas pada polis Simas Sehat ExecutivE yang Anda miliki.
PENGECUALIAN LAIN 1. Tindakan bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh perbuatan diri sendiri atau setiap percobaan kearah itu, baik dalam keadaan sadar maupun tidak sadar; dan pelanggaran hukum atau setiap usaha pelanggaran hukum atau perlawanan atas penangkapan maupun penahanan secara hukum. 2. Cedera atau penyakit yang ditimbulkan secara langsung maupun tidak langsung akibat perang, segala tindakan peperangan baik yang dinyatakan maupun tidak, tindakan kriminal atau teroris, mengemban tugas militer secara penuh waktu, keikutsertaan secara langsung dalam huru-hara, pemogokan dan pergolakan sipil atau pemberontakan. 3. Semua jenis pekerjaan atas gigi, perawatan gigi atau operasi gigi termasuk pencabutan gigi yang terjepit kecuali yang dinyatakan perlu oleh Dokter karena Cedera akibat kecelakaan. 4. Pemeriksaan mata atau refraksi mata untuk maksud penyesuaian kacamata. 5. Alat bantu pendengaran dan pemasangan maupun penyesuaian alat bantu pendengaran. 6. Kehamilan termasuk melahirkan. 7. Penyakit atau Ketidakmampuan Secara Fisik dari bayi/anak yang baru lahir yang timbul sebelum atau selama proses kelahiran atau dalam 15 (limabelas) hari pertama sesudah kelahiran. 8. Istirahat untuk penyembuhan atau perawatan di Sanatorium termasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan/ pemulihan seperti lelah mental atau lelah fisik; penyakit kelamin, penyalahgunaan obat bius atau kecanduan minuman keras (alkohol), penyakit menular yang diharuskan oleh hukum untuk diisolasi atau dikarantinakan, dan wabah penyakit. 9. Setiap perawatan atau pembedahan terhadap Cacat/Kelainan Bawaan (Penyakit atau Ketidakmampuan Secara Fisik yang dibawa sejak lahir) termasuk segala jenis hernia dan penyakit ayan (Epilepsi) kecuali yang disebabkan oleh trauma yang terjadi setelah Tertanggung sudah dijamin oleh Polis secara berkesinambungan. 10. Operasi plastik selain akibat Kecelakaan. Bedah kecantikan oleh sebab apapun. 11. Perawatan khusus untuk pengurangan atau penambahan berat badan. 12. Biaya-biaya perawatan khusus atau pembelian alat-alat prosthetic kecuali penyewaan alat tersebut selama perawataninap di Rumah. 13. Biaya-biaya yang bisa diklaim melalui Asuransi Tenaga Kerja atau Organisasi Jaminan Sosial/ASTEK/ ASKES. Hanya kelebihan biaya dari Asuransi Tenaga Kerja/ASTEK/ASKES atau Organisasi Jaminan Sosial yang akan dibayarkan; atau yang dihitung dari Ikhtisar Polis, mana saja yang lebih rendah. 14. Biaya-biaya yang dikenakan untuk pelayanan yang bukan merupakan pengobatan seperti penggunaan telepon, televisi dan fasilitas sejenis. 15. Setiap perawatan untuk kelainan fungsi fisik atau mental termasuk fisiologis atau manifestasi penyakit jiwa (psychosomatic); atau kondisi yang diakibatkan oleh penyakit syaraf (neurosis). 16. Setiap pemeriksaan kesehatan atau pemeriksaan fisik secara rutin atau berkala, terapi fisik, test-test yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa kondisi yang dijamin atau pemeriksaan yang tidak Diperlukan Secara Medis dan setiap perawatan atau obat-obatan atau pemeriksaan yang sifatnya preventif dan juga perawatan yang dilakukan selain oleh Dokter yang diakui/ Dokter yang memiliki izin praktek di dalam wilayah geografis dimana pelayanan jasa kedokteran tersebut diberikan. 17. Tidak ada santunan yang dapat dibayarkan bila Pemegang Polis atau Tanggungan Pemegang Polis dirawat-inap di Rumah dengan bebas biaya (gratis). 18. Kondisi- kondisi yang berhubungan dengan penyakit-penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual serta semua akibat-akibatnya. 19. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) dan ARC (AIDS Related Complex) termasuk adanya HIV atau akibatakibatnya. 20. Radiasi Ionisasi atau kontaminasi/pencemaran radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari hasil proses fissi/reaksi/pemecahan nuklir atau dari setiap bahan-bahan senjata nuklir. 21. Penyakit atau Cedera yang ditimbulkan oleh semua jenis perlombaan (kecuali lomba lari), menyelam dengan alat bantu pernafasan, panjat tebing, berburu, polo, lomba ketangkasan berkuda, balap mobil/motor, olahraga musim dingin, olahraga profesional, penerbangan pribadi kecuali sebagai penumpang dalam penerbangan komersial yang berjadwal dan mempunyai izin untuk membawa penumpang pada rute-rute tertentu.
PENJELASAN MANFAAT Polis Simas Sehat ExecutivE NO MANFAAT PENJELASAN 1 Biaya Kamar & Menginap Minimum lama perawatan di Rumah adalah 8 jam Dikenakan biaya tagihan oleh Rumah adalah 365 hari 2 Biaya ICU/ICCU Terpisah dari Biaya Kamar & Menginap adalah 60 hari 3 Biaya Aneka Perawatan Rumah Biaya untuk peralatan dan perawatan yang diperlukan secara medis, yaitu: Obat-obatan yang dikonsumsi di Rumah Perban, Plester Pemeriksaan Laboratorium dan Sinar-X Electrocardiogram, Fisiotherapy, Oxygen, Infus Transfusi darah dan administrasinya Penyewaan Alat-alat di Rumah Juru Rawat Pribadi di Rumah apabila secara medis diperlukan Perawatan Harian Biaya Administrasi Rumah, dan lain-lain 4 Biaya Operasi Biaya Dokter Bedah, Dokter Bius Biaya Kamar Bedah Biaya Perawatan Umum 30 hari sebelum dan 30 hari pasca Pembedahan Biaya yang dibebankan oleh Dokter Umum/Bedah Kedua yang mungkin saja diajak berkonsultasi sebelum Rawat Inap di Rumah untuk operasi pembedahan 5 Biaya Kunjungan Dokter di Rumah 6 Biaya Konsultasi Dokter Ahli di Rumah 7 Biaya Tes Diagnostik Sebelum Perawatan Rumah 8 Biaya Konsultasi Lanjutan Setelah Perawatan Rumah Maksimum kunjungan per hari adalah 1 kali kunjungan adalah 365 hari Harus direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter yang merawat 7 hari sebelum perawatan di Rumah 30 hari sesudah perawatan di Rumah 9 Ambulans Penggantian biaya Ambulans yang dibebankan oleh Rumah maupun Organisasi yang menyediakan Ambulans untuk mengangkut seorang Tertanggung dalam keadaan darurat untuk Perawatan Inap di Rumah. 10 Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan 11 Biaya Rawat Jalan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan 12 Biaya Operasi Plastik karena Kecelakaan 13 Biaya Transplantasi Organ Tubuh Penggantian biaya atas perawatan darurat di Klinik atau Rumah yang terjadi sebagai akibat dari cedera karena Kecelakaan dan sebagai pasien berobat jalan dalam jangka waktu 24 jam setelah kecelakaan yang menyebabkan cedera itu. Penggantian biaya perawatan gigi di Klinik atau di Rumah sebagai akibat dari cedera karena Kecelakaan yang terjadi pada gigi alamiah yang benar-benar sehat, dan sebagai pasien rawat jalan asalkan perawatan dilakukan dalam jangka waktu 24 jam setelah kecelakaan dan perawatan demikian telah direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter jaga di Klinik atau di Rumah yang bersangkutan. Penggantian biaya atas pelaksanaan Operasi Plastik sebagai akibat dari Kecelakaan apabila secara Medis memang diperlukan. Jantung Paru-paru Hati Ginjal Sumsum Tulang 14 Peningkatan Plan Penyakit Akut, langsung berlaku Plan baru Penyakit Kronis, masa tunggu selama 6 bulan
15 Prosedur Klaim Dokumen yang dibutuhkan : Kartu Polis Asuransi (copy) Formulir Klaim Asuransi yang sudah diisi dan ditandatangani oleh Tertanggung dan Dokter yang merawat. Formulir ini akan diberikan by email setelah Polis disetujui. Kwitansi dan perincian biaya (asli) Surat kuasa kepada Penanggung untuk meminta informasi kepada pihak Rumah yang merawat Copy buku rekening (tercantum nama dan nomor rekening) tempat pembayaran Klaim oleh Penanggung nantinya Surat-surat keterangan lain bila diminta oleh Penanggung. Misal SIM Tertanggung dan laporan kronologis jika kejadian yang menyebabkan klaim dikarenakan kecelakaan lalu lintas ketika mengendarai sepeda motor/mobil Tata Cara Klaim : Laporan lengkap tertulis maksimal 20 hari dari saat kejadian/perawatan di Rumah Tertanggung melunasi terlebih dahulu semua biaya Rumah Mengisi dan menandatangani Formulir Klaim, oleh Tertanggung dan Dokter/Dokter Bedah Kirimkan formulir Klaim dan semua dokumen maksimal 90 hari setelah Check-Out dari Rumah melalui cabang Asuransi Sinar Mas terdekat atau Penanggung akan membayar Klaim melalui transfer atau giro dalam maksimal 14 hari kerja setelah semua dokumen lengkap. +3 hari kerja jika rekening yang digunakan Tertanggung bukan dari Bank Sinarmas, Bank Central Asia (BCA), dan Bank International Indonesia (BII)